04/01/2016
La lumbalgia inespecífica
Mitos y realidades
La lumbalgia inespecífica se define como el dolor localizado entre el límite inferior de las costillas y el límite inferior de los glúteos, cuya intensidad varía en función de las posturas y la actividad física, suele acompañarse de limitación dolorosa del movimiento y puede asociarse a dolor referido o irradiado.
El diagnóstico de lumbalgia inespecífica implica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos ni enfermedades sistémicas (como espondilitis, o afecciones infecciosas, vasculares, metabólicas, endocrinas o neoplásicas).
El dolor lumbar es una afección muy frecuente, siendo la segunda causa en frecuencia de visitas médicas, la quinta en frecuencia de hospitalización y la tercera en frecuencia de intervención quirúrgica. Además es la tercera causa de incapacidad funcional crónica después de las afecciones respiratorias y traumatismos.
Entre el 80% y el 90% de las lumbalgias serán inespecíficas.
CLÍNICA
Algunos pacientes, manifiestan un terrible dolor, sin ningún signo al examen físico; otros viven y trabajan confortablemente con agujeros vertebrales tan estrechos, que los nervios espinales, difícilmente pueden escurrirse entre ellos.
Solamente por la clínica, el médico puede llegar a tener una orientación diagnóstica en un 80% de los casos, dentro del primer mes de tratamiento y seguimiento, sin necesidad de recurrir a métodos diagnósticos.
¿Cuáles son los signos o señales de alerta en lumbalgia?
1. Para enfermedad sistémica:
Dolor que aparece por primera vez 55 años
Dolor no influido por posturas, movimientos y esfuerzos
Dolor exclusivamente dorsal
Déficit neurológico difuso
Imposibilidad persistente para flexionar la columna vertebral
Deformación estructural (de aparición reciente)
Mal estado general
Pérdida de peso
Fiebre
Cáncer
Uso de corticoides (osteoporosis) o dr**as por vía parenteral
Inmunodepresión o SIDA.
2. Para derivación a cirugía
A. Para derivación inmediata y urgente:
Pérdida de actividad neurológica relevante, progresiva o bilateral, pérdida de control de esfínteres de origen neurológico, anestesia en silla de montar (posible síndrome de la cola de caballo).
B. Derivación para valoración quirúrgica:
Dolor radicular (no lumbar), Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicación durante 6 ó más semanas de todos los tratamientos no quirúrgicos recomendados (posible hernia discal con criterios quirúrgicos), y dolor que aparece a la deambulación y la limita, requiere flexión o sedestación para desaparecer y persiste pese a 6 meses ó más de tratamiento conservador y se acompaña de imágenes de estenosis espinal (posible estenosis espinal sintomática con criterios quirúrgicos).
Pruebas Diagnósticas de Imagen
Radiología convencional
Se prescriben sólo en los casos en los que existen señales de alerta. Si no las hay, no se prescriben pruebas diagnósticas de imagen de manera rutinaria, aunque a veces se arguye que se prescriben radiografías simples de columna para tranquilizar al paciente, no hay ninguna evidencia que lo respalde. Sus resultados son irrelevantes si no existen señales de alerta. La radiología simple lumbar y especialmente la tomografía son riesgosas por la exposición a radiaciones ionizantes que conllevan. Esto es especialmente preocupante en las féminas jóvenes por la exposición de las gónadas. La dosis de irradiación de una radiografía lumbar simple equivale a la de 15 radiografías pulmonares o a la exposición media a todas las demás fuentes de radiación ionizante durante 8 meses.
La resonancia magnética es la mejor prueba de imagen en caso de pacientes con señales de alerta para derivación a cirugía, o en aquellos en los que se sospecha discitis o cáncer.
La electromiografía puede ser útil para el diagnóstico y manejo de la estenosis espinal sintomática. Hoy en día la electromiografía no ha demostrado su utilidad como procedimiento diagnóstico en la lumbalgia inespecífica.
Tratamiento de la Lumbalgia
Según la Guía de Practica Clínica del Programa Europeo COST B13 dividen el tratamiento de la lumbalgia en 3 fases:
A. Tratamientos recomendados
B. Tratamientos no recomendados porque no han sido adecuadamente evaluados
C. Tratamientos que han sido evaluados pero no pueden ser recomendados.
A. Tratamientos recomendados
- Información positiva y tranquilizadora a los pacientes: La lumbalgia inespecífica no se debe a ninguna enfermedad subyacente.
Tampoco se debe a ninguna lesión orgánica, grave ni irremediable; habitualmente emana de los músculos, discos, articulaciones o ligamentos, resulta innecesario e inadecuado realizar pruebas radiológicas, tiene buen pronóstico y tiende a desaparecer en la mayoría de los casos.
Para acelerar la recuperación y reducir el riesgo de que repita en el futuro, es importante que el paciente evite el reposo en cama y mantenga el mayor grado de actividad física que el dolor le permita (incluido el trabajo si es posible) ya que reposo en cama aumenta la intensidad y duración del dolor, el grado de incapacidad funcional, la duración de la baja laboral, y el riesgo de cronificación del episodio.
