Sanamed Hospital Pitesti

07/03/2022

13/05/2019

VARIABILITATEA GLICEMICĂ ȘI ROLUL EI ÎN EVOLUȚIA COMPLICAȚIILOR DIABETULUI

Variabilitatea glicemică este caracterizată de vârfuri hiperglicemice post-prandiale alternate cu hipoglicemii. Acest fenomen poate apărea și la pacienți cu HbA1c% în țintele terapeutice. Ca urmare, variabilitatea glicemică este un fenomen care poate avea consecințe indiferent de valoarea HbA1c%.

• Situația este foarte gravă în cazul pacienților care au variabilitate glicemică importantă dar și nivel crescut al HbA1c% - rata apariției și progresiei complicațiilor diabetului în cazul lor este de câteva ori mai mare decât în cazul celorlalți pacienți.

• Variabilitatea glicemică explică situațiile în care, la pacienți cu HbA1c% în țintele terapeutice și fără alți factori de risc asociați, apar complicațiile diabetului, precoce.

• Variabilitatea glicemică și în special hipoglicemiile rapide care au ca punct de plecare o glicemie >200 mg/dl duc la apariția fenomenului de inflamație sistemică (apariția în sânge a citokinelor inflamatorii) care contribuie substanțial la progresia bolilor cardiovasculare (chiar și la pacienții nediabetici).

• Variabilitatea glicemică afectează în special pacienții cu DZ tip 1 și cei cu DZ tip 2 care necesită administrare de insulină rapidă (la mese).

• O contribuție importantă la variabilitatea glicemică o au alimentele cu indice glicemic mare și cantitățile mari de HC consumați la o masă, la care se adaugă corecții insulinice dozate neoptim.

• Orice pacient care are episoade hipoglicemice foarte dese și glicemie foarte mare la 1h – 1h30 după masă, chiar și în cazul când HbA1c este bună, are o variabilitate glicemică importantă.

• Pe graficele obținute prin monitorizarea cu senzori glicemici variabilitatea glicemică este reprezentată de aspectul caracteristic de munți și văi.

• Reducerea variabilității glicemice se realizează în principal prin ajustarea dietei (numărul de HC la o masă, reducerea numărului de HC cu absorbție rapidă), prin timing-ul administrării dozei de insulină (lăsarea unui anumit interval de timp între momentul injecției cu insulină și consumul alimentelor de la masă) și administrarea adecvată a corecțiilor insulinice (evitarea fenomenului de insulin stacking).

!!! ATENȚIE: toate aceste măsuri de adaptare a tratamentului trebuie luate numai în urma consultării cu diabetologul!

Sursa foto: http://oucsace.cs.ohiou.edu/~smarthlt/gv.html

06/12/2018

INDICELE GLICEMIC – ROLUL SĂU ÎN ALIMENTAȚIA DIN DIABET

• Indicele glicemic (IG) reprezintă un indicator de viteză a creșterii glicemiei indusă de fiecare aliment consumat care conține glucide. Prin urmare, aceeași cantitate de HC poate crește glicemia mai repede sau mai încet, în funcție de alimentul din care provin;[1]
• Cauza diverselor valori ale IG este prezența fibrelor și altor nutrienți în acele alimente, ceea ce încetinește absorbția glucidelor în organism;
• De principiu, separația glucidelor în glucide cu absorbție lentă și glucide cu absorbție rapidă este conformă într-o anumită măsură cu valoarea IG (HC lenți au un IG mic, în timp ce HC rapizi au IG mare);
• Indice glicemic scăzut (IG ≤55) – alimente care duc la o creștere mai lentă a glicemiei. IG mediu (56-69) – duc la o creștere mai rapidă a glicemiei. IG mare (≥70) – creșteri glicemice foarte rapide, ce depășesc cu mult viteza de absorbție și acțiune a insulinei;
• Cu cât un aliment este constituit din cereale rafinate sau are zahăr/dextroză/maltoză adăugate, cu atât IG va fi mai mare;
• Sucurile naturale au un IG mai crescut decât al fructelor din care provin;
• Sucurile sintetice cu zahăr/dextroză/glucoză/sirop de glucoză etc., (Cola, Pepsi, Sprite, Schwepps, 7Up, Prigat) au un IG crescut (practic reprezintă apă cu zahăr, fiind recomandate în corecția hipoglicemiei);
• Cu cât sunt mai coapte, atât fructele cât și legumele își sporesc IG (din fericire, majoritatea fuctelor și legumelor nu au un IG foarte mare);
• Fructele deshidratate au un IG mare;
• Cu cât un aliment are mai multe fibre, cât și proteine și lipide, cu atât IG este mai mic;
• Toți pacienții cu DZ ar trebui să evite alimentele cu IG mare. În cazul pacienților cu DZ tip 1, pentru a evita creșterea glicemică puternică dată de un aliment cu IG foarte mare, insulina rapidă (analogul rapid de insulină) trebuie să fie administrată înaintea consumării alimentului;
• Dietele Low-Carb promovează o alimentație bazată pe alimente cu IG foarte mic, motiv pentru care oscilațiile glicemice la acești pacienți sunt mai mici;
• Alimentele cu IG mare sunt cele mai indicate în caz de hipoglicemie sau prevenția ei în timpul efortului prelungit;
• Gustarea de la culcare (la pacienții care iau acesta gustare pentru a evita hipoglicemia nocturnă) trebuie să conțină HC cu IG mic;
• Listă a IG în principalele alimente: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2584181/table/t1/

