05/01/2026
😭😭 CASO CLÍNICO: FALLA MULTIORGÁNICA POR ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO (AOSD) CON MANEJO ÓPTIMO Y DESENLACE FATAL 😭😭
(Debate de Caso Clínico – Medicina Crítica e Inmunología) 👀🔥
🧑⚕️ DATOS GENERALES
Paciente femenina de 29 años, previamente sana, sin antecedentes reumatológicos conocidos, sin consumo de fármacos crónicos, no gestante, sin infecciones recientes documentadas.
🧩 HISTORIA CLÍNICA PREVIA AL INGRESO
Cuadro de 3 semanas de evolución caracterizado por:
➡️ Fiebre diaria elevada (>39.5 °C), de patrón vespertino–nocturno
➡️ Artralgias migratorias severas (rodillas, muñecas, tobillos)
➡️ Odinofagia persistente no bacteriana
➡️ Rash maculopapular evanescente color salmón, coincidente con picos febriles
➡️ Astenia intensa y pérdida ponderal no cuantificada
Fue evaluada en múltiples ocasiones como “virosis prolongada”.
🚨 INGRESO A URGENCIAS
La paciente acude por deterioro agudo del estado general, disnea progresiva y confusión.
▶️ Signos vitales
➡️ TA: 92/54 mmHg
➡️ FC: 128 lpm
➡️ FR: 28 rpm
➡️ Temp: 39.8 °C
➡️ SatO₂: 90% AA
➡️ Glasgow: 13/15
🎯 EXAMEN FÍSICO DIRIGIDO
➡️ Piel: rash maculopapular evanescente en tronco, brazos y muslos
➡️ Articulaciones: dolor a la movilización, sin sinovitis franca
➡️ Abdomen: hepatomegalia dolorosa
➡️ Neurológico: bradipsiquia leve
🧪 PARACLÍNICOS INICIALES
▶️ Hb: 9.4 g/dL
▶️ Plaquetas: 88,000/mm³
▶️ Leucocitos: 28,000/mm³ (neutrofilia marcada)
▶️ AST: 612 U/L
▶️ ALT: 540 U/L
▶️ LDH: 1,980 U/L
▶️ Ferritina: >18,000 ng/mL
▶️ PCR: 312 mg/L
▶️ VSG: 96 mm/h
▶️ Triglicéridos: 420 mg/dL
▶️ Fibrinógeno: 190 mg/dL
▶️ Creatinina: 2.1 mg/dL
▶️ INR: 1.9
▶️ Cultivos: negativos
▶️ ANA, ANCA, RF: negativos
💢 DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
➡️ Enfermedad de Still del adulto (criterios de Yamaguchi)
➡️ Síndrome de activación macrofágica (SAM)
➡️ Tormenta citoquínica fulminante
➡️ Falla multiorgánica incipiente
✅ CONDUCTA INICIAL (PRECOZ, CORRECTA Y BASADA EN FISIOPATOLOGÍA)
▶️ Ingreso inmediato a UCI
▶️ Soporte hemodinámico precoz
➡️ Restricción hídrica prudente
➡️ Noradrenalina inicial 0.15 mcg/kg/min
➡️ Objetivo: PAM ≥65 mmHg sin sobrecarga
▶️ Corticoides a altas dosis
➡️ Metilprednisolona 1 g/día IV
▶️ Inmunomodulación dirigida
➡️ Anakinra (anti-IL-1) IV precoz
➡️ Sospecha de SAM confirmado
▶️ Profilaxis trombótica individualizada
▶️ Soporte renal y metabólico estricto
🗓️ DÍA 1 – PROGRESIÓN INFLAMATORIA
➡️ Persistencia de fiebre refractaria
➡️ Ferritina: >25,000 ng/mL
➡️ Lactato: 4.2 mmol/L
➡️ Diuresis: 0.3 ml/kg/h
➡️ Escalada de noradrenalina a 0.22 mcg/kg/min
➡️ Inicio de ventilación no invasiva
📌 Interpretación fisiopatológica
La inhibición de IL-1 fue insuficiente ante una tormenta citoquínica ya establecida con activación masiva de macrófagos.
🗓️ DÍA 2 – FALLA MULTIORGÁNICA DECLARADA
➡️ Insuficiencia respiratoria aguda
➡️ Intubación orotraqueal
➡️ PaO₂/FiO₂: 140
➡️ AKI KDIGO 3 → inicio de hemodiálisis continua
➡️ AST: 1,420 U/L
➡️ INR: 2.6
➡️ Plaquetas: 52,000/mm³
➡️ Se añade ciclosporina IV
➡️ Plasmaféresis terapéutica
🗓️ DÍA 3 – FASE HIPERINFLAMATORIA REFRACTARIA
➡️ Shock distributivo–inflamatorio profundo
➡️ Noradrenalina >0.35 mcg/kg/min
➡️ Adición de vasopresina
➡️ Fibrinógeno: 90 mg/dL
➡️ Dímero D masivamente elevado
➡️ Encefalopatía metabólica progresiva
🗓️ DÍA 4 – DAÑO IRREVERSIBLE
➡️ ARDS severo
➡️ PaO₂/FiO₂: 90
➡️ Ventilación protectora + pronación
➡️ Lactato: 7.8 mmol/L
➡️ Ferritina: >30,000 ng/mL
➡️ Evidencia de necrosis hepática
➡️ Coagulopatía refractaria
🗓️ DÍA 5 – EVENTO FINAL
➡️ Colapso hemodinámico progresivo
➡️ Acidosis metabólica severa
➡️ pH: 7.01
➡️ Glasgow: 3/15
➡️ Pupilas arreactivas
🗓️ DÍA 6 – FALL3CIMIENTO
➡️ Shock refractario
➡️ Falla multiorgánica irreversible
➡️ Fall3ce a las 07:20 h pese a soporte vital máximo
⚠️ La enfermedad de Still puede comportarse como una sepsis inmunológica, donde la biología supera a la medicina.
✔️ Diagnóstico correcto
✔️ Inmunomodulación precoz
✔️ Uso racional de vasopresores
✔️ Soporte multiorgánico completo
🎯 No todo desenlace fatal es sinónimo de error.
🔥 A veces, la tormenta inflamatoria simplemente no se detiene.
