PharmaSri-กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลศรีสงคราม

11/02/2026

10/02/2026

[Cardiology] protocol ในการให้ Amiodarone และ checklist ก่อนให้ ตัวอย่างของรพ.จุฬาครับ หลายครั้งเรามักจะลืมเช็ค TFT, LFT ก่อนให้ครับ

Ref: protocol amiodarone KCH 2021

27/01/2026

23/01/2026

Paracetamol กับ Warfarin: มีอันตรกิริยาระหว่างยาจริงหรือไม่?

สรุปคำตอบ
พบว่ามีอันตรกิริยาระหว่างยา (drug–drug interaction) จริง และมีหลักฐานสนับสนุนชัดเจนว่า paracetamol (acetaminophen) สามารถเสริมฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดของ warfarin ได้ โดยกลไกที่ทำให้ ค่า INR เพิ่มขึ้น มีลักษณะขึ้นกับขนาดยาและระยะเวลาการใช้ (dose- & time-dependent)
ปฏิกิริยานี้มักเห็นได้ชัดเมื่อใช้ขนาดปานกลางถึงสูง (โดยเฉพาะ ≥2 กรัมต่อวัน) ต่อเนื่องหลายวัน (ประมาณ 3–5 วันขึ้นไป) ขณะที่การใช้ paracetamol แบบครั้งคราวในขนาดต่ำ มักไม่พบผลกระทบชัดเจนต่อ INR
บทความนี้จัดทำขึ้นเพื่อให้ความรู้ทางวิชาการทั่วไป ไม่ใช่คำแนะนำเฉพาะราย ผู้ที่ใช้ warfarin ควรปรึกษาแพทย์หรือคลินิก warfarin ทุกครั้งก่อนเริ่มใช้ยาใหม่ หรือหากจำเป็นต้องใช้ยาแก้ปวดต่อเนื่องหลายวัน

ทำไมเรื่องนี้จึงสำคัญ?
Warfarin เป็นยากลุ่ม vitamin K antagonist ที่มี ช่วงการรักษาแคบ (narrow therapeutic window) ทำให้การเปลี่ยนแปลงของ INR แม้เพียงเล็กน้อย อาจส่งผลสำคัญทางคลินิก โดยเฉพาะในแง่ความเสี่ยงของภาวะเลือดออกหรือการแข็งตัวของเลือดที่ไม่เหมาะสม
ยาหลายชนิดที่เริ่มหรือหยุดใช้ร่วมกับ warfarin สามารถทำให้ INR เปลี่ยนแปลงได้ จึงมักมีคำแนะนำให้ติดตามค่า INR อย่างใกล้ชิด เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงยาร่วม
ในทางปฏิบัติ ผู้ป่วยจำนวนมากมีความจำเป็นต้องใช้ยาแก้ปวดหรือลดไข้ร่วมด้วย ซึ่ง paracetamol มักถูกเลือกก่อน NSAIDs เนื่องจาก NSAIDs เพิ่มความเสี่ยงเลือดออก ได้หลายกลไก แม้ไม่เกี่ยวข้องกับ INR โดยตรง

หลักฐานเชิงคลินิก: Paracetamol ทำให้ INR เพิ่มขึ้นจริงหรือไม่?
การประเมินอันตรกิริยาระหว่าง paracetamol กับ warfarin มีทั้งจากการศึกษาทดลองแบบควบคุมและข้อมูลจากการใช้จริง โดยมีหลักฐานสนับสนุนจากหลายระดับ ดังนี้

1) การศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม (Randomized Controlled Trials; RCTs)
การศึกษาแบบ RCT หลายฉบับแสดงให้เห็นว่า การใช้ paracetamol ขนาด 2–4 กรัม/วัน ต่อเนื่องหลายวัน ในผู้ที่ใช้ warfarin ซึ่งมี INR คงที่ก่อนเริ่มยา สามารถทำให้ INR เพิ่มขึ้นได้ เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับ placebo
* การศึกษาแบบ cross-over ระยะ 14 วัน ที่ให้ paracetamol 4 กรัม/วัน พบว่า ค่า INR เฉลี่ยเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญตั้งแต่ประมาณวันที่ 4 และค่าเฉลี่ยของ INR สูงสุดในกลุ่มที่ได้รับ paracetamol สูงกว่ากลุ่ม placebo อย่างชัดเจน
* การศึกษาอื่นในกลุ่มเดียวกันรายงานว่า ค่า INR ที่เพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับการลดลงของกิจกรรมของ clotting factors ที่ขึ้นกับ vitamin K ได้แก่ factor II, VII, IX และ X ซึ่งสอดคล้องกับกลไกทาง pharmacodynamic
* อีกการศึกษาหนึ่งที่ให้ paracetamol ขนาด 2 หรือ 4 กรัม/วัน นาน 4 สัปดาห์ พบว่า กลุ่มที่ได้รับ paracetamol มีแนวโน้ม INR สูงขึ้นในหลายช่วงสัปดาห์ และมีสัดส่วนของผู้ป่วยที่มี INR เกินเป้าหมายมากกว่า
* นอกจากนี้ยังมีการศึกษาในกลุ่มที่ได้รับ paracetamol ขนาด 2–3 กรัม/วัน ต่อเนื่อง 10 วัน พบว่า INR เริ่มเพิ่มอย่างชัดเจนตั้งแต่ประมาณวันที่ 3 และสัมพันธ์กับการลดลงของ clotting factors หลายชนิด
ภาพรวมจาก RCT เหล่านี้ชี้ว่าอันตรกิริยาระหว่างยา “เกิดขึ้นได้จริง” โดยเฉพาะในขนาด ≥2 กรัม/วัน และอาจเริ่มมีผลต่อ INR ภายในไม่กี่วัน