Vizitați-ne pe: http://sana-med.ro/

Bibliografie:
1. Maresch CC, Petry SF, Theis S et al. Low Glycemic Index Prototype Isomaltulose-Update of Clinical Trials. Nutrients. 2017 Apr 13;9(4). pii: E381. doi: 10.3390/nu9040381.

24/11/2018

DESHIDRATAREA ȘI HIPERGLICEMIA ÎN DIABET

 un nivel optim al apei în organism este esențial pentru buna funcționare a țesuturilor și organelor;

 în diabet, riscul de deshidratare este foarte mare datorită hiperglicemiei;

 la o glicemie ≥180 mg/dl (pragul de când rinichiul începe excreția glucozei) apare diureză excesivă datorită glucozei din urina primară, cu creșterea riscului de deshidratare;

 deshidratarea duce la concentrarea elementelor din sânge (printre care și glucoză) dar mai ales din lichidul interstițial, și creșterea valorilor glicemice afișate de glucometru sau senzor glicemic;

 ***ATENȚIE!!! în deshidratare prelungită (glicemii mari pe o perioadă de timp mai lungă de 8 h) apar discrepanțe față de valorile indicate de senzorii glicemici (valoare a glicemiei pe senzor mult mai mare decât pe glucometru – lichidul interstițial se concentrează puternic), utilitatea senzorului în astfel de situații fiind discutabilă;

 pacienții în vârstă au risc crescut de deshidratare datorită alterării senzației de sete;

 pacienții tratați cu inhibitori SGLT2 (gliflozine) au risc de deshidratare și în caz de glicemii bune, datorită mecanismului de acțiune la gliflozinelor, ce induce glucozurie;[1]

 în caz de deshidratarea prelungită (reducerea volumului lichdului interstițial), insulina injectată subcutanat se absoabe mai lent datorită fluxului vascular și hidric scăzut din țesutul adipos subcutanat;

 pacienții cu glicemii mari trebuie să își sporească aportul de lichide; de asemenea, în zilele cu temepraturi crescute, hidratarea trebuie să fie abundentă pentru a nu permite constituirea dezechilibrelor metabolice induse de deshidratare;

 senzorii glicemici care determină glicemia din lichidul interstițial își pierd precizia într-o manieră proporțională cu gradul deshidratării (cu cât deshidratarea este mai importantă, cu atît diferențele între glucometru și senzor vor fi mai mari);

 aportul hidric optim al fiecărei persoane este individual și variază puternic în funcție de situație; pentru o recomandare adecvată individuală în legătură cu aportul hidric cereți sfatul medicului dvs.

Vizitați-ne pe: http://sana-med.ro/

Bibliografie:
1. FDA – Drug Safety Commuications [5-15-2015]. Safety Announcement: FDA warns that SGLT2 inhibitors for diabetes may result in a serious condition of too much acid in the blood.

