15/11/2025
👉Traumatismele coloanei vertebrale
Un traumatism de coloana vertebrala rezulta de regula in urma unui accident in urma caruia se produce o fractura sau daune importante ale coloanei vertebrale in zona g*tului sau a spatelui.
Aceste traumatisme se produc fie prin dislocarea a doua sau mai multe vertebre, fie prin fracturarea coloanei vertebrale ori ca urmare a intreruperii circulatiei sangvine sau a unei presiuni pe coloana.
Oasele care alcatuiesc coloana vertebrala (vertebrele) au nevoie de trei luni sa se osifice in cazul in care sunt rupte. In orice caz, maduva spinarii nu se mai vindeca (reface) daca este afectata/traumatizata.
Traumatismele coloanei vertebrale produc leziuni grave, atat prin complexitatea lor cat si prin complicatiile neurologice asociate ce apar la 40% in leziunile cervicale si 15-20% in fracturile toraco-lombare.
Cauze ale traumatismelor coloanei:
- 45% accidente de trafic rutier;
- 20% accidente de munca;
- 15,9% accidente de sport;
- 15% traumatisme directe prin arme de foc.
Anatomie functionala
Coloana vertebrala formeaza organul axial al corpului uman, structura heterogena complexa formata din succesiunea alternativa a 33-35 unitati rigide (vertebrele) si 23 unitati deformabile (discurile). Curburile fiziologice cresc cu pana la 10 ori rezistenta in comparatie cu o coloana rectilinie.
Notiunea de segment de miscare: In 1950 Junghans a permis o abordare mai functionala a structurii complexe a coloanei vertebrale.
Un "segment de miscare" este format de discul intervertebral cu ligamentele longitudinale, articulatiile zygapofizare cu ligamentele aferente, metamerul medular cu perechea de nervi spinali ce trec prin orificiile intervertebrale, spatiul dintre procesele spinoase si transverse. Notiunea a fost imbunatatita de Schmorl, Schenk, Roaf ce adauga structurile vertebro-costale, musculare si vasculo-nervoase ce deservesc segmentul respectiv care devine segment motor.
Cu exceptia C2 si S1 fiecare vertebra deserveste doua segmente motorii succesive reconstituind unitatea coloanei vertebrale ca organ axial, prin suprapunere de 23 de ori.
Functiile fiecarui partener in cadrul segmentului motor:
1. Corpul vertebral - asigura functia statica de transmitere a sarcinilor spre etajele inferioare. Prin geometria si dimensiunile lui corpului vertebral se influenteaza directia si amplitudinea de miscare a segmentului.
2. Discul intervertebral - elementul determinant al capacitatii de miscare a segmentului. Acesta controleaza spatiul intervertebral cu implicatii asupra mobilitatii segmentului tensiunii ligamentare necesara stabilitatii segmentului, alinierii articulatiilor zygapofizare, diametrul orificiului intervratebral. Raspunde la solicitari axiale, de incovoiere, de torsiune.
3. Articulatiile zygapofizare - definesc axe de miscare si asigura producerea miscarilor in directii preferentiale, diferite de la un segment la altul. Impreuna cu discul intervertebral contribuie la transmiterea fortelor de la un segment la altul.
4. Sistemul ligamentar - reprezinta aparatul pasiv de sustinere si de stabilizare a segmentului motor.
5. Spatiul dintre procesele spinoase si transverse - determina si limiteaza diferitele tipuri de miscare in functie de particularitatile regionale;
6. Nervii spinali - trec prin orificiile intervertebrale impreuna cu arterele segmentare; constituie suportul arcului reflex, prin care controleaza gradul de contractie;
7. Muschii care deservesc un segment - sunt mu**hii autohtoni scurti ai schemei lui Braus inserati pe doua vertebre adiacente: intertransversari, interspinosi, rotatori, multifizi.
Din punct de vedere mecanic segmentul motor indeplineste doua functii:
Functia statica antigravitationala, de sustinere si de transmitere a greutatii segmentelor corpului, permitand coloanei vertebrale realizarea pozitiei de ortostatism;
Functia dinamica, de mobilitate prin care coloana vertebrala modifica activ pozitia segmentelor corpului si participa la realizarea locomotiei.
Mecanisme de producere
Traumatismele coloanei se produc cel mai frecvent prin mecanism indirect - 93%, directia si sensul fortei agresoare se deduc prin interpretarea imaginilor radiografice.
Multe traumatisme se produc prin actiunea concomitenta a mai multor solicitari iar gravitarea leziunilor depinde mai curand de combinatia fortelor.
Hiperflexia - miscarea de inclinare excesiva realizata anterior de un ax transvers ce trece prin segmentul de miscare. Hiperflexia solicita prin flexie-compresiune coloana corpurilor si discurilor intervertebrale, producand fracturi prin tasare cu grade variabile de cuneiformizare anterioara a corpului vertebral.
Hiperextensia - se realizeaza prin inclinarea exagerata posterior de axul transvers al segmentului, ca o imagine in oglinda a hiperflexiei. Acest mecanism este caracteristic pentru coloana cervicala. In hiperextensie se solicita coloana arcurilor vertebrale prin extensie-compresie, realizand fracturi uni sau bilaterale ale elementelor osoase ale arcului. Cel mai frecvent primele cervicale.
Compresiunea pura (verticala) - solicita in ax vertical elementele coloanei anterioare ale segmentului. Compresiunea verticala produce fractura centrului corpului vertebral cu deplasarea centrifuga a fragmentelor.
