23/09/2021
Использование левосимендана при САК
💁♀Пациентка П., 34 лет поступила в центр нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко в первые сутки после САК вследствие разрыва артериальной аневризмы правой перикаллезной артерии. При поступлении уровень бодрствования соответствовал оглушению (13 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ)).
☝🏻Среди клинических проявлений отмечали менингиальную симтоматику в виде выраженной ригидности затылочных мышц, очагового неврологического дефицита не было. В день поступления было выполнили клипирование шейки аневризмы правой перикаллезной артерии в условиях ее разрыва с установкой наружного вентриклуярного дренажа в передний рог левого бокового желудочка.
Трахею экстубировали в раннем послеоперационном периоде. На вторые сутки после операции у пациентки развилась клиническая картина острой сердечной недостаточности, осложненной отеком легких. В связи с развившейся на этом фоне гипоксемией начали искусственную вентиляцию легких.
✅В связи с гемодинамической нестабильностью назначили норэпинефрин в дозе 0,2 мкг/кг/мин для поддержания церебрального перфузионного давления (ЦПД) на уровне 60–80 мм рт. ст. При ЭХО-КГ выявили незначительное расширение камер сердца, без явных зон гипокинезии, с умеренным снижением глобальной сократительной функции.
✅В последующие часы отмечали нарастание сердечно-сосудистой недостаточности, что потребовало постепенного увеличения скорости инфузии норэпинефрина до 0,5 мкг/кг/мин.
✅При повторной ЭХО-КГ выявили дилатацию левых отделов сердца, увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка (КДО ЛЖ) до 110 мл, акинезию базальных отделов ЛЖ, снижение фракции выброса (ФВ) до 32%, выраженную митральную регургитацию, регургитацию на легочной артерии 1 степени, рассчетное давление в легочной артерии (ДЛА) — 38 мм рт. ст.
✅На ЭКГ — неспецифические изменения сегмента ST. Лабораторно — повышение концентрации тропонина I до 2 нг/мл. Учитывая выраженную гемодинамическую нестабильность, начали расширенный гемодинамический мониторинг с использованием системы PiCCO (Кардиомонитор Phillips IntelliVue MP 60 с модулем для измерения сердечного выброса M1012A).
✅Выявили снижение сердечного индекса (СИ) до 1,88 л/мин/м2. Учитывая значимое нарушение сократительной функции сердца, начали инотропную поддержку левосименданом. После введения нагрузочной дозы (6 мкг/кг) отмечали некоторое увеличение СИ (до 2,11 л/мин(м2) и увеличение ФВ до 40% по данным ЭХО-КГ.
При этом акинезия базальных сегментов сердца сохранялась, а увеличение ударного объема (УО) и ФВ обеспечивалось усилением сократимости интактных верхушечных отделов ЛЖ. Инфузию левосимендана продолжили в течение суток со скоростью 0,1 мкг/кг/мин.
✅Динамику основных гемодинамических показателей представили в таблице. На фоне инфузии левосимендана отмечали постепенное повышение сократительной функции сердца и снижение периферического сосудистого сопротивления. Параллельно с этим снижали скорость инфузии норэпинефрина. После прекращения инфузии левосимендана продолжалась стабилизация гемодинамики.
✅Инфузию норэпинефрина прекратили на 5-е сутки, СИ при этом достиг нижней границы нормы и составлял 3,26 л/мин/м2. По данным контрольной ЭХО-КГ, выполненной на 5-е сутки, сократительная функция миокарда существенно улучшилась, ФВ составила 59%, хотя сохранялась легкая гипокинезия базальных отделов ЛЖ, размеры камер сердца вернулись к нормальным значениям (КДО ЛЖ — 90 мл), сохранялась минимальная митральная регургитация.
✅Клинически также отмечали положительную динамику, на 10-е сутки прекратили ИВЛ, на 14-е сутки пациентку перевели из ОРИТ. На 30-е сутки после операции пациентку выписали из центра нейрохирургии без неврологического дефицита в удовлетворительном состоянии.
На контрольной ЭХО-КГ перед выпиской отмечали незначительную дилатацию левого желудочка, зон гипо- и акинезии выявлено не было, ФВ=62%.
❗При контрольном осмотре через три месяца после выписки из стационара состояние пациентки удовлетворительное, жалоб нет. При ЭХО-КГ размеры камер сердца в пределах нормы. Нарушений сократительной функции миокарда нет, ФВ=69%.
🌐Источник: журнал «Общая реаниматология»
#анестезиологи #реаниматологи #анестезиология #реаниматология