13/11/2018

08/11/2018

Cum se tratează hiperglicemia indusă de stres

Stresul psihologic reprezintă orice experiență emoțională neconfortabilă ce asociază modificări biochimice, fiziologice și comportamentale previzibile.[1] Stresul psihic duce la eliberarea în sânge a principalilor hormoni de stres (cortizol, adrenalină, noradrenalină) care au un efect hiperglicemiant.

Mecanismul prin care apare hiperglicemia:
• Cortizol: - creșterea rezistenței la insulină (episoade stresante pe durată mai lungă de timp ce asociază o creștere a necesarului de insulină);
• Adrenalină și noradrenalină: - stimularea glicogenolizei și gluconeogenezei hepatice și creșterea gradului de insulinorezistență periferică (episoade stresante acute, panică, asociază și creșteri ale pulsului și tensiunii arteriale);[2]

 În evenimente stresante cu carter cronic – cu secreție crescută de cortizol (probleme familiale – decese, divorțuri, procese, tulburari de somn, stres la locul de muncă, probleme financiare, neintegrare socială, sesiuni de examene) creșterea glicemică evoluează progresiv de la instalarea factorului stresant și persistă.

* În cazul pacienților insulinodependenți se ajunge la creșteri importante ale dozelor de insulină (în special insulina bazală).
* Pacienții pe terapii non-insulinice pot ajunge să aibă nevoie de insulină. Adaptarea terapiei antidiabetice nu va atinge echilibrul glicemic optim. Singura soluție rămâne rezolvarea problemei cauzale (factorul stresant), fie deprinderea unor strategii de coping în stress (prin intermediul psihoterapiei), fie administrarea de medicație anxiolitică, conform indicațiilor medicului.

 În evenimentele stresante cu caracter acut – secreție de adrenalină și noradrenalină specifice sistemului “flight or fight” (frică intensă, panică, în cursul unui examen, în cadrul unui concurs, furie, agresiune, întrecere sportivă, sporturi extreme) creșterea glicemică apare brusc și atinge niveluri foarte înalte în timp scurt – zeci de minute, persistând până la câteva ore. Ulterior, efectul dispare total, revenindu-se la starea inițială. Din această cauză, nu este neapărat nevoie de o intervenție terapeutică pentru controlarea hiperglicemiei pe durata scurtă a stresorului.

* Pacienții cu DZ tip 2 cu terapii non-insulinice nu au ce modificări efectua în tratamentul antidiabetic;
* Pacienții cu DZ 2 și insulinoterapie și cu insulină rapidă pot efectua o mică corecție insulinică corelată cu nivelul glicemic, după dispariția stimulului stresant (conform recomandarilor diabetologului);
* Pacienții cu DZ tip 1 sunt cel mai afectați de creșterile glicemice cauzate de adrenalină, noradrenalină. Nici în cazul lor nu se impune corecția hiperglicemiei pe perioada evenimentului stresant, dar dacă decid să corecteze, doza de insulină trebuie să fie minimă, prentru a evita riscul de hipoglicemie tardivă. Corecțiile se vor efectua imediat după dispariția stimulului stresor, când pacientul poate monitoriza evoluția glicemică. *** NB! Pacienții cu senzor, neinstruiți în legatură cu abordarea acestor situații, pot fi tentați să administreze doze multiple de corecție, cu apariția de “insulin stacking” și hipoglicemie).

Concluzii:
- stresul este asociat cu hiperglicemie;
- evenimentele stresante cronice duc la creșteri importante ale necesarului de insulină;
- pentru revenirea la echilibru glicemic trebuie eliminată/tratată cauza stresului (eliminarea stimulului). O consiliere psihologică, psihoterapie și eventual medicație psihotropă sunt imperios necesare la pacienții care nu reușesc să rezolve/depașească cauza stresului;
- evenimentele stresante acute (“flight or fight”) nu impun corecții glicemice pe perioada scurtă a acțiunii stresorului. ***NB! Hiperglicemia prin stimulare adrenergică de scurtă durată nu diminuează capacitățile intelectuale și nici pe cele sportive, chiar și la valori de 380 mg/dl;[3] Hipoglicemia, chiar și ușoară, afectează performațele în sens negativ![4]

Vizitați-ne pe: http://www.sana-med.ro/

Bibliografie:
1. de Groot M, Golden SH, Wagner J. Psychological conditions in adults with diabetes. Am Psychol. 2016; 71(7):552-562.
2. Sherwin RS, Saccà L. Effect of epinephrine on glucose metabolism in humans: contribution of the liver. Am J Physiol. 1984; 247(2 Pt 1):E157-65.
3. Stettler C, Jenni S, Allemann S et al. Exercise capacity in subjects with type 1 diabetes mellitus in eu- and hyperglycaemia. Diabetes Metab Res Rev. 2006; 22(4):300-6.
4. Kelly D, Hamilton JK, Riddell MC. Blood Glucose Levels and Performance in a Sports Camp for Adolescents with Type 1 Diabetes Mellitus: A Field Study. Int J Pediatr. 2010; 2010:216167.