Hiperflexia laterala - solicita segmentul fata de un ax antero-posterior realizand o inclinare exagerata spre dreapta sau spre stanga. Depasirea pragului de rezistenta a structurilor segmentului produce leziuni prin compresie in jumatatea concava a coloanei si leziuni ligamentare prin tractiune in jumatatea convexa, ce pot merge pana la dislocarea articulatiei zygapofizare.
Forfecarea - este rezultatul unui mecanism de translatie care deplaseaza in plane paralele o vertebra peste alta, distrugand unitatea segmentului. Aici poate apare forfecarea continutului ca**lului vertebral. Acest mecanism apare in accidentele de circulatie cand apar miscari rapide de hiperextensie urmata de hiperflexie.
Torsiunea - este mecanismul care actioneaza producand distorsiunea prin rotatie a segmentului motor. Realizeaza fracturi in felie a corpului vertebral asociate cu dislocatii ale articulatiilor interverterbrale, sau grade diferite de entorse complicate cu leziuni medulare si radiculare.
In traumatologia vertebrala notiunea de "stabilitate" a fost introdusa de Nicoll (1962) si apoi extinsa si popularizata de Holdsworth (1970). Acesta a evidentiat importanta sistemului ligamentar posterior de a carui integritate depinde caracterul stabil al unei fracturi sau luxatii vertebrale. Leziunile stabile au un prognostic bun.
D**a Bedbrook leziunile stabile sunt: fracturile prin compresie cu o tasare anterioara mai mica de 1/3 din inaltimea corpului vertebral.
D**a Guy: leziunile ligamentare in care se pastreaza integritatea ligamentului longitudinal posterior. Fracturile cominutive cu deplasari mari si fracturile-dislocatie sunt considerate instabile (leziunile instabile necesita fixare interna/externa).
Examenul clinic
Anamneza - se poate efectua o anamneza subiectiva cand pacientul este cooperant sau anamneza obiectiva cand pacientul este in coma (de la apartinatori).
Examenul fizic - in cazul unui politraumatism examenul se efectueaza de o echipa multidisciplinara: anestezist-reanimator, neurochirurg, chirurg generalist si traumatolog. Initial cel mai important stabilizarea functiilor vitale d**a care cu pacientul dezbracat se examineaza dinspre cranial spre caudal.
Aspectul general foarte important;
Prezenta de torticolis sau fixarea capului cu cele doua maini, indica o leziune cervicala;
Pozitia inerta a membrelor superioare si/sau inferioare indica o paralizie flasca dintr-o tetra sau paraplegie;
Incontinenta sfincteriana vezicala sau a**la este caracteristica leziunilor medulare grave;
Triada: hipotensiune, hipotermie, bradicardie - sugereaza un traumatism al coloanei superioare cu leziune medulara deasupra lui T6.
Examenul local - debuteaza cu extremitatea cefalica; se noteaza echimozele si sediul acestora, plagile cranio-cefalice; aplatizare anterioara, echimoza peretelui posterior al faringelui; otoragia, epistaxisul sau liquoreea asociate cu hematomul mono- sau biocular sugereaza fractura de baza de craniu. Durerea la compresiune toracica si sau contractura abdominala cu semnele evidente ale centurii de siguranta sugereaza un traumatism al coloanei toraco-lombare.
Apoi pacientul se intoarce in bloc in decubit ventral si se palpeaza si se percuta toate apofizele spinoase notandu-se orice denivelare, marire sau micsorarea spatiului interspinos si contractura paraspinala. La pacientul cooperant topografia zonelor cu modificari senzitive si gradul de impotenta functionala.
Examenul neurologic - Incepe de regula cu evaluarea starii de constienta.
Aprecierea se face utilizand GCS care trebuie repetata la intervale regulate pentru a avea valoare.
Examenul neurologic complet va cuprinde: examenul sensibilitatii, examenul motricitatii si examenul functiei reflexe a SNC.
Examenul sensibilitatii - se apreciaza sensibilitate subiectiva, spontana de tip durere sau parestezie si apoi cea provocata, obiectiva, epicritica si protopatica.
Examenul motricitatii - se face sistematic, controland succesiv motilitatea voluntara a principalelor grupe musculare si apoi forta musculara.
Examenul functiei reflexei - pacientul in soc spinal prezinta absenta intregii activitati reflexe pentru 24 de ore, d**a care incep sa apara spasticitatea, clonusul si reflexele patologice.
Prezenta reflexelor patologice la un pacient fara activitate motorie voluntara presupune o leziune de neuron motor central iar absenta lor in aceleasi conditii presupune o leziune de neuron motor periferic.
Reflexele patologice:
Babinski: prin atingerea cu acul a marginii externe plantare in mod normal flexie haluce patologic extensia si rasfirarea degetelor (indica leziune piramidala). Este un reflex nociceptiv in cadrul reflexului de tripla flexiune, apare prin eliberarea maduvei de influenta piramidalului. Pana la 3 ani normal.
Oppenheim: extensia halucelui d**a apasarea crestei tibiale, la fel ca Babinski.
Tripla retractie: in leziunile de neuron motor central, prin ciupirea pielii piciorului sau flexia ultimelor patru degete ale piciorului apare flexia piciorului pe gamba, a gambei pe coapsa si a coapsei pe abdomen.
Clonusul: rotulei sau piciorului (raspunsul normal o singura contractie patologic mai multe sau inepuizabil in functie de gravitatea sindromului piramidal).
