Brief Cardiology

18/07/2022

Ep.068 Basic ECG (EKG) in Pediatrics (Part 16 - QRS axis interpretation)

ในEp.ก่อนหน้านี้พี่ได้พูดถึงวิธีการหาQRS axisไปแล้ว กลับไปreviewได้ตามข้างล่างนี้
Ep.66: QRS axis
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/618981762844011/

Ep.67: How to calculate QRS axis

QRS axis ในคนปกติ จะมีการเปลี่ยนแปลงไปเรื่อยๆตามอายุที่มากขึ้น
สำหรับหมอเด็ก สิ่งที่น้องควรรู้คือเด็กแต่ละวัย มีอะไรที่เปลี่ยนไปบ้าง และโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดแบบไหนบ้างที่น้องสามารถวินิจฉัยได้คร่าวๆโดยใช้ECGช่วย
โดยทั่วไปเวลาแปลผลเราจะแบ่งaxisออกเป็น 4 quadrants คือ
1. QRS axisปกติ (Normal axis) คือ 0 ถึง +90 องศา
-ผู้ใหญ่ปกติควรจะอยู่ในaxisนี้
-แต่ในเด็กตั้งแต่แรกเกิดจนอายุ 1 เดือน ถ้าQRS axisอยู่ใน 0 ถึง +90 องศา ถือว่าเป็น left axis deviation for age มักจะเกิดจากหัวใจห้องซ้ายล่างโต
ซึ่งถ้าเด็กทารกนั้นมีcyanosisร่วมด้วย โรคที่จะต้องนึกถึงคือ Pulmonary atresia intact ventricular septum (PA/IVS)
2. QRS axisเบี่ยงไปทางขวา (Right axis deviation, RAD) คือ +90 ถึง +180 องศา
-พบในเด็กตั้งแต่แรกเกิดจนอายุ 1 เดือน ถือว่าเป็นnormal QRS axis for age เนื่องจากตั้งแต่ช่วงที่ทารกอยู่ในท้องแม่หัวใจห้องขวาล่างทำงานหนักกว่าหัวใจห้องซ้ายล่าง หลังคลอดต้องใช้เวลาที่หัวใจห้องขวาล่างจะค่อยๆบางตัวลงจนเท่าผู้ใหญ่ซึ่งจะมีQRS axisเท่ากับผู้ใหญ่จริงๆเมื่ออายุมากกว่า 3 เดือนเป็นต้นไป
-พบในหัวใจห้องขวาล่างโต (Right ventricular hypertrophy, RVH) เช่น Pulmonary hypertension, Ebstein’s malformation of tricuspid valve, Tetralogy of Fallot เป็นต้น
-พบในRight bundle branch block (RBBB), Left posterior hemiblock
-พบในภาวะท่ีหัวใจอยู่ด้านขวา (Dextrocardia)
3. QRS axisเบี่ยงไปทางซ้าย (Left axis deviation, LAD) คือ 0 ถึง -90 องศา
หรือเรียกว่า ‘Superior QRS axis’, ‘Left superior axis’
-พบในหัวใจห้องซ้ายล่างโต (Left ventricular hypertrophy, LVH) เช่น
-พบในLeft anterior hemiblock
-ถ้าพบในเด็กอาจจะต้องนึกถึงอีก4ภาวะ (ที่มีการเลื่อนตำแหน่งของAV nodeไปposterior) มีวิธีจำคือ ‘CATS’
C = Complete Atrioventricular cushion defect (AVCD)
A = Atrial septal defect (ASD) Primum เท่านั้น (ASDอื่นๆเช่น ASD secundum, ASD sinus venosus, ASD coronary sinus type จะไม่มีsuperior axis)
T = Tricuspid atresia (TA)
S = Single ventricle (SV)
4. QRS axisเบี่ยงเกินปกติ (Extreme axis deviation หรือ No man’s land) คือ -90 ถึง -180 องศา
-พบน้อยมากๆ อาจเกิดจากExtreme right axis deviation เช่นในภาวะCOPD, emphysema
-อาจเจอในVentricular ectopy, ventricular pacing หรือ ในsingle ventricle

อจ.แพม ;)

04/02/2022

Ep.067 Basic ECG (EKG) in Pediatrics (Part 15 - How to calculate QRS axis)