25/10/2018

Particularități ale tratamentului cu insulină FIASP

Insulina aspart mai rapidă (Faster Insulin Aspart – FIASP) este cel mai nou analog rapid de insulină disponibil în tratamentul diabetului insulinonecesitant. Principala noutate față de analogii rapizi anteriori (Humalog, Apidra, NovoRapid) este intrarea în acțiune de 2 ori mai repede, cu absorbție mult mai rapidă de la locul de injectare, ceea ce se traduce într-un efect hipoglicemiant mult mai puternic în primele 30-60 minute de la injectare și un timp de acțiune efectiv mai scurt, cu risc de creștere post-prandială tardivă.[1] Această noutate în modul de acțiune al insulinei duce la o serie de particularități ce trebuie avute în vedere atunci când se pune în discuție administrarea de FIASP.

• Injectat înaintea mesei, FIASP reduce excursia hiperglicemică precoce indusă de glucidele cu absorbție rapida = glicemii mai mici în primele 2 ore post-prandial. Acest lucru se constată prin reducea coeficientului de variație a glicemiei (vizibil pe senzor de glicemie);

• Timpul de acțiune mai scurt pentru FIASP reduce riscul de hipoglicemie postprandială tardivă;

• Modul de acțiune al FIASP permite un program de mese mult mai flexibil, putând fi injectat şi după masă, obținându-se mai ușor o glicemie controlată în cazul alimentelor cu indice glicemic crescut;

• DIETA – pacienții cu DZ tip 1 care manâncă mese mai bogate în proteine decât recomandarea standard (totalul caloric al unei zile = 50-60% carbohidrați, 15-20% proteine, 20-30% lipide) pot sesiza apariția unei tendințe la hiperglicemie post-prandială tardivă (d**a cca. 2-3 ore) rezultată din lipsa unei compensări cu insulină a gluconeogenezei hepatice produsă de ficat din excesul proteic consumat la masă. În contextul unor astfel de diete bogate în produse animale (proteice) folosirea FIASP impune intensificarea schemei de injecții cu bolusuri de corecție post-prandială (abordare nepractică pe termen lung).

• Pompele de insulină – oferă posibilitatea celei mai facile gestionări a insulinoterapiei cu FIASP, indiferent de dieta urmată, atâta timp cât pacientul poate estima doza de insulină care să acopere necesarul său alimentar. Un training intensiv al pacientului referitor la funcțiile pompei (bolus prelungit, dual, rată bazală temporară) este de dorit în cazul fiecărui pacient propus pentru terapia cu FIASP în pompă cu insulină şi care nu urmează recomandările de dietă standardizată de la punctul de mai sus;

• La pacienții cu DZ tip 1 care țin un regim alimentar tip low-carb/cetogenic normocaloric (fără intenția scăderii ponderale) FIASP va duce la dezechilibru glicemic, caracterizat de risc semnificativ de hipoglicemie în primele 0-2h și hiperglicemie post-prandială tardivă. Insulina aspart mai rapidă se corelează bine doar cu acțiunea hiperglicemiantă a glucidelor, nu și cu cea a proteinelor, dozarea unităților de insulină fiind dificilă la acești pacienții care au un aport minim de glucide și care la mese au nevoie de tipuri de insulină cu acțiune mai puțin rapidă și intensă. Acest inconvenient dispare în cazul folosirii corecte și informate a unei pompe de insulină;

• !!! La trecerea de pe altă insulină prandială pe FIASP este important să se evalueze și dieta pacientului, pentru a se efectua modificările necesare acolo unde regimul de dietă este neconform cu recomandările actuale ale societăților internaționale de diabet;

Referinte:
1. Agenția Europeană a Medicamentului – Sumarul caracteristicilor FIASPhttps://www.ema.europa.eu/documents/product-information/fiasp-epar-product-information_en.pdf

Sursa foto: https://www.diabetesdaily.com/blog/insulin-pens-included-on-fda-watch-list-due-to-incorrect-use-587699/

22/10/2018

TESTAREA GLICEMIEI ÎN CUSRUSL NOPȚII – CÂND ȘI DE CE TREBUIE FĂCUTĂ?