In cadrul patologiei traumatismelor coloanei pot apare o multitudine de grade si tipuri de leziuni care se organizeza in doua mari sindroame posttraumatice medulare cu deficit motor complet si cu deficit motor incomplet. In faza initiala ambele se pot manifesta sub forma socului spinal.
Socul spinal
Pierderea reversibila a tuturor functiilor maduvei spinarii. Este un deficit functional fara substrat anatomic oblig*toriu cu durata medie de 24 ore. Este considerat rezolvat cand apar reflexele situate sub nivelul traumatismului (reflexul bulbo-cavernos).
Tablou clinic:
paralizie totala a mu**hilor cu hipotonie accentuata;
abolirea reflexelor cutanate si osteotendinoase;
anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate;
atonie vezicala si rectala;
tulburari neurovegetative: staza bronhopulmonara; ileus paralitic; disparitia secretiei sudorale;
tulburari trofice manifestate prin aparitia precoce a escarelor.
(Socul neurogen are parametrii cardiovasculari si apare cand exista o leziune medulara)
Sindromul de leziune medulara completa
Sindromul de leziune completa reprezinta absenta functiilor motorii voluntare si a celor senzitive distal de nivelul injuriei, in prezenta reflexului bulbo-cavernos. Atata vreme cat acest reflex este absent nu se poate face diagnostic diferentiat intre socul spinal si transectiunea medulara ca entitate anatomo-patologica. Evolutia este lenta si infausta. Prognosticul de recuperare este nul. D**a o perioada variabila se instaleaza faza II de automatism medular; centrii sublezionali functioneaza autonom, apar reflexele patologice si in aceasta faza bolnavul tinde sa se reabiliteze(nursing foarte riguros). Apoi faza a III - a sau terminala, cand incep sa dispara progresiv reflexele automate si complicatiile evolueaza rapid.
Sindromul de leziune medulara incompleta
Se defineste prin persistenta unui grad functional mai mare sau mai mic distal de nivelul injuriei. 90% din leziunile incomplete se incadreaza intr-unul din sindroamele de mai jos in ordinea frecventei:
1. Sindrom de supresie medulara (Schneider) - apare prin lezarea zonei centrale a cordoanelor medulare incluzand substanta alba si cenusie. In general pacientii au cvadriplegie cu membrele superioare mai afectate dacat cele inferioare. Senzitiv variaza extinderea leziunilor, treptat recupereaza functiile de control sfincterian si chiar ambulatia (mai mult de 50%)
2. Sindrom de compresie medulara anterioara - se caracterizeaza prin pierderea completa a functiei motorii, sensibilitatii termo-algice sub nivelul leziunii. Prognostic de recuperare slab.
3. Sindrom de compresie medulara posterioara - sindrom rar ce apare prin pierderea sensibilitatii proprioceptive constiente, vibratorii, tactile, epicritica prin lezarea cordoanelor posterioare.
4. Sindrom Brown-Sequard - apare ca urmare a unei leziuni laterale si se caracterizeaza prin deficit motor de partea leziunii si pierderea sensibilitatii si termosensibilitatii contralateral.
5. Sindrom de con medular - apare prin lezarea segmentului terminal al maduvei spinarii, si se caracterizeaza prin areflexie a aparatului urinar si digestiv si motorie a mb pelvine.
6. Sindrom radicular - pune problema recunoasterii mecanismului de actiune si al leziunii, discala, etc. (paralizie izolata in Sindromul de "coada de cal").
Investig*tia radiologica
Investig*tie oblig*torie, pentru coloana cervicala se poate recurge in extremis numai la profil. Apoi se decid alte incidente. CT se indica pentru evidentierea precisa a deplasarii fragmentelor osoase. Mielografia sau azi mai bine RMN pentru Sindroame neurologice confuzive.
Reconstructii 3D d**a CT.
Complicatii, evolutie si prognostic
Complicatii imediate:
apanajul leziunilor instabile: cele mai redutabile sunt cele neurologice;
leziunile viscerale;
leziuni vasculare;
leziunile musculaturii paravertebrale;
hematomul retroperitoneal, ileusul paralitic;
fractura deschisa.
Complicatii tardive - apanajul calusurilor sau pseudartrozelor rar. Cel mai frecvent cifoscolioza traumatica care este incadrata la notiunea de calus vicios.
Clasificarea fracturilor
Fracturile corpului vertebral sunt:
liniare;
parcelare;
tasari;
cominitiuni;
fracturi-luxatii.
Fracturile arcului vertebral sunt:
pediculi vertebrali;
masiv articular;
lame articulare;
apofize spinoase;
apofize transverse.
Forme particulare ale fracturilor vertebrale sunt:
dislocatia atlanto-occipitala;
fractura cominutiva a atlasului sau fractura Jefferson;
fractura de ondotoida;
fractura bipediculara a axisului sau fractura spanzuratilor;
hernia de disc traumatic.