2) หลักฐานจากข้อมูลการใช้จริง (Observational/Real-world Evidence)
หลักฐานจากการศึกษาในกลุ่มผู้ใช้ warfarin ระบุว่าความเสี่ยงของ INR สูงมาก (เช่น INR >6) มีความสัมพันธ์กับการใช้ paracetamol โดยเฉพาะเมื่อใช้ในระดับสะสมหลายกรัมต่อสัปดาห์ โดยมีลักษณะความสัมพันธ์แบบ dose-response กล่าวคือ ยิ่งใช้ขนาดสูงหรือใช้ต่อเนื่องนาน ความเสี่ยงยิ่งเพิ่มขึ้น

ข้อสังเกตในทางคลินิก
หลักฐานทั้งจากการทดลองควบคุมและข้อมูลจริงในชีวิตประจำวัน สอดคล้องกันว่า paracetamol ขนาด ≥2 กรัม/วัน ต่อเนื่องหลายวัน ในผู้ใช้ warfarin อาจมีผลทำให้ INR สูงขึ้นได้อย่างมีนัยสำคัญ การติดตาม INR อย่างใกล้ชิดในช่วงที่เริ่มใช้ หรือเพิ่มขนาด paracetamol จึงเป็นแนวทางปฏิบัติที่ควรพิจารณาอย่างยิ่งในบริบททางคลินิก

กลไกที่เป็นไปได้ (Mechanism): ทำไม Paracetamol ถึงทำให้ INR สูงขึ้น?
หลักฐานปัจจุบันชี้ว่า อันตรกิริยาระหว่าง paracetamol กับ warfarin มีลักษณะเด่นในเชิง pharmacodynamic มากกว่าการรบกวนการกำจัดยาแบบคลาสสิก
มีข้อเสนอว่าหนึ่งใน metabolite ของ paracetamol เช่น NAPQI อาจรบกวน วงจรวิตามินเค (vitamin K cycle) โดยอาจยับยั้ง VKOR หรือเอนไซม์ที่เกี่ยวข้องกับการสร้าง clotting factors ที่พึ่งพา vitamin K ส่งผลให้ฤทธิ์ของ warfarin ในการลด clotting factors แรงขึ้น

หลักฐานจากงาน in vitro สนับสนุนว่า NAPQI สามารถยับยั้งเอนไซม์ใน vitamin K cycle ได้โดยตรง
นอกจากนี้ การศึกษาแบบ RCT หลายฉบับพบว่า ผู้ที่ได้รับ paracetamol ขนาดสูง มี INR เพิ่มขึ้น ร่วมกับการลดลงของ clotting factors II, VII, IX และ X ซึ่งสอดคล้องกับกลไกในเชิง pharmacodynamic
ในทางปฏิบัติ ฉลากยาบางฉบับระบุว่า การใช้ acetaminophen ต่อเนื่องขนาด 4,000 มก./วัน อาจทำให้ INR เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่ควบคุม warfarin ได้คงที่ และแนะนำให้ติดตาม INR ถี่ขึ้นเมื่อใช้ร่วมกัน

“ขนาดยา–ระยะเวลา” แบบไหนที่ควรระวังเป็นพิเศษ?
🔍 จากหลักฐานและคำแนะนำของแนวทางวิชาการ
* ความเสี่ยงของการเพิ่ม INR มีแนวโน้มสูงขึ้นเมื่อใช้ paracetamol เกิน 2 กรัม/วัน (เช่น เกิน 500 มก. 4 เม็ด/วัน)
* โดยเฉพาะเมื่อใช้ต่อเนื่องประมาณ 3–5 วันขึ้นไป
* การเปลี่ยนแปลงของ INR อาจเริ่มเห็นได้ตั้งแต่วันที่ 3 ของการใช้ในบางการศึกษา
* การใช้ในขนาดสูง (ใกล้ 4 กรัม/วัน) ต่อเนื่องหลายวันหรือใช้เป็นประจำ มีแนวโน้มทำให้ INR เพิ่มขึ้นมากกว่า

🩺 ข้อแนะนำเชิงปฏิบัติ
* สอบถามการใช้ paracetamol อย่างละเอียด โดยเฉพาะยาที่ซื้อใช้เอง (OTC)
เพราะยารวมแก้หวัดหลายชนิดมี paracetamol ซ่อนอยู่ ทำให้ผู้ป่วยอาจได้รับขนาดรวมสูงกว่าที่คาด
* หากจำเป็นต้องให้ผู้ป่วย warfarin ใช้ paracetamol ขนาด ประมาณ 2–4 กรัม/วัน ต่อเนื่องหลายวัน
ควรติดตาม INR อย่างใกล้ชิด ทั้งช่วงเริ่มยาและช่วงหยุดยา
* โดยเฉพาะในรายที่ใช้ ≥2 กรัม/วัน ต่อเนื่อง ≥3 วัน
อาจพิจารณา ตรวจ INR ประมาณวันที่ 3–5 หลังเริ่มใช้
* แม้ paracetamol จะยังถือเป็นทางเลือกที่ เหมาะสมกว่ายากลุ่ม NSAIDs สำหรับผู้ใช้ warfarin
แต่ควรใช้ภายใต้แนวคิด lowest effective dose และ shortest duration
พร้อมทั้งเพิ่มความถี่ในการติดตาม INR ตามความเสี่ยงรายบุคคล

👩‍⚕️ คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ใช้ Warfarin (สื่อสารให้เข้าใจง่าย)
* โดยทั่วไปสามารถใช้ paracetamol ได้
แต่ควรใช้ขนาดต่ำที่สุดที่ได้ผล และหลีกเลี่ยงการใช้ต่อเนื่องหลายวันโดยไม่ปรึกษา
* หากต้องใช้ขนาดค่อนข้างสูง (เช่น ≥2 กรัม/วัน) หรือใช้ต่อเนื่องหลายวัน
ควรแจ้งคลินิก warfarin / แพทย์ / เภสัชกร เพื่อพิจารณาตรวจ INR เพิ่ม
* หากมีอาการเลือดออกผิดปกติ เช่น:
* จ้ำเลือดตามตัว
* เลือดกำเดาไหล
* เลือดออกตามไรฟันโดยไม่ทราบสาเหตุ
ควรรีบพบแพทย์โดยเร็ว

21/01/2026

Effect of diseases on response to vitamin K antagonists: Current Medical Research and Opinion: Vol 32 , No 4 - Get Access https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1185/03007995.2015.1134464?src=

19/01/2026

14/01/2026

💊 Oral Bioavailability of ATB 💊

เสิร์ฟเนื้อหาสั้นๆ (?) อ่านกันเพลินๆ บ่ายวันหยุด

ปัจจุบันการรักษาโรคติดเชื้อต่างๆ ในโรงพยาบาล เรามี trend ที่จะลดระยะเวลาการนอน รพ. ผู้ป่วยด้วยหลักการหลายๆ อย่าง ไม่ว่าจะเป็น shorten ATB duration หรือ IV OPAT

1 ในเทคนิคที่ช่วยได้คือการ switch oral ATB ให้ผู้ป่วยกลับไปรับประทานต่อที่บ้าน หรือ “IV-to-PO Conversions”

ผู้ป่วยที่เหมาะสมก็ควรต้องเป็นรายที่ิอาการดีขึ้นแล้ว, GI tract function ดี สามารถดูดซึมยาได้ และเชื้อก่อโรคที่พบนั้นไวต่อ ATB ที่มี oral formulation

คำถามที่พบบ่อยคือ เราควรจะเลือก oral ATB ตัวไหนดี???

