09/03/2026
Há uma frase que se ouve muitas vezes nas auditorias:
“Alguém não fez o que devia.”
Mas nem sempre é assim.
Há algum tempo, numa auditoria interna, encontrei um registo crítico incompleto.
A primeira reação da equipa foi imediata: — “Foi falha do operador.”
Mas quando começámos a analisar melhor, percebemos algo diferente.
O formulário era confuso. O procedimento não estava claro. E cada turno interpretava o registo de forma diferente.
A não conformidade parecia ser da pessoa, mas, na verdade, era do sistema.
E isto acontece mais vezes do que imaginamos.
Na Qualidade, uma das perguntas mais importantes não é “quem falhou?”
É: “o sistema estava preparado para evitar este erro?”
Porque quando corrigimos apenas a pessoa, o problema volta a aparecer.
Quando corrigimos o sistema, a melhoria f**a.
Este é um dos temas que exploro no livro “Não Conformidades sem Entrar em Conflito”.