Traumatisme medulare la nivel cervical
Leziunile maduvei cervicale inalte sunt frecvent amenitatoare pentru viata, producand tetraplegie si pareza mu**hilor respiratorii inervati de nervul frenic (C3-C5). Exista paralizia diafragmului iar respiratia este posibila doar prin folosirea mu**hilor respiratori accesori. Leziunile extinse situate in apropierea jonctiunii maduvei cervicale cu bulbul sunt frecvent letale datorita afectarii centrilor bulbari adiacenti, conducand la colaps vasomotor si respirator. Leziunile partiale ale acestei zone, in general datorate traumatismelor, pot sectiona la nivelul decusatiei fibrele tractului piramidal destinate membrelor inferioare, care trec pe sub cele ale membrelor superioare, conducand la "pareza crurala" a membrelor inferioare. Leziunile compresive situate in apropierea foramenului magnum pot produce pareza umarului si membrului superior ipsilateral, urmata de pareza membrului inferior ipsilateral, apoi a piciorului contralateral si in final membrului superior controlateral; pacientul poate acuza durere suboccipitala cu iradiere la nivelul g*tului si umerilor.
Leziunile produse la nivelul C4 - C5 determina tetraplegie cu pastrarea functiei respiratorii.
In cazul leziunilor localizate la nivelul etajului cervical mijlociu (C5 - C6) exista o crutare relativa a musculaturii umerilor si abolirea reflexelor bicipital si brahioradial.
Leziunile segmentului C7 cruta bicepsul dar produc pareza extensorilor degetelor si pumnului si abolirea reflexului tricipital.
Leziunile la nivelul C8 paralizeaza flexia degetelor si pumnului, iar reflexul flexor al degetelor este abolit. In general, afectiunile maduvei cervicale sunt cel mai bine localizate prin modelul parezei care se instaleaza, in timp ce deficitele senzoriale au o valoare mai redusa privind stabilirea sediului.
Sindromul Horner (mioza, ptoza si hipohidroza faciala) poate sa apara, de asemenea, ipsilateral cu leziunile medulare situate la orice nivel.
Traumatisme medulare la nivel toracal
Leziunile maduvei toracale sunt cel mai bine localizate prin identificarea unui nivel senzitiv la nivelul trunchiului. Dermatoamele senzitive ale corpului sunt reprezentate de markerii de utilitate care se afla la nivelul mameloanelor (T4) si ombilicului (T10). Pareza membrelor inferioare si disfunctiile vezicii urinare, intestinului sau ale functiei s*xuale pot, de asemenea, sa acompanieze lezarea maduvei toracale.
Musculatura peretelui abdominal, inervata de maduva toracala inferioara, este investig*ta in timpul miscarilor respiratorii sau tusei, ori rugand pacientul sa-si inlature degetele in spatele capului in pozitie de supinatie si sa stea in ortostatism.
Leziunile situate la nivelul T9 - T10 paralizeaza mu**hii abdominali inferiori, dar cruta pe cei superiori, avand ca efect deplasarea superioara a ombilicului in timpul contractiei peretelui abdominal (semnul Beevor) si abolirea reflexelor superficiale abdominale inferioare, dar nu si a celor superioare. In cazul leziunilor unilaterale, incercarile de a contracta peretele abdominal produc deplasarea ombilicului spre partea corespunzatoare normala; reflexele abdominale superficiale sunt absente la nivelul sediului afectat. Durerea de spate pe linia mediana este un semn util in localizarea leziunii la nivelul regiunii toracice.
Traumatisme medulare la nivel lombar
Segmentele maduvei lombare si sacrate scad progresiv in dimensiuni si leziunile focale ale acestor segmente sunt mai greu de localizat fata de regiunile cervicala si toracica.
Leziunile situate la nivelul L2-L4 paralizeaza flexia si adductia coapsei, determina pareza extensiei membrului inferior la nivelul genunchiului si abolirea reflexului rotulian.
Leziunile situate la nivelul L5-S1 paralizeaza miscarile piciorului si gleznei, flexia genunchiului si extensia coapsei si determina abolirea reflexului ahilean (S1).
Un reflex cutanat util in localizarea afectarii maduvei lombare este reflexul cremasterin, care este segmentar inervat de L1-L2.
Traumatisme medulare la nivel sacrat si coccigian
Conul medular este terminatia caudala subtiata a maduvei spinarii, cuprinzand segmentele sacrate inferioare si un singur segment coccigian. Leziunile izolate ale conului medular cruta functiile motorii si reflexe ale membrelor inferioare.
Sindromul de con medular este distinctiv, constand din anestezie in sa bilaterala (S3-S5), disfunctie pronuntata a vezicii urinare si intestinului (retentie urinara si incontinenta cu tonus a**l lax) si impotenta. Reflexele bulbocavernoase (S2-S4) si a**l (S4-S5) sunt absente. Forta musculara este in mare masura pastrata. Leziunile conului medular trebuie diferentiate de acelea ale cozii de cal, aglomerarea de radacini nervoase derivate din maduva inferioara pe masura ce coboara spre gaura intervertebrala de iesire.
Leziunile cozii de cal sunt caracterizate prin durere posterioara inferioara severa sau durere radiculara severa, pareza asimetrica la nivelul membrului inferior sau pierderea sensibilitatii, areflexie variabila la nivelul extremitatilor inferioare si crutarea relativa a functiei vezicale si intestinale.
Leziunile tumorale ale ca**lului medular inferior pot produce un tablou clinic mixt in care coexista elemente ale ambelor sindroame, de coada de cal si de con medular.