ในEp.ที่แล้วพี่พูดถึงQRS axisไปบ้างแล้ว ใครที่พลาดEp.ที่แล้วไป กลับไปย้อนอ่านนิดนึงนะ
Ep.66: QRS axis
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/618981762844011/

นอกจากการดูQRSว่าเป็นหัวตั้งหรือหัวกลับที่Lead I และLead aVF แล้ว
การคำนวณ QRS axisยังมีอีกวิธีที่ชอบสอนกันคือ ใช้สูตรคำนวณ QRS axis
ซึ่งพี่ไม่สามารถอธิบายที่มาที่ไปโดยละเอียดในที่นี้ได้
เอาเป็นว่าวิธีการคำนวณทำได้ไม่ยาก ดังนี้
Step 1: ดู axis lead I
ถ้าเป็น + ให้ใช้สูตร axis = 90-15-n(30)
ถ้าเป็น - ให้ใช้สูตร axis = 90+15+n(30)
Step 2: แทนค่า n โดยเทียบจากตาราง
ถ้าตรงกัน กับที่ท่อง ให้แทนค่า n=0
ถ้าตรงข้าม กับที่ท่อง ให้แทนค่า n=1
ถ้าเป็นeqiphasic(หรือQRSหน้าตาเป็นบวกและลบพอกัน) ให้แทนค่า n=0.5
(หรือเทียบตามที่เราท่องว่า ‘บวก บวก ลบ ลบ บวก II III aVR aVL aVF’

Step 3: ให้เอา n ที่ได้ทั้งหมดมาบวกกันแล้วไปแทนค่าในสูตรที่เลือกไว้ในstep 1 ก็จะได้ค่าของQRS axisออกมา

ไว้Ep.หน้าจะมาเล่าการแปลผลต่อนะ

อจพ. ;)

04/10/2021

Ep.066 Basic ECG (EKG) in Pediatrics (Part 14 - QRS axis)
วันนี้ก่อนจะพูดถึงQRS axisขอให้น้องไปอ่านEp.ก่อนหน้านี้นิดนึงนะ จะได้ตามทัน

Ep.56: Hexaxial system
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/164699774938881/

Ep.65: QRS wave
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/197748361634022/

QRS axis เป็นการบอกผลรวมของทิศทาง หรือvectorของกระแสไฟฟ้าที่เกิดขึ้นจากการdepolarizationของหัวใจห้องล่าง
โดยทิศทางที่ว่านี้ จะดูจากการวิ่งของกระแสไฟฟ้าในfrontal plane(Hexaxial system) ซึ่งก็คือการดูจาก Limb leadsนั่นเอง
และเรารู้ว่าในHexaxial system ประกอบด้วยเส้นทั้งหมด6เส้น ที่ห่างกัน30องศา
โดยที่ทั้งหมด360องศา จะเริ่มนับ0องศาจากตำแหน่ง3นาฬิกา
ถ้าหมุนตามเข็มนาฬิกา จะเป็น+90องศาที่ตำแหน่ง6นาฬิกา และ+180องศาที่ตำแหน่ง9นาฬิกา
ถ้าหมุนทวนเข็มนาฬิกา จะเป็น-90องศาที่ตำแหน่ง12นาฬิกา และ-180องศาที่ตำแหน่ง9นาฬิกา

ใน360องศานี้จะถูกแบ่งออกเป็นจตุภาค(quadrant)คือแบ่งออกเป็น4ส่วน
Lead I จะเป็นเส้นตามแนวแกนx ที่หัวของvectorจะชี้ไปทาง3นาฬิกา
Lead aVF จะเป็นเส้นตามแนวแกนy ที่หัวของvectorจะชี้ไปทาง6นาฬิกา
ถ้าไฟฟ้าวิ่งไปในทิศทางเดียวกันกับvectorจะเห็นQRSเป็นหัวตั้งขึ้น (positive wave, +)
แต่ถ้าไฟฟ้าวิ่งในทิศทางตรงกันข้ามกับvectorจะเห็นQRSเป็นหัวกลับ (negative wave, -)
และถ้าไฟฟ้าวิ่งตั้งฉากกับvectorจะเห็นQRSเป็นทิศขึ้นและลงที่พอๆกัน (biphasic wave)