În absența senzorului de glicemie, pentru a avea o imagine mai precisă a evoluției glicemice a pacientului pe parcursul celor 24h, este necesar ca, în anumite cazuri, să se efectueze o glicemie în cursul nopții. Acest test din cursul nopții identifică de multe ori cauza neconcordanțelor între glicemia de la culcare și cea de dimineață.

• Cel mai bun moment al nopții pentru determinarea acestei glicemii este în intervalul orar 2:00 – 4:00 a.m., deoarece la majoritatea pacienților este momentul când rezistența la insulină este foarte mică, iar riscul de hipoglicemie devine maxim. După, în intervalul 04:00 – 05:00 este momentul de apariție a fenomenului Dawn (zorilor ) caracterizat de insulinorezistență puternică și risc important de hiperglicemie (mai ales la adolescenți, adulți tineri și copii).

• Toți pacienții cu DZ la care dimineața apare hiperglicemie , față de glicemie bună la culcare, trebuie să efectueze un test de glicemie în cursul nopții pentru a vedea dacă fie insulina bazala/lentă nu este suficientă, fie au făcut o hipoglicemie, iar hiperglicemia matinală este rezultatul activării mecanismului de contrareglare.

• Informațiile furnizate de testul de glicemie din timpul nopții sunt foarte importante în stabilirea corectă a dozei de insulină bazală, ele fiind mecanismul cel mai facil de detectare a fenomenului Somogyi (hiperglicemia matinală post hipoglicemie nocturnă) în special în cazul copiilor și adolescenților.

08/09/2018

Ce trebuie să aibă în vedere atunci când conduc pacienții cu diabet?

Hipoglicemia la volan impune riscuri majore pentru conducătorul auto, pasagerii săi și ceilalți participanți la trafic (conducători auto, pietoni, etc.). Acest risc crește proporțional cu severitatea hipoglicemiei prin diminuarea proporțională a reflexelor, capacității de concentrare și coordonării funcțiilor motorii cu cele senzoriale (vizual în cazul de față).
O serie se studii care analizează fenomenul evenimentelor auto la pacienții cu hipoglicemie arată că majoritatea erorilor de condus (chiar și fără consecințe) sunt precedate de episoade hipoglicemice ușoare la pacienții cu diabet [1], în timp ce accidentele care implică pacienți cu diabet sunt frecvent atribuite hipoglicemiei [2]. De asemenea este confirmat faptul că hipoglicemia scade performanța în condus [3].

Pentru evitarea hipoglicemiei la volan trebuie ca pacientul să respecte o serie de reguli:

- să testeze des glicemiile pentru a avea un control glicemic bun (HbA1c% în țintele stabilite cu diabetologul) cu hipoglicemii foarte rare;

- să respecte regimul de masă recomandat de diabetolog (în special programarea orară a meselor și gustărilor) – evitând hipoglicemiile care apar interprandial prin prelungire duratei dintre mese;

- în cazul în care condusul face parte din rutina zilnică și prezintă episoade hipoglicemice (chiar dacă ușoare) destul de des într-o săptămână, purtarea unui senzor de glicemie cu alerte de hipoglicemie este necesară;

- în orice moment pacientul resimte o senzație ciudată (nesepecifică neapărat pentru hipoglicemie) să oprească autovehiculul în condiții de siguranță și să verifice glicemia;

- să își fixeze în timpul condusului o țintă glicemică un pic mai mare decât normal (chiar și pe senzor), eventual în intervalul 100-130 mg/dl, și să intervină cu corecție glucidică adecvată oricând glicemia este sub intervalul de siguranță sau există riscul ca această să scadă sub acest interval în perioada următoare;

- să aibă la îndemână (acces extrem de facil, să poată ajunge singur, cu o singură mână) sucuri cu concentrație mare de glucide (minim 10%), zahăr (cuburi, plicuri), dextroză, la care să apeleze oricând are nevoie;

- în cazul în care pacientul prezintă simptome de hipoglicemie sau orice altă stare ciudată, neexplicată de alte cauze, și nu poate verifica glicemia, trebuie imediat să consume glucide să oprească în cel mai apropiat loc unde este posibilă oprierea în condiții de siguranță și să nu pornească la drum până nu are confirmarea pe glucometru/senzor că a revenit cu glicemia în pragul de siguranță sau (dacă nu are posbilitatea să determine glicemia) când simptomatologia dispare.