Tratamentul traumatismelor vertebro-medulare
Un traumatizat caruia i se instaleaza mai mult sau mai putin brusc simptomele, trebuie imobilizat si transportat intr-un spital de specialitate sub tratament antialgic (nu opiacee) si asigurandu-i functiile vitale. Evolutia si prognosticul sunt in functie de mecanismul producerii fracturii, starea vertebrelor, primul ajutor, transportul si tratamentul specializat. In serviciile de ortopedie si traumatologie principala grija este de a nu transforma o fractura amielinica intr-una mielinica, iar cea mielinica sa fie cat mai rapid degajata de cauzele care o provoaca. Primul ajutor trebuie sa evite in primul rand agravarea leziunilor, accidentatul, chiar daca nu acuza dureri, nu va fi examinat clinic amanuntit, pentru a nu-l misca din loc (fac exceptie cei in pericol, vehicul incendiat, daramaturi din care vor fi scosi atent, fara modificari ale axului coloanei vertebrale, cu trunchiul sustinut de mai multe brate pentru a nu produce flexii ale coloanei).
Orice accidentat trebuie tratat ca si cand ar avea sigur o fractura de coloana vertebrala de asemeni, in afara de evitarea modificarii axului longitudinal al corpului, trebuie evitate rotatiile si torsiunile. Asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii, irigarii cerebrale (la hemoragici, socati) printr-un usor Trendelenburg, instalarea unor dispozitive de imobilizare pe planul dur al targi (minerve, jgheaburi, saltea vacum) si transportul cat mai rapid si fara zdruncinaturi, constituie cel mai bun tratament initial.
Tratamentul clasic in traumatismele vertebro-medulare fara afectarea maduvei spinarii (amielinice) consta in:
imobilizare in aparate gipsate sau orteze, in cazurile care nu presupun reducere;
tractiuni continuie prin hamuri sau transscheletice (potcoave craniene de tip Crutchfield), capestre speciale (Glisson), corset "Halo-traction" pentru coloana cervicala.
Pentru fracturile vertebrale toracale si lombare se foloseste masa ortopedica pentru reduceri, acestea oferind si posibilitatea unor manevre secundare, direct pe focar sau la distanta, in afara tractiuni in ax. Se pot folosi si alte manevre de flexie sau extensie, dar care in orice caz, vor fi executate de specialisti.
Imobilizarea gipsata se face in corsete care trebuie sa cuprinda suficient trunchiul, capul, bazinul, pentru a asigura repausul absolut al focarului.
Tratamentul chirurgical al fracturilor instabile sau cominutive care afecteaza maduva spinarii (mielinice) cu sau fara sectionare totala consta in:
osteosinteza cu placa si suruburi fixate in pediculi sau fixate anterior in corpurile vertebrale supra si subiacent de vertebra traumatizata (vertebroctomia in fracturile cominutive);
tije posterioare fixate la lame (Luque) sau pediculi (Cortel-Duboset, Harrington);
fixarea dubla antero-posteriora este indicata in leziunile complexe cu mare instabilitate;
vertebroplastia (o metoda mini invaziva) recomandata in fracturile simple;
laminectomia sau hemilaminectomie pentru decompresie medulara.
Prin aceste proceduri chirurgicale se urmareste restaurarea situatiei anatomice normale, evitarii complicatiilor si sechelelor in favoarea recuperarii functionale a pacientului.
Tratamentul cu celule stem in traumatismele medulare: Celule stem sunt acele celule inca nediferentiate, care au capacitatea de se transforma in diverse tipuri de celule si, mai apoi, de a forma orice tip de tesut din corp (celule precum cele din piele, ficat, inima, creier etc).
Organismul uman contine peste 220 de tipuri diferite de celule, fiecare cu caracteristici proprii tesutului din care fac parte: tesut muscular, tesut osos, tesut nervos, tesut adipos, tesut conjunctiv, etc. Toate aceste tipuri de celule isi au originea intr-un singur tip de celula, celula stem care poate sa se diferentieze, transforme in 220 de feluri de celule, sub diferiti stimuli din organism, pe baza informatiilor genetice. Celula stem, fiind capabila sa se transforme in orice tip de celula, iar procesul prin care ea da nastere unor celule cu caracteristici specifice unui anumit tesut. Celulele stem sunt introduse in timpul interventiei chirurgicale in focarul lezional.
Tratamentul medicamentos: S-a demonstrat clinic ca administrarea intravenos, cat de repede posibil, a unei doze mari din steroidul methylprednisolone (30 mg/kg urmat de 5,4 mg/kg/ora timp de 24 de ore), ajuta la refacerea neurologica la 20% din cazuri. Daca medicamentul se administreaza la 3 - 8 ore d**a accident, perfuziile ar trebui prelungite pana la 48 de ore. Daca administrarea nu poate sa inceapa in 8 ore, nu ar mai trebui sa se mai dea deloc, pentru ca la mai mult de 8 de la accident, nu mai ajuta la refacerea functionala a maduvei lezate.
Primul ajutor in traumatismele coloanei vertebrale
Atentie la agravarea leziunilor deja existente. Imobilizarea specifica pentru fiecare leziune in parte, atentie copii adulti.
Primul ajutor pentru leziuni ale coloanei vertebrale este foarte important. Cunoscut sub numele de mielopatie (suferinta a substantei albe, mielinizate), leziunile coloanei vertebrale sunt un prejudiciu al fibrelor nervoase din maduva spinarii. Prin aceasta substanta sunt conduse influxurile nervoase ce transmit semnale senzitive la creier si de asemenea conduc raspunsurile motorii de la creier la mu**hi. Orice fractura la nivelul coloanei vertebrale prezinta riscul lezariii maduvei, ceea ce poate provoca paralizii sau chiar moartea victimei.
Multe leziuni ale maduvei spinarii sunt datorate fenomenelor secundare din minutele si orele de d**a producerea traumatismului. Chiar atunci cand o mielopatie transversa completa este evidenta imediat d**a impact, unele tulburari secundare sunt evitabile, iar leziunea rezultanta poate fi reversibila. Leziunile imediate produc hemoragii pericapilare care conflueaza si se maresc, in special in substanta cenusie. Infarctul substantei cenusii si edemul timpuriu al substantei albe sunt evidente in interiorul unui interval de 4 ore d**a leziunile experimentale cu corpuri necontondente. La opt ore d**a traumatism, exista un infarct global la nivelul leziunii si numai din acest moment necroza substantei albe si paralizia de sub nivelul leziunii devin ireversibile.
Daca suspectati o leziune cervicala sau a altei parti a coloanei vertebrale, nu miscati victima. Deplasarea unei persoane cu un traumatism medular poate determina paralizie permanenta sau alte complicatii grave. Leziunea de coloana, prin deplasare, poate determina lezarea accidentala a maduvei spinarii.
{googleads}Puteti banui ca o persoana prezinta o leziune a coloanei vertebrale daca:
Exista semne de traumatism cranian;
In timpul traumatismului s-a exercitat o forta deosebita asupra spatelui sau g*tului;
Victima se plange de o durere intensa a g*tului sau spatelui;
Victima acuza slabiciune, amorteala, paralizie sau lipsa de control a membrelor, vezicii urinare sau scaunului;
Gatul sau spatele victimei sunt rasucite sau au o pozitie anormala;
Persoana este in stare de inconstienta si nu poate descrie durerea.
O vertebra afectata (deplasata), prin tumefiere si sangerare poate creste presiunea pe maduva ducand la lezarea acesteia. Daca maduva este sectionata se constata paralizia pacientului de la locul leziunii in jos. Daca maduva este sectionata la nivelul superior (g*t) diafragmul este paralizat si apare stopul respirator. Ranile prin impuscare in piept sau abdomen pot produce afectari ale maduvei la acel nivel. Pentru a putea determina existenta leziunii maduvei spinarii, la pacientii constienti se face o examinare atenta a victimei si se incearca sa se obtina informatii de la ei despre mecanismul lezional, despre locuri dureroase sau slabiciune. Se face o examinare prin palpare pentru a detecta prezenta paraliziei sau a slabiciunilor la nivelul membrelor. Rug*ti victima sa descrie si sa mentioneze locurile dureroase.
Pacientul nu va fi miscat in timpul examinarii si nici nu i se va permite sa se miste. Mobilizarea precoce a victimelor este permisa doar in situatia cand au fost gasiti in zone potential periculoase.
Semne si simptome ale leziunii maduvei spinarii:
lipsa de substanta;
vanatai;
alte leziuni ale capului, g*tului sau maduvei (coloanei);
slabiciuni la nivelul extremitatilor;
paralizie;
lipsa senzatiilor tactile;
slabiciune de-a lungul coloanei cervicale;
amorteli.
Tratamentul leziunilor de coloana vertebrala
Cand una sau mai multe dintre semnele si simptomele leziunilor craniene sunt prezente, procedati d**a cm urmeaza:
Imobilizati capul in pozitie neutra. Fixati gulerul cervical si preveniti alte miscari ale capului.
Deschideti si mentineti libere caile aeriene. Folositi tehnica subluxatiei mandibulei.
Asigurati ventilatia adecvata a victimei. Daca victima nu respira incepeti manevrele de resusciatre cardio-pulmonara. Administrea oxigenului cat mai precoce este esentiala, pentru ca oxigenul reduce edemul cerebral. O leziune la nivelul maduvei poate provoca paralizia unor mu**hi respiratori, ceea ce duce la respiratie anormala, chiar la stop respirator. In anumite situatii doar mu**hiul diafragm mai poate functiona. In acest caz respiratiile se numesc respiratii abdominale.
Verificati pulsul pacientului;
Monitorizati functiile vitale, sensibilitatea si motricitatea;
Examinati si tratati celelalte leziuni existente;
Preg*titi pacientul in vederea transportului la cea mai apropiata si adecvata unitate medicala.
De aceea, in cazul in care se suspecteaza o fractura de coloana vertebrala, se va evita mobilizarea victimei pana la sosirea echipei medicale. Daca exista un potential pericol si victima trebuie mobilizata, aceasta se va face cu imobilizarea coloanei vertebrale; victima va fi culcata pe un plan dur (usa, scandura, targa) si fixata cu leg*turi trecute peste coapse, bazin si torace.
Imobilizarea coloanei cervicale
Daca se suspecteaza o fractura in zona cervicala se va imobiliza si capul victimei cu un guler cervical iar in absenta acestuia se va trece o leg*tura si peste frunte si se vor sprijini tamplele cu 2 suluri.
In toate cazurile de trauma se are in vedere posibilitatea existentei leziunii de coloana cervicala. Suspiciunea existentei leziunii de coloana cervicala apare:
la orice pacient politraumatizat (pacientii care au mai mult de doua leziuni din care cel putin una pune viata in pericol);
la orice pacient care a suferit un traumatism la nivelul capului;
orice pacient care prezinta traumatism la nivelul toracelui sau in apropierea capului;
la orice pacient constient, care acuza dureri la nivelul g*tului;
la orice pacient care prezinta deformari la nivelul g*tului;
la orice pacient care prezinta un status mental alterat (aflati sub influenta alcoolului).