วิธีการดูQRS axisง่ายๆคือ
-ถ้าLead I เป็น +, aVF เป็น + แสดงว่ากระแสไฟฟ้ารวมอยู่ที่ระหว่าง 0 ถึง +90 องศา ซึ่งเป็นQRS axisที่ปกติ (normal axis)
-ถ้าLead I เป็น -, aVF เป็น + แสดงว่ากระแสไฟฟ้ารวมอยู่ที่ระหว่าง +90 ถึง +180 องศา ซึ่งเป็นQRS axisเบี่ยงไปทางขวา (right axis deviation)
-ถ้าLead I เป็น +, aVF เป็น - แสดงว่ากระแสไฟฟ้ารวมอยู่ที่ระหว่าง 0 ถึง -90 องศา ซึ่งเป็นQRS axisเบี่ยงไปทางซ้าย (left axis deviation)
-ถ้าLead I เป็น -, aVF เป็น - แสดงว่ากระแสไฟฟ้ารวมอยู่ที่ระหว่าง -90 ถึง -180 องศา ซึ่งเป็นQRS axisเบี่ยงไปเกิน (extreme axis deviation)

นอกจากนี้ยังมีวิธีการหาaxisได้อีกหลายแบบ เดี๋ยวจะเอามาเล่าให้ฟังในEp.ถัดไปนะ

อจพ. ;)

12/07/2021

03/05/2021

Ep.065 Basic ECG (EKG) in Pediatrics (Part 13 - QRS wave)

เรารู้แล้วว่าP waveเป็นatrial depolarizationตัวที่บอกถึงทิศทางของจุดกำเนิดไฟฟ้าที่มาจากหัวใจห้องบน
วันนี้พี่จะมาเล่าเกี่ยวกับQRS wave ซึ่งเป็นventricular depolarization ที่จะบอกถึงทิศทางการนำไฟฟ้าในหัวใจห้องล่าง ซึ่งหน้าตาของQRSจะขึ้นกับ ผลรวมของทิศทางการวิ่งของไฟฟ้าในหัวใจห้องล่าง และขึ้นกับระยะเวลาที่ใช้ในการวิ่งของกระแสไฟฟ้าในหัวใจห้องล่าง

ในภาวะปกติไฟฟ้าที่วิ่งจากหัวใจห้องบน(atrium)ลงมายังหัวใจห้องล่าง(ventricle)ผ่านAV nodeลงมาถึงHis bundle ซึ่งหลังจากนั้นไฟฟ้าจะกระจายไปสู่ventricleผ่านไปทางright bundle branchและleft bundle branchต่อไปจนถึงPurkinje fiber ซึ่งจะกระจายสัญญาณไฟฟ้าจากด้านในคือendocardiumออกไปด้านนอกคือepicardial surface

การเกิดQRS waveที่มีหน้าตาไม่เหมือนกันขึ้นกับตำแหน่งที่เรามองคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ต้องเข้าใจก่อนว่าตำแหน่งของleadsต่างๆ ก็เหมือนกับการที่เราวางกล้องเพื่อมองทิศทางการวิ่งของไฟฟ้าจากมุมที่ต่างกัน
ใครที่ยังไม่ได้อ่านEp.ก่อนหน้านี้แนะนำว่ากลับไปอ่านอันนี้ก่อนนะ

Ep.56: Hexaxial system (Limb leads)
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/164699774938881/

Ep.57: Precordial leads
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/164702438271948/

Ep.58: Standard 12 leads ECG
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/166700388072153/

ในช่วงที่เกิดdepolarization
-ไฟฟ้าที่วิ่งเข้าหาleadจะแสดงผลออกมาเป็นคลื่นที่หัวตั้งขึ้นหรือpositive wave
-ไฟฟ้าที่วิ่งออกจากleadจะแสดงผลออกมาเป็นคลื่นที่หัวกลับหรือnegative wave
-ไฟฟ้าที่วิ่งตั้งฉากกับleadจะแสดงผลออกมาเป็นคลื่นที่เรียกว่าbiphasic wave
-ถ้าไม่มีไฟฟ้าวิ่งในช่วงนั้นจะแสดงผลเป็นเส้นราบหรือisