04/09/2017
มาดูกันว่าแบบไหนที่เรียกว่าไข้ ครับ ^^
ว่าด้วยอุณหภูมิกาย: Fever vs Hyperthermia
…..
ภาวะไข้ ในสมัยโบราณ ผู้ป่วยที่มีอาการไข้ เชื่อว่าเป็นเพราะเสียสมดุลของสารน้ำในร่างกาย บ้างก็ว่าเกิดจากการเน่าเสียของสารน้ำเหล่านั้น แต่ในยุคกลาง ก็โดนความเชื่อเรื่องภูตผีปีศาจครอบงำไป จนมาถึงยุคที่วิทยาศาสตร์เริ่มเฟื่องฟู เมื่อมีการค้นพบระบบหมุนเวียนโลหิต โดยคุณฮาร์วีย์เสนอว่าความร้อนในร่างกายเกิดจากพลังงานจากการไหลเวียนโลหิต ถ้ามีความผิดปกติในระบบนี้จะเกิดความร้อนที่มากกว่าปกติแสดงเป็นอาการไข้ จนในที่สุดก็มีการค้นพบการควบคุมอุณหภูมิกาย (body temperature; BT) โดยสมองส่วน hypothalamus
โดย BT จะมีส่วนของผิวนอก (shell; skin and subcutaneous) และส่วนกลาง (core: internal organs) โดยความหมายแล้ว ไข้จะต้องหมายถึงมีการเพิ่มขึ้นของ core BT และอาจพิจารณาว่าภาวะไข้เป็นสิ่งที่ร่างกายเราสร้างขึ้นเองเพื่อตอบสนองต่อสิ่งแปลกปลอมที่เข้ามาในร่างกาย จึงถือเป็น defensive response อย่างหนึ่ง
จากการรวบรวมข้อมูล สรุปว่า ค่าปกติของ BT ควรเป็นช่วง 37 ± 0.5°C หรือ 98.6 ± 0.9°F [การเปลี่ยนหน่วยอุณหภูมิให้ใช้สูตร C/5 = (F – 32)/9] ซึ่งมีปัจจัยหลายอย่างที่มีผลต่อ BT ได้แก่
1. อายุ - พบว่าในคนสูงอายุ BT โดยเฉลี่ยจะต่ำลงเทียบกับคนที่อายุน้อยกว่า เพราะกลไกในการควบคุมอุณหภูมิเสื่อมลง โดยเฉพาะการวัดที่รักแร้และช่องปาก
2. เพศ - พบว่าเพศหญิงจะมี BT สูงกว่าเพศชายเล็กน้อย แตะจะต่างกันมากขึ้นเวลาตกไข่ (จะสูงขึ้นจากเดิมประมาณ 0.5°C )
3. เวลาในระหว่างวัน – พบว่าช่วงเช้าถึงสายๆ (6.00-8.00) จะมี BT ต่ำสุด (ต่ำถึงน้อยกว่า 36°C ก็มี) และจะสูงสุดที่ช่วงบ่ายถึงเย็น (16.00-18.00) ตัวเลขจำง่ายมั้ย สิ่งนี้เรียกว่าเป็น diurnal variation จึงสังเกตได้ว่า โรคติดเชื้อที่มีไข้ไม่ได้สูงมากนัก จะไม่ได้รู้สึกมีไข้ทั้งวัน แต่ชอบมีไข้ตอนเย็นถึงหัวค่ำ เช่นใน วัณโรค
4. ตำแหน่งที่วัด – ถ้าวัดจากบริเวณผิวนอก เช่น รักแร้ ก็จะได้ค่า shell BT แต่การวัดทางปากหรือทางทวารหนัก ร่วมไปถึงทางอื่นๆ ก็จะได้ core BT แต่ก็มีความแม่นยำแตกต่างกันไป โดยทางทฤษฎืถือว่า การวัดที่ Rt atrium น่าจะบ่งชี้ core BT ได้ดีที่สุด แต่นั่นก็ดูอลังการเกินไปและคงทำได้ยากมากในทางปฏิบัติ ตำแหน่งที่นิยมใช้และมีความแม่นยำหน่อยก็จะเป็นทางปากและทางทวารหนัก โดยมีการเทียบเคียงได้ดังนี้ re**al route จะสูงกว่า oral route ประมาณ 0.5°C หรือ 1°F และ oral route จะสูงกว่า axilla route ประมาณ 1°C หรือ 2°F ทั้งนี้เพื่อความเที่ยงตงการติดตามระดับของ BT จึงควรใช้ตำแหน่งเดิมและเครื่องมือเดิมจะเพิ่มความถูกต้องได้ดียิ่งขึ้น ปัจจุบันอาจพบว่ามีการวัดทางหู นั้นก็เป็น core BT เช่นกัน ซึ่งสะดวก แต่มีความแปรปรวนมากในการวัดแต่ละครั้ง ยิ่งถ้า core BT เปลี่ยนแปลงมากๆ จะยิ่งความแม่นยำต่ำ อาจพิจารณาใช้เป็นการตรวจคัดกรองได้ เช่น การวัดไข้กรณีตรวจคนก่อนเข้าสถานที่ต่างๆ