Imobilizarea coloanei cervicale se face in prima faza manual. Se aseaza capul in pozite neutra efectuand si o usoara tractiune in ax.
D**a fixarea manuala a capului si a g*tului montati gulerul cervical, care aduce o fixare suplimentara, dar mentineti si fixarea manuala pana la imobilizarea completa a coloanei. Gulerele cervicale pot fi de mai multe tipuri: rigide, moi, dintr-o bucata sau din doua bucati. Pentru fixarea gulerului cervical intotdeauna este nevoie minimum de doua persoane. Un salvator se aseaza la capul pacientului, va fixa capul si cu o miscare ferma va aseza capul in ax; cel de-al doilea salvator va fixa gulerul cervical. Important este sa se indeparteze toate hainele din jurul g*tului pacientului. Se incepe cu introducerea gulerului dinspre partea posterioara a g*tului fara a-l mai misca. Asezati victima pe un bord de lemn.
Castile motociclistilor
Un numar semnificativ de leziuni la nivelul coloanei cervicale apare la victimele accidentelor cu motocicleta. In majoritatea cazurilor nu este necesara indepartarea castilor, deoarece sunt fixe pe cap si vor fi fixate de dispozitivele de imobilizare. Casca va fi indepartata in urmatoarele situatii:
Cand vizorul impiedica deschiderea cailor aeriene sau cand nu poate fi ventilat bolnavul;
Cand casca este larga si nu poate fi leg*ta de dispozitivul de fixare al coloanei cervicale.
In cazul in care este necesara indepartarea castii, acest lucru se face numai d**a imobilizarea manuala prealabila a capului si a g*tului. Este nevoie de minim doua persoane.
Cum se indeparteaza casca:
Ingenuncheati langa victima;
Fixati capul in pozitie neutra;
Deschideti ecranul protector pentru a facilita accesul la caile aeriene;
O persoana fixeaza casca si plaseaza degetele pe mandibula pacientului, cealalta persoana desface cureaua;
Mandibula pacientului e mentinuta fixa, iar cealalta mana mentine capul pacientului la nivel occipital;
A doua persoana scoate usor casca pana la jumatate pentru ca prima persoana sa fixeze si mai bine mainile pe pacient;
Scoaterea completa a castii si imobilizarea coloanei cervicale.
Asezarea de pe sol pe targa sau brancard se face astfel: se va intoarce simultan tot corpul victimei pe o parte (ideal de catre 2 persoane) si o alta persoana va introduce brancardul sau targa sub corpul victimei. Chemati ajutor medical de urgenta. Tineti victima linistita si nu incercati sa o deplasati daca aceasta nu varsa sau nu se afla intr-un pericol iminent.
De retinut! Victimele unui inec sau ale unei sarituri in apa de mica adancime, pot prezenta fractura de coloana cervicala; de aceea se vor mobiliza cat mai putin si se va pastra pozitia orizontala.
Ce trebuie stiut in cazul leziunilor maduvei spinarii
Traumatismele regiunii superioare a coloanei toracale sau ale coloanei cervicale produc de obicei hipotensiune usoara si bradicardie datorita simpatectomiei functionale care raspunde la perfuzia de solutii cristaloide sau coloide. Un studiu a demonstrat ca administrarea acuta de doze mari de gluco-corticoizi amelioreaza usor prognosticul functional si aceasta tactica a fost adoptata in practica. Examenul neurologic la pacientul vigil este focalizat asupra durerilor cervicale sau dorsale, asupra diminuarii fortei membrelor, asupra unui nivel senzitiv pe trunchi si asupra reflexelor tendinoase profunde, de obicei absente sub nivelul leziunii acute a maduvei.
Leziunile situate deasupra C5 produc tetraplegie si insuficienta respiratorie. La C5 si C6, bicepsii sunt de asemenea paretici, iar la C4 si C5, deltoidul, supra si infraspinosii sunt paretici. Leziunile la C7 produc pareza tricepsului, a extensorilor mainii si a pronatorilor antebratului. Leziunile la nivelul T1 si mai jos produc paraplegie; nivelul precis poate fi determinat prin nivelul pierderii sensibilitatii. Compresia regiunii toracale joase si a regiunii lombare poate produc un sindrom de con medular sau de coada de cal. Leziunile cozii de cal sunt de obicei incomplete, afectand mai degraba nervii periferici decat maduva spinarii, si prin urmare sunt remediabile chirurgical intr-un timp mai lung d**a producerea traumatismului decat compresia maduvei spinarii.
La un pacient comatos, absenta reflexelor, indeosebi cu pupile mici sau cu respiratie paradoxala, semnifica existenta unei leziuni a maduvei cervicale inalte. Urmatoarea prioritate este excluderea unei compresiuni a maduvei remediabila chirurgical si potential reversibila, datorata dislocarii unui corp vertebral. Multe mielopatii traumatice nu au asociate clar fracturi sau dislocari. Daca radiografiile sugereaza orice anomalie a pozitiei vertebrelor, atunci reducerea trebuie facuta repede. Examinarea prin RMN, cand este disponibila, poate fi mai utila. Decompresia in intervalul primelor 2 ore de la producerea traumatismelor severe poate duce la o oarecare recuperare a functiei maduvei. In mielopatiile incomplete, in special daca membrele devin progresiv paretice, decomprimarea timpurie este recomandata categoric, chiar la multe ore d**a producerea traumatismului. Abordul chirurgical pentru decompresia coloanei vertebrale depinde de natura specifica a traumatismului. In mielopatiile transverse complete, cu o durata de mai mult de 6-12 ore, laminectomiile de decompresiune esueaza de obicei in restaurarea functiilor. In fracturile coloanei vertebrale, cu sau fara mielopatie, evaluarea trebuie sa tina cont de:
Detectarea dislocarilor vertebrale care produc compresia maduvei;
Instabilitatea produsa de fracturi care vor duce la pierderea aliniamentuluisi la compresia maduvei in viitor;
Tratamentul adecvat al fracturilor pediculilor, fatetelor sau ale corpurilor vertebrale.