Tratamiento de lumbalgia aguda
Se indican fármacos de primera línea: Analgésicos, opiáceos menores, antiinflamatorios no esteroidales (AINES) y miorrelajantes
Tratamiento de la lumbalgia crónica
Los antiinflamatorios por vía sistémica son eficaces (hasta 3 meses) para disminuir la intensidad del dolor. Las benzodiacepinas son eficaces para reducir la intensidad del dolor, pero no para mejorar la contractura muscular.
CIRUGÍA
No se recomienda prescribir, ni realizar cirugía a los pacientes con lumbalgia inespecífica, excepto en pacientes que presenten los siguientes criterio de indicación: a) El dolor sea intenso e invalidante, b) El dolor haya persistido durante como mínimo 2 años pese a todos los demás tratamientos recomendados c) La fusión vertebral se plantea preferiblemente en un máximo de 2 segmentos.
TRATAMIENTOS DE SOSTEN INDICADOS PARA LUMBALGIA INESPECÍFICA
Ejercicio
Se recomienda la realización de ejercicios como máximo a partir de las 6 semanas, aunque se aconseje recomendarlo antes (a partir de las 2 semanas) en los casos en los que se considere apropiado. El ejercicio aeróbico de bajo impacto durante el primer mes de síntomas puede ayudar a evitar la pérdida de condición física causada por la inactividad. La mayoría de los pacientes pueden iniciar con ejercicios aeróbicos (caminar, bicicleta estacionaria, natación, etc.) en las primeras dos semanas. Los ejercicios para los músculos del tronco, en especial los de extensión para la espalda, son útiles si se realizan en forma progresiva, sobre todo si persisten los síntomas. Sin embargo, durante las primeras dos semanas pueden empeorar las molestias.
Tratamiento psicológico (cognitivo-conductual).
Muchos pacientes con dolor de espalda crónicos desarrollan una actitud ante el dolor que desencadena un círculo vicioso consistente en ansiedad y miedo exagerado al dolor, exceso de reposo, falta de actividad física, desconfianza en su capacidad física y aumento del riesgo de padecer episodios dolorosos más largos y frecuentes.
Finalmente, esa situación puede terminar en más dolor de espalda, incapacidad, depresión e invalidez laboral. La terapia sicológica pretende mejorar el dolor de espalda y evitar que genere esas consecuencias psicológicas y sociales.
B) TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS PORQUE NO HAN SIDO ADECUADAMENTE EVALUADOS.
Fajas y corsés lumbares
No se aconsejan el uso de corsés ni cinturones lumbares, ya que no han demostrado su eficacia o efectividad en el tratamiento de lumbalgia inespecífica sin embargo existen estudios clínicos que demuestran efectos secundarios donde incluyen lesiones cutáneas, alteraciones digestivas, hipertensión arterial, aumento de la incidencia de crisis cardíacas y atrofia muscular.
C) TRATAMIENTOS EVALUADOS PERO NO PUEDEN SER
RECOMENDADOS.
Acupuntura
No se recomienda prescribir acupuntura para la lumbalgia inespecífica debido a sus efectos adversos.
Masaje:
En los ensayos clínicos realizados, los resultados del masaje son similares (ligeramente mejores, equivalentes o ligeramente peores) que los de tecnologías que no han demostrado ser mejor que el placebo.
EDUCACION EN POBLACION EN GENERAL
El tratamiento se centra en el manejo activo evitando el reposo y promoviendo el mayor grado de actividad, desdramatizando la lumbalgia. Para esto las Escuelas de la Espalda combinan programas intensos de educación sanitaria y ejercicio que pueden ser recomendables en pacientes con episodios dolorosos recurrentes ya que la higiene postural y la ergonomía son eficaces para prevenir los dolores de espalda y su finalidad es reducir la carga que soporta ésta durante las actividades diarias. Una misma actividad se puede hacer adoptando posturas distintas.
Se debe evitar el uso de cinturones o fajas lumbares para la prevención de la lumbalgia, su mayor intensidad o el ausentismo laboral.
También se debe evitar el uso de los zapatos de tacón alto si debe estar mucho tiempo de pie o caminando. Un zapato completamente plano, sin ningún tacón, tampoco es lo ideal, especialmente si existen problemas de rodilla. Un tacón de 1.5 a 3 cms. suele ser adecuado.
Existen datos que sugieren que entre los escolares algunos factores como ser la práctica de deportes a nivel competitivo, el uso de mochilas y otros sistemas de carga excesiva de materiales, el diseño de escritorios y otros muebles escolares, etc., aumentan el riesgo de padecer lumbalgia; no hay suficiente evidencia para demostrar que cambios en dichos factores puedan resultar en la prevención de la misma. Aunque hay datos que ciertos factores psicosociales (baja autoestima, sentimientos de infelicidad, problemas de comportamiento, etc.) se asocian a un mayor riesgo de lumbalgia, no hay datos que demuestren que la modificación de esos factores tenga un efecto preventivo.
