17/01/2022
Использование гемосорбции в неонатальной хирургии во время коррекционного хирургического вмешательства по поводу тетрады Фалло и критического стеноза легочной артерии (с описанием технических аспектов)
Обзор
Пациент – новорожденный (возраст – 20 дней, вес 3,1 кг, площадь поверхности тела 0,20 м2), у которого диагностирована тетрада Фалло, клинически проявляющаяся одышечно-цианотическими приступами
Клинический случай
• На эхоКГ выявлен субаортальный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) со смещением аорты вправо, стеноз легочной артерии с градиентом давления 100 мм рт., а также подклапанный стеноз легочного ствола. На основании этих данных принято решение об экстренном кардиохирургическом вмешательстве
• Во время хирургического вмешательства выполнена канюляция правого предсердия и аорты. Применялась кристаллоидная кардиоплегия, содержащая, помимо электролитов, гистидин, триптофан и кетоглутарат. Ректальная температура 32°C. Выполнена инфундибулярная вентрикулотомия, закрытие ДМЖП II типа с применением заплаты из политетрафторэтилена, инфундибулярная резекция и легочная комиссуротомия
• Время пережатия аорты составило 35 минут, а время искусственного кровообращения - 75 минут
• С целью гемодинамической стабилизации пациента во время комплексного кардиохирургического вмешательства в контур АИК был интегрирован адсорбер CytoSorb
• После экстракорпоральной циркуляции была проведена модифицированная ультрафильтрация (MUF) с использованием адсорбера и гемофильтра последовательно в течение 15 минут. Впоследствии пациент деканюлирован, выполнено закрытие грудины
• Во время оперативного вмешательства было проведено переливание 1 объема тромбоцитов, 1 объема эритроцитов и 1 объема криопреципитата
• Анестезиологическое пособие и мониторинг проводились в соответствии со стандартами FAAAR/IRAM (аргентинское законодательство), несколько образцов артериальной крови было взято на анализ на протяжении хирургического вмешательства (из артериального катетера 22G в правой верхней конечности)
• После операции пациент был переведен в отделение интенсивной терапии для детей. Проводилась продленная инфузия адреналина (0,16 мкг/кг/мин), милринона (0,75 мкг/кг/мин) и дексмедетомидина (0,4 мкг/кг/мин).
Терапия
• На протяжении хирургического вмешательства и на короткое время после его завершения применялся один адсорбер CytoSorb
• Использовался аппарат искусственного кровообращения Stockert Compact SC. Для интеграции в него контура экстракорпоральной гемоадсорбции к артериальному выходу оксигенатора (Euroset, Trilly Infant) был подключен прямой люер-лок коннектор ¼ x ¼ (см. Рисунок 1)
• Для контроля скорости потока и постоянного обеспечения хотя бы минимальной скорости, рекомендованной в инструкции (100 мл/мин), адсорбер был установлен в роликовый насос с силастиковым контуром 1/4, а на выходе из этого насоса адсорбер и гемофильтр были соединены последовательно. Описанная выше установка необходима для пациентов с низким весом для обеспечения контроля потока и во избежание гипоперфузии, гемодилюции и гипотензии, вызванных наличием открытого шунта при отсутствии контроля скорости с помощью роликового насоса
• После того, как контур был заполнен в соответствии с протоколами производителя, выход адсорбера был подключен к входу гемофильтра (Maquet, для новорожденных) с помощью обычных переходников типа DIN-лок, возврат крови - к разъему luer-lock на венозной линии
• Датчик потока (Transonic Systems HT110) был расположен на артериальной линии для обеспечения мониторинга шунта, созданного в артериальном контуре и измерения реальной скорости потока на конце артериальной линии
• Это так называемая активная интеграция, когда с помощью дополнительного роликового насоса возможно управлять потоком, проходящим через адсорбер. Следует также отметить, что для выполнения модифицированной ультрафильтрации крайне важно использовать роликовый насос
Оценивали
• Гемодинамику
• Уровень лактата
Результаты
• Наблюдалось постепенное снижение потребности в инотропных препаратах, инфузию эпинефрина стало возможно завершить через 8 часов после операции. Пациент ни разу не демонстрировал признаков вазоплегии и/или устойчивой гипотензии, показатели перфузии были удовлетворительными. Во время терапии ему требовалось только увеличение объема с помощью 10 мл/кг 5% альбумина через три часа после перевода из операционной
• Во время ИК в комбинации с адсорбцией наблюдалось быстрое снижение уровня лактата. Базовый уровень лактата 4,4 ммоль/л, после завершения вмешательства - 1,9 ммоль/л. В послеоперационной фазе в ОРИТ уровень лактата вновь вырос до 4,3 ммоль/л, за последующие 8 часов он снизился до 2,7 ммоль/л
Дальнейшая история пациента
• Пациент был экстубирован через 18 часов после завершения операции. Применение милринона было продолжено в дозе 0,3 мкг/кг/мин
• Хирургические дренажи были удалены через 28 часов после вмешательства, и поддержку органов постепенно сокращали, так что через 48 часов после операции пациент был переведен в терапевтическое педиатрическое отделение
• Послеоперационные лабораторные данные были очень обнадеживающими, нарушения функции почек и печени отсутствовали. Уровень креатинина составлял 0,35 мг/дл и 0,32 мг/дл до и после вмешательства, соответственно, уровни ферментов печени тоже существенно не изменились
• Пациента выписали из стационара через 10 суток после операции
• При последующем наблюдении пациент находился в хорошем общем состоянии, набирал вес, симптомы нарушений отсутствовали
Выводы
• Применение CytoSorb в описанном клиническом случае во время экстренного кардиохирургического вмешательства по поводу тетрады Фалло и критического стеноза легочной артерии, проведенного неонатального пациенту, привело к быстрой и устойчивой стабилизации гемодинамики, а также разрешению метаболического ацидоза
• Несмотря на то, что на настоящий момент опубликовано немного данных о применении гемосорбции в неонатальной кардиохирургии, описанный клинический случай открывает новые горизонты для применения этой терапии с целью снижения негативного влияния хирургического вмешательства на пациентов этой возрастной группы
• Несмотря на то, что пришлось использовать экстракорпоральный контур, который несколько больше обычного (из-за интеграции адсорбционной колонки), увеличение объема более чем удовлетворительно компенсировалось преимуществами применения колонки, которые выражались в поддержке гемодинамической стабильности и хорошем клиренсе лактата во время и в ближайшем послеоперационном периоде, что позволило авторам экстубировать пациента в течение всего 24 часов после вмешательства на фоне отсутствия потребности в инотропной поддержке и удовлетворяющими параметрами гемодинамики и перфузии
Martin Clerici, Guillermo Gutierrez, Ezequiel Badino, Daniel Klinger, Benjamín Chiostri, Fabrizio Gamboz, Guillermo Vaccarino, Christian Kreutzer | Pediatric Cardiovascular Surgery Service, Hospital Universitario Austral, Pilar, регион Буэнос-Айрес, Аргентина
http://intensivmed.ru/index.php/cytosorb/stati/463-ispolzovanie-gemosorbtsii-v-neonatalnoj-khirurgii-vo-vremya-korrektsionnogo-khirurgicheskogo-vmeshatelstva-po-povodu-tetrady-fallo-i-kriticheskogo-stenoza-legochnoj-arterii-s-opisaniem-tekhnicheskikh-aspektov
#педиатрия #педиатрия👶