Unele fracturi se vindeca in timp prin imobilizare, de obicei in 2 pana la 3 luni; altele necesita osteosinteza chirurgicala pentru a asigura stabilitatea. Dislocatiile atlantoaxiale pot produce moarte subita prin insuficienta respiratorie, un eveniment care poate aparea fara alte semne neurologice. Artrita reumatoida predispune la aceasta leziune. Dislocatiile atlanto-occipitale apar predominant la copii si sunt aproape intotdeauna fatale.
"Fracturile Jefferson" sunt fracturi explozive ale inelului atlasului, rezultand in urma aplicarii unei forte descendente asupra vertexului craniului, asa cm se intampla in accidentele la sarituri in apa; ele sunt de obicei asimptomatice.
Fracturile Hangman" sunt produse prin hiperextensia si tractiunea longitudinala a regiunii superioarea coloanei cervicale, asa cm se intampla in spanzurare sau la lovirea barbiei de volan in coliziunile frontale. Acestea sunt de obicei fracturi ale pediculilor vertebrei C2, cu subluxatia anterioara a C2 pe C3. Reducerea prin tractiune si imobilizarea permit vindecarea adecvata. Dislocatia prin hiperflexie a vertebrelor cervicale produce in mod frecvent tetraplegie traumatica. Ocazional, o leziune cu deplasare marcata nu este asociata cu disfunctie neurologica, manifestandu-se numai cu durere cervicala. Totusi, in majoritatea cazurilor, subluxatia minora este asociata cu un deficit neurologic sever. Ruperea ligamentelor se presupune ca permite compresiunea maduvei in momentul impactului, dar corpurile vertebrale se intorc aproape de pozitia lor normala d**a aceea. Prin urmare, subluxatia de orice grad trebuie tratata ca fiind potential instabila. Fracturile prin compresiune ale coloanei cervicale pot produce leziuni neurologice daca un fragment osos este impins posterior (fractura exploziva) in maduva spinarii.
"Fracturile in forma de lacrima" cu zdrobirea unui corp vertebral, lasand un fragment osos anterior, sunt de obicei asociate cu rupere de ligamente si instabilitate spinala. Fracturile compresive unice ale coloanei toracale sunt de obicei stabile, deoarece cutia toracica ofera un suport, dar pot fi asociate cu compresiuni ale regiunii anterioare a maduvei, ce necesita decompresie si stabilizare prin inserarea unei tije metalice. Traumatismele prin hiperextensie moderata pot produce numai distrugeri ale structurilor ligamentare de sustinere si pot fi bine tolerate. Traumatismele mai severe produc deplasarea vertebrelor si compresia maduvei.
"Sindromul de maduva centrala" este produs printr-o scurta compresiune a maduvei cervicale si prin distrugeri ale substantei cenusii centrale, aparand de obicei la pacientii care aveau un ca**l vertebral deja ingustat, congenital sau datorita spondilozei cervicale. Exista o pareza la nivelul bratelor, deseori cu o pierdere a sensibilitatii la intepaturile cu acul la nivelul bratelor si umerilor, si o crutare relativa a fortei membrelor inferioare si a sensibilitatii trunchiului si membrelor inferioare. Tulburarile functiei vezicale sunt variabile. Prognosticul privind recuperarea este bun.
Fracturile toraco-lombare sunt produse printr-un impact in regiunea superioara sau mijlocie a spatelui, de obicei in timp ce pacientul este aplecat. Efectele asupra ca**lului vertebral sunt rezultatul asocierii complexe dintre disfunctiile conului medular si ale cozii de cal. Fracturile pur lombare produc compresia cozii de cal. Mielografia, scanarea RMN sau TC permit localizarea precisa, iar decompresia chirurgicala este de obicei recomandata chiar in cazul deficitelor complete, deoarece potentialul recuperator al nervilor periferici este mare. Ingrijirea ulterioara a pacientilor cu leziuni ale maduvei spinarii este cel mai bine efectuata in centre specializate
D**a o leziune medulara acuta, perspectivele unei recuperari semnificative se reduc d**a aproximativ 4 luni. Nu exista in prezent nici o metoda eficace care sa initieze vindecarea tesutului medular lezat; abordarile experimentale promitatoare inlcud utilizarea factorilor care influenteaza reinervatia prin axonii tracturilor corticospinale sau a puntilor de grefa nervoasa care promoveaza reinervatia de-a lungul leziunii medulare. Invaliditatea asociata cu afectarea ireversibila a maduvei spinarii este determinata in special de nivelul leziunii si de caracterul complet sau incomplet al afectarii functionale. Chiar leziunile complete ale maduvei cervicale superioare pot fi compatibile cu o viata activa. Dezvoltarea unui plan de recuperare bazat pe perspective reale si prevenirea complicatiilor neurologice, medicale si psihologice care apar frecvent, sunt principalele obiective ale tratamentului.