*** การวัดทางปากจะต้องหลีกเลี่ยงปัจจัยกวนด้วยเช่น งดทานของร้อนหรือเย็นจัด งดสูบบุหรี่ ก่อนวัด และที่สำคัญขณะวัดทางปากต้องปิดปากให้สนิทด้วย ไม่งั้นปรอทจะตกได้ ไม่สิ อุณหภูมิภายนอกจะเข้าไปกวนได้
กิจกรรม – แน่นอนว่าถ้าเราวัด BT ตอนกำลังมีกิจกรรม เช่น ไปออกกำลังกาย ร่างกายมี metabolic activity สูงอยู่ก็จะได้ core BT ที่สูงขึ้น
ไข้ เกิดจากการที่มีสารที่เรียกว่า pyrogens (pyro [Greek] = fire) เข้าสู่ร่างกาย ซึ่งมีได้ทั้งจากภายนอก (exogenous pyrogen เช่น จุลชีพ (bacteria, virus, fungi, protozoa) สารพิษ (toxin) ของมัน มากระตุ้นเซลล์ในร่างกายให้สร้างโปรตีนชนิดหนึ่ง เรียกว่า pyrogenic cytokine (TNF-α, IL-1) จึงถือเป็น endogenous pyrogen ให้สังเกตว่าถ้ามี pyrogenic cytokine เกิดขึ้นก็ทำให้มีไข้ได้ และสาเหตุไม่ได้มีเพียงจาก infection สาเหตุจาก inflammation, tissue necrosis ก็ทำให้เกิด pyrogenic cytokine ได้ ดังนั้น fever ≠ infection ซึ่งโดยสรุปแล้วปลายทางจะได้สารที่เรียกว่า prostaglandin E2 (PGE2) ที่สมองไปสั่งการให้ thermoregulatory center ที่ hypothalamus มีการเปลี่ยน setpoint ของ core BT ใหม่ เช่น สมมติว่า center นี้ถูกสั่งให้เปลี่ยน core BT เป็น 38 °C ร่างกายก็จะมีการเปลี่ยนแปลงเพื่อให้ได้ core BT เป็น 38 °C ให้ได้ โดยผ่านกลไกของ การเก็บความร้อนและการสร้างความร้อน ได้แก่
- การหดตัวของหลอดเลือดโดยเริ่มที่บริเวณแขนขาก่อน เพื่อเป็นการเก็บความร้อน
- การเปลี่ยนสัดส่วนการไหลเวียนของเลือด โดยลดการไหลเวียนไปสู่ผิวหนังรอบนอก และเพิ่มสัดส่วนไปสู่อวัยวะภายใน ทำให้เรารู้สึกเย็น หรือหนาว ทั้งๆที่ตัวร้อน เพราะการสูญเสียความร้อนทางผิวหนังนั่นเอง
จะมีพฤติกรรมในการเพิ่มความร้อนให้ตัวเอง เช่น การห่มผ้า เพื่อลดการสูญเสียความร้อน
- การสร้างความร้อนโดยการเพิ่ม metabolic activity ของ เซลล์ตับและกล้ามเนื้อ ซึ่งถ้ากระบวนการเก็บความร้อนทำให้ core BT ถึง setpoint ใหม่ไม่ได้ จะเริ่มมีการใช้กลไกนี้ และเมื่อกล้ามเนื้อมีการสร้างความร้อนมากๆ จะทำให้เกิดอาการสั่น (shivering) จึงเป็นที่มาว่าทำไมเวลามีไข้สูงๆ (หรือภาวะที่เพิ่ม metabolism of muscle) จะมีหนาวสั่นด้วย
และเมื่อสาเหตุของ ไข้ ถูกกำจัดออกไป หรือ pyrogenic cytokines ลดลง setpoint จะกลับมาเหมือนเดิม ร่างกายก็จะปรับตัวในทิศทางตรงกันข้าม คือ มีการระบายความร้อน เช่น เหงื่อออก ปัสสาวะออกมากขึ้น เส้นเลือดขยายตัว
การรักษาภาวะไข้ จึงมั่งเน้นไปที่สาเหตุของการเกิด pyrogenic cytokine เป็นหลัก อย่างไรก็ตามการลดไข้ด้วยวิธีต่างๆก็สำคัญเช่นกัน ถือเป็นการรักษาประคับประคองอย่างหนึ่ง (symptomatic or supportive treatment) เพราะ core BT ที่สูงเกินไปก็ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น ชัก โดยเฉพาะในเด็กเล็ก และซึมในคนสูงอายุ (difficult triad: ไข้ แก่ งง)
วิธีการเช็ดตัว (tepid sponge) ก็จะใช้หลักการของ heat conduction ทำให้ระบายความร้อนออกสู่สิ่งแวดล้อม โดยอุณหภูมิของน้ำที่ใช้เช็ดตัวแนะนำให้อยู่ระหว่างอุณหภูมิห้องกับอุณหภูมิของผู้ป่วย นอกจากนี้ยังมีวิธีใช้ ผ้าห่มเย็น (cooling blanket) ซึ่งมีกลไกแบบเดียวกัน และควรใช้ร่วมกับวิธิอื่นๆ
การให้ยาลดไข้ ไม่ว่าจะเป็น acetaminophen (paracetamol), NSAIDs, corticosteroid จะต้องพิจารณาชั่ง benefit-risk ให้ดีๆก่อน ประโยชน์คือลดอาการนี่แน่นอนถ้าไข้สูงมาก ลด metabolism ที่สูงเกินไปจากภาวะไข้ บางทีก็ใช้ช่วยแยกโรคได้คร่าวๆ เช่น ไข้จากมะเร็งมักตอบสนองดีต่อยากลุ่ม NSAIDs แล้วผลเสียจากการลดไข้มีอะไรบ้างล่ะ เช่น ทำให้เราไม่รู้ pattern ของไข้ เพราะบางทีรูปแบบของไข้ทำให้พอบอกการวินิจฉัยได้ เช่น มาลาเรีย หรืออาจทำให้เราแยกไม่ได้ว่าที่ผู้ป่วยไข้ลงเพราะยาลดไข้ (esp. steroid) หรือยาต้านจุลชีพที่ให้อยู่กันแน่นะ หรือบางทีกรณีผู้ป่วยมีโรคซ่อนอยู่ เช่น internal organ abscess, infective endocarditis ซึ่งจะมีไข้แค่บางช่วงเท่านั้น แต่พอได้ยาลดไข้ตลอดเลยไม่ได้รับการวินิจฉัย หรืออาจได้รับการรักษาไปแต่ไม่รู้ว่า โรคนั้นๆได้รับการรักษาที่ดีพอรึยัง ดังนั้น fever ≠ paracetamol ทุกครั้งไป
จาก post ที่แล้ว มีการพูดถึงภาวะไข้สูงที่ไม่ใช่สาเหตุจากการติดเชื้อไป มีอยู่ 4-5 โรค เช่น heat stroke (heat gain > heat loss), neuroleptic malignant syndrome, malignant hyperthermia บางครั้งเราเรียกภาวะเหล่านี้ว่า hyperthermia ซึ่งเหมือนกับ fever ตรงที่มี core BT เพิ่มขึ้นเช่นกันแต่ต่างจาก fever ดังนี้
1. Fever เกิดจาก pyrogenic cytokines ไปปรับ setpoint และมีจุดอิ่มตัว คือจะไม่สูงมากเกินความสามารถของ thermoregulatory center แต่ hyperthermia ไม่ได้มีการปรับ setpoint เป็นผลลัพธ์จากการที่มี heat production > heat loss ทำให้ core BT สามารถขึ้นไปได้เรื่อยๆตามความรุนแรงและระยะเวลาที่มีสาเหตุนั้นอยู่ และอาจสูงเกินขีดจำกัดของร่างกายจนเป็นอันตรายถึงชีวิตได้
2. Fever มี diurnal variation แต่ hyperthermia ไม่มี
3. Fever จะตอบสนองต่อการรักษาด้วย antipyretic therapy แต่ hyperthermia จะไม่ตอบสนองโดยตรง
#จบห้วนๆ