ซึ่งคำตอบของคำถามนี้นั้นไม่มีอะไรตายตัว ต้องนำหลายๆ ปัจจัยมาใช้ในการพิจารณา

หนึ่งในนั้นคือเรื่อง oral bioavailability (พูดแล้วลิ้นพันกันตลอด)

หากเป็นไปได้ การเลือกยาที่ดูดซึมได้ดี ก็มีโอกาสมีชัยมากขึ้น ในการ make sure ว่าระดับยาในเลือดจะสูงพอในการรักษา โดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยมีการติดเชื้อที่รุนแรงตอนแรกรับ

👇🏻 วันนี้เราได้ทำตารางเปรียบเทียบ oral bioavailability ของ oral ATB มาให้ได้ดูกัน ซึ่งมีประเด็นน่าสนใจดังนี้:

• ยากลุ่ม non beta-lactam หลายๆ ตัวมี oral absorption ที่ดีมากๆ เหมาะแก่การใช้เป็น oral switching พอสมควร เช่น Cotrimoxazole (TMP-SMX), Fluoroquinolone, Clindamycin ซึ่งยากลุ่มนี้ค่อนข้างเป็น good choice สำหรับ oral switching (ในมุมมองของ ID 🤪)

• Oral 3rd generation cephalosporin โดยรวมเป็นกลุ่มที่ oral absorption ไม่ได้ดีมากเมื่อเทียบกับยากลุ่มอื่น แต่ถ้าเป็นการใช้ใน oral switching ผู้ป่วย clinical improve แล้วนั้น ก็ยังถือว่าสามารถใช้ได้เช่นกัน

• Clavulanate มี oral absorption มี่ค่อนข้าง vary ขึ้นกับหลายๆ ปัจจัย เช่น gastric pH, formulation ของยา, food effect, non-linear PK เป็นต้น

• Cephalexin vs Dicloxacillin ในการรักษา MSSA นั้น เทียบกันในแง่ oral absorption แล้ว Cephalexin ดูจะมีภาษีที่ดีกว่า

อย่างไรก็ตาม ไม่ได้หมายความว่า ยาที่ absorption ไม่ดีไม่ควรใช้ สุดท้ายเราคงต้องพิจารณาหลายๆ องค์ประกอบร่วมกัน ทั้งตำแหน่งการติดเชื้อ, ความไวต่อยาของเชื้อก่อโรค, โรคประจำตัวผู้ป่วย, drug-drug interaction, ราคา, จำนวนเม็ดยา, ความถี่ในการบริหารยา ฯลฯ เพื่อใช้ในการตัดสินใจว่าจะให้ยาตัวไหนดี หรือจริงๆ แล้วไม่ต้องให้ต่อกันนะ

🥸

07/01/2026

เป็นความพยายามอย่างต่อเนื่องจากทีมงาน ที่จะต่อยอดพัฒนา สำหรับการดูแลคนไข้ ให้ครอบคลุมแนวทางวัณโรคระดับชาติให้ครบถ้วน ทั้ง NTP2021/TPT2023/PMDT2024
อยากให้มี App เดียว ก็ช่วยให้บุคลากรการแพทย์ดูแลคนไข้ TB ได้ครอบคลุมครบถ้วน
ทาง admin ก็ปล่อย link ไว้ใน comment แรก และรอการ comment จาก FC ทั้งหลายที่ลองนำไปใช้ ว่ามีปัญหาตรงจุดไหนบ้าง เพื่อทางเราจะได้รับพิจารณาไว้แก้ไขในอนาคตต่อไป

02/01/2026

ของขวัญปีใหม่ 2569
วันหยุด
นั่งเล่นกับ AI อย่างสนุกสนาน
จนได้อีก 1 WebApp ที่น่าจะใช้งานได้อยู่
เรื่องยา ARV ที่เรามักเจอปัญหาคือ สูตรยา
ข้อมูลยา
ยากับไต
ประมาณนี้ก่อน
มากกว่านี้
ขอ FC ช่วยกันเสนอ
ช่วยกันแจ้งว่า ควรปรับอะไร
อย่างไร
ตรงไหน
เราขอทำเป็นตุ๊กตาก่อนครับ




link : https://hiv-care-interactive-guide-2025-960795328184.us-west1.run.app
เพิ่มเติม:
ในตารางหน้าการปรับขนาดยาในไต
ปรากฏชื่อยาตัวนึงคือ
ยาตัวนี้ คือ
คือ ยาต้านไวรัส HIV ชนิดใหม่ที่ออกฤทธิ์นานมาก (Ultra-long-acting) จัดอยู่ในกลุ่ม capsid inhibitor ซึ่งทำงานโดยขัดขวางการจำลองตัวเองของไวรัสในหลายขั้นตอน ทำให้มีประสิทธิภาพสูงในการรักษาและป้องกัน HIV โดยสามารถฉีดใต้ผิวหนังเพียง ทุก 6 เดือน (ปีละ 2 ครั้ง) สำหรับการป้องกัน (PrEP) และมีศักยภาพในการรักษาผู้ป่วยที่ดื้อยาชนิดอื่นได้

30/12/2025