23/11/2020
Najnowszy artykuł od "Wiedza w ruchu", zapraszam do lektury !!!
Jak ugryźć problem pierwszorazowego zwichnięcia stawu ramiennego?
Niejednokrotnie w swojej praktyce spotkałem się z pacjentami po zwichnięciu stawu ramiennego. Część przychodzi po pierwszym incydencie zwichnięcia, a inni po kolejnych. Problem, przed którym zmuszeni jesteśmy stanąć w kontakcie z pacjentem po pierwszym zwichnięciu, to przede wszystkim uczciwa prognoza dotycząca wystąpienia kolejnych incydentów i poziomu sprawności danej kończyny. Gdybyśmy parali się wróżbiarstwem, myślę, że przyszłoby nam to z łatwością. Jeśli jednak twardo stąpamy po ziemi, ciężko będzie zbliżyć się do prawdy, nie używając staropolskiego powiedzenia “na dwoje babka wróżyła”.
Kavaja i inni w swoim przeglądzie literatury wskazują znaczącą przewagę leczenia operacyjnego, celem zapobiegania kolejnym zwichnięciom, nad leczeniem zachowawczym. Operacja nie polegająca jedynie na diagnostyce i czyszczeniu stawu (tzw. lavage), a na naprawie zaistniałych uszkodzeń, zdecydowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia powtórnych zwichnięć. Uśredniając wyniki badań wziętych pod uwagę, autorzy podają, że do powtórnego wypadnięcia głowy z panewki dochodzi u mniej niż 8% osób operowanych i u ponad 50% osób leczonych zachowawczo, podczas dwuletniej obserwacji.
Hurley i współautorzy w swoim przeglądzie zwracają uwagę na różnicę w liczbie osób powracających do sportu po leczeniu zachowawczym i operacyjnym w przypadku uszkodzenia Bankarta. W pierwszej grupie jest to wynik ponad 80% badanych ponownie uprawiających swoją dyscyplinę, w grupie operowanej natomiast liczba ta wynosi niemalże 93%. To po raz kolejny pokazuje nam wyraźny kierunek na drodze do sukcesu swojego, pacjenta i operatora.
Wielu klinicystów zadaje sobie od dawna pytanie: czy to znów się zwichnie? Margie Olds wraz z współautorami postanowili przyjrzeć się kilku zmiennym w celu zbliżenia się do odpowiedzi. Były to: wiek pacjenta, to, czy mamy do czynienia z kostnym uszkodzeniem Bankarta, czy jest to ramię dominujące, czy staw po uszkodzeniu był unieruchomiony; brano też pod uwagę wyniki kwestionariusza SPADI i TSK-11. Informacje na temat powyższych zmiennych miały determinować przyszłość stawu ramiennego branego pod lupę. Specyficzność założonej tezy jest bliski 95%, co zgodnie z założeniami autorów pozwala nam z dużą dozą pewności powiedzieć: “myślę, że w pani/pana przypadku dojdzie do ponownego zwichnięcia”. Jeśli chodzi o czułość, lepiej nie mówmy nic lub po prostu zwyczajnie rzućmy monetą, bo jest to wynik jedynie zbliżony do 40%.
Kunze i współautorzy przejrzeli literaturę w celu ułatwienia podjęcia decyzji na temat postępowania po pierwszorazowym zwichnięciu stawu ramiennego. Wzięli oni pod uwagę wiele zmiennych, m.in. wymienione w poprzednim artykule, jak również: złamanie guzka większego, uszkodzenie Hill Sachsa, uszkodzenie obrąbka, wiotkość, wyniki testów klinicznych, uszkodzenie torebki stawowej. Wniosek jest podobny do tych przedstawionych w wymienionych wcześniej artykułach, czyli w ok. 50% przypadków u leczonych zachowawczo dochodzi do ponownego zwichnięcia.
Skoro mamy jasną odpowiedź: operacja daje super rezultaty w materii ponownych zwichnięć, to o co tyle krzyku? Po co te rozważania? Ano po to: mieć operację a jej nie mieć – to ogromna różnica. My o tym wiemy, chirurdzy o tym wiedzą, ale pacjenci często myślą, że operacja to panaceum. Tak nie jest, stąd tyle pytań, na które szukamy odpowiedzi. Nie rozwodząc się nad tym wszystkim jakoś specjalnie – uważam, że jeżeli istnieje blisko 50% szansy na to, żeby mój pacjent był sprawny bez operacji, i nie jest on zawodowym miotaczem w MLB ani siatkarzem tuż przed rozpoczęciem kolejnego sezonu 1. ligi, to z chęcią spróbuję leczyć go zachowawczo. W pierwszej kolejności bierzmy pod uwagę oczekiwania pacjenta, fakty, które mogą przechylić szalę w kierunku któregoś z rozwiązań, i wspólnie z lekarzem, a następnie z pacjentem, omówmy możliwe opcje z ich ewentualnymi konsekwencjami.
Jedna rzecz, o której warto wspomnieć, a która jest ostatnio wciąż wymieniana w połączeniu z informacjami na temat uszkodzeń doprowadzających do mikro lub makro niestabilności: wtórna pourazowa artroza. Bez rozpisywania się: Verveji i współautorzy zabierają nam to widmo sprzed oczu i koją nasze poczucie winy jako fizjoterapeutów, ponieważ zarówno po operacji, jak i bez niej, zwyrodnienia występują na podobnym poziomie.
Jakie są wasze doświadczenia z takimi urazami?
Serdecznie pozdrawiam
Stay tuned!
Mikołaj Pawłowski
Piśmiennictwo:
Kavaja L., et al., “Treatment after traumatic shoulder dislocation: a
systematic review with a network meta-analysis”, Br J Sports Med 2018.
Hurley E.T. et al., “Arthroscopic Bankart Repair Versus Conservative Management for First-Time Traumatic Anterior Shoulder Instability: A Systematic Review and Meta-analysis”, “The Journal of Arthroscopic and Related Surgery”, Vol 36, No 9 (September), 2020.
Olds M., Ellis R., Kersten P., “Predicting Recurrent Instability of the Shoulder (PRIS): A Valid Tool to Predict Which Patients Will Not Have Repeat Shoulder Instability After First-Time Traumatic Anterior Dislocation”, “Journal of orthopaedic & sports physical therapy”, volume 50, number 8, august 2020.
Kunze K.N. et al., “First-time Glenohumeral Dislocations: Current Evidence and Considerations in Clinical Decision Making”, “Sports Med Arthrosc Rev 2020”; 28:122–131.
Verweij L.P.E. et al., “Treatment type may influence degree of post‑dislocation shoulder osteoarthritis: a systematic review and meta‑analysis”, Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2020.
