03/03/2022
Актуальность темы хирургии сложных стриктур мочеточника многогранна и обусловлена растущим спектром обструктивных заболеваний верхних мочевых путей, коррекция которых до сих пор является весьма технически-трудной задачей урологии. При этом, ятрогенные повреждения занимают весомое место среди иных (врожденных, неопластических, поствоспалительных и др.) причин разрушения эндотелия мочеточника.
Прогрессивное развитие эндоскопической интервенции с использованием современных энергий, в частности при разрушении камней мочевых путей, привело к росту интраоперационных повреждений до уровня 0,5-10%. Совокупность факторов, таких как калькулезная компрессия тканей, термическая травма ( в том числе запредельный разогрев водной среды), механическое воздействие, зачастую приводит к разрушению слизистой оболочки, обнажению подслизистой основы, последующей воспалительной реакции, стимуляции гиперпластических процессов, образованию рубцовой ткани и стенозу.
Последующая реконструкция мочеточника является трудной задачей по двум причинам:
1. Имея достаточно сложное кровоснабжение из нескольких источников, ветви которых образуют анастомозирующие сплетения на уровне периуретерального адвентиция, процедура требует осторожной диссекции и обязательного сохранения васкуляризации;
2. Непременным условием формирования анастомоза после иссечения поражённого участка является отсутствие его натяжения, что требует изменения тактики при протяжённых изменениях.
Недостаток тканей при замещении проксимального и дистального отделов мочеточника в ряде случаев восполняется лоскутами из лоханки и мочевого пузыря. При поражении средней трети мочеточника и отсутствии возможностей диспозиции почки в большинстве случаев тактика была направлена на заместительное использование тонкой кишки или аутотрансплантации.
Однако, данные виды вмешательств до сих пор являются наиболее технически-сложными, с большей частотой осложнений, связанных с сосудистыми тромбозами, несостоятельностью мочевых и кишечных анастомозов, метаболическими нарушениями и мочевой инфекцией.
Дальнейший поиск земестительного материала привёл к использованию свободных лоскутов из слизистой щеки. Первоначально данная методика вызывала сомнение в плане функциональной полноценности и долговечности трансплантата, развеянное исследованиями на животных Naude J.H., Somerville J.J., которые еще в 1983 году доказали состоятельность метода по отсроченной оценке проходимости и васкуляризации тубуляризированного лоскута. Только в 1999 году авторами опубликован первоначальный опыт буккальной реконструкции мочеточника у 6 пациентов, который продемонстрировал отменную уродинамику и отсутствие рецидива заболевания.
Последние годы характерны усовершенствованием хирургической техники с переходом от открытого доступа к робот-ассистированному и даже лапароскопическому. На сегодняшний день самая многочисленная серия исследований робот-ассистированной буккальной пластики мочеточника основана на опыте операций у 12 пациентов (Lee et al), применение же лапароскопического доступа ограничено единичным опытом, как в России, так и за рубежом. Поэтому до сих пор имеются ограничения в оценке результатов реконструкции мочеточника из-за отсутствия многоцентровых и долгосрочных исследований.
В своей работе нам посчастливилось принять участие в судьбе пациента с протяженной рецидивной стриктурой границы средней и нижней трети мочеточника после лазерной литотрипсии с термическим повреждением слизистой и последующей неудачной открытой реконструкцией. Учитывая протяжённость (6 см) и локализацию (9 см от уровня мочевого пузыря) поражения определены показания для данного вида реконструкции.
В модифицированном боковом положении в позе «бегущего человека» осуществлён лапароскопический доступ к области хирургического интереса с прецизионной диссекцией вентральной части мочеточника. После интраоперационной ретроградной гибкой уретероскопии с целью определения дистальной зоны и ирригационной пробы с целью выявления проксимальной, продольно рассечен мочеточник над стриктурой до здорового уротелия.
После определения протяженности поражения, забора и подготовки к имплантации буккального графта, произведена on lay аугментация непрерывным швом. Ретроградно установлен мочеточниковый стент. Зона анастомоза с целью дополнительной васкуляризации укрыта большим сальником. Послеоперационный период без осложнений, дренажи удалены в срок, оценка результата операции планируется после удаления внутреннего дренажа через 1 месяц.
Таким образом, данная реконструкция может быть менее травматичной и более безопасной процедурой при коррекции сложных постренальных обструктивных заболеваний. Первый наш опыт буккальной реконструкции протяженной стриктуры мочеточника, выполненной в августе 2021 года, указывает на отсутствие рецидива заболевания в течении 6 месяцев наблюдения. Однако, исход оперативного вмешательства требует детального пролонгированного наблюдения и изучения функциональных параметров.
#медицина #рждмедицина #больницасемашко #урологисемашко