Bibliografie:

1. Cox DJ, Kovatchev BP, Gonder-Frederick LA, Clarke WL: Physiological and performance differences between drivers with type 1 diabetes mellitus (T1DM) with and without a recent history of driving mishaps: an exploratory study. Canadian Journal of Diabetes 27:23–29, 2000.
2. Cox DJ, Penberthy JK, Zrebiec J, Weinger K, Aikens J, Stetson B, DeGroot M, Trief P, Schaechinger H, Hermanns H: Diabetes and driving: international survey of frequency and correlates. Diabetes Care 26:2329–2334, 2003;
3. Cox DJ, Gonder-Frederick LA, Clarke WL: Driving decrements in type I diabetes during moderate hypoglycemia. Diabetes 42:239–243, 1993.

24/07/2018

CALIBRAREA CGMS TREBUIE FACUTĂ CU ACELAȘI GLUCOMETRU

• Precizia unui senzor de monitorizare continuă a glicemiei depinde foarte mut de procedura calibrării sistemlui (Dexcom G4/G5 și Medtronic). Prin urmare, trebuie reduși toți factorii care pot fi inconstanți în procesul calibrării. Unul dintre aceștia este glucometrul folosit pentru calibrare.

• Este important ca pe durata de viață a unui senzor (incluzând aici toate ciclurile posibile de repornire ale aceluiași senzor) calibrarea să se facă folosind același glucometru (în ideea că acuratețea glucometrului respectiv este una cel puțin acceptabilă și funcționează în parametri optimi).

• Dacă din acceași picătură de sânge se ia glicemia concomitent pe mai multe glucometre se vor observa diferențe, fiecare glucometru având o tendință de a arăta constant mai mult sau mai puțin decât glicemia reală din plasmă. Prin urmare, calibrarea senzorilor cu același glucometru reduce variabilitatea valorilor de calibrare și astfel se obține o precizie mai mare pe senzorul respectiv.

14/07/2018

SEMNE ALE UNUI DIABET DEZECHILIBRAT

Termenul diabet dezechilibrat / cu control slab se folosește în cazul pacienților diabetici, indiferent de tipul de diabet sau de terapia urmată, care nu obțin control glicemic corespunzător, fiind expuși la un risc crescut de dezvoltare accelerată a complicațiilor diabetului. Un astfel de pacient prezintă preponderent hiperglicemie semnificativă (HbA1c% crescută) cu / fără episoade hipoglicemice, sau cu hipoglicemii frecvente, chiar dacă HbA1c% este bună.

Există o serie de semne comune ce se întâlnesc la majoritatea pacienților cu diabet dezechilibrat sau control glicemic slab:

• urinare frecventă (ca urmare a glicemiilor > 180 mg/dl);

• senzație de sete și gură uscată – prin deshidratarea ce rezultă din hiperglicemie;

• scădere ponderală progresivă, neexplicată;

• apetit crescut cu consum crescut de alimente (față de perioada precedentă) fără creștere în greutate;

• infecții repetate (respiratorii, urinare, dentare) – secundare alterării funcționării sistemului imunitar datorită hiperglicemiei;

• hipoglicemii frecvente – datorită neadaptării terapiei la valorile glicemice, alimentație și stilul de viață;

• furnicături și dureri la nivelul picoarelor – simptomatologia din neuropatia diabetică este agravată de dezechilibrul glicemic;

• senzație de oboseală permanentă, slăbiciune musculară – deficitul de insulină în organism duce la deficit de aport energetic către celulele musculare;

Aceste semne trebuie să ducă la intensificarea determinării glicemiei. Intervenția terapeutică și asupra stilului de viață este obligatorie pentru revenirea în țintele glicemice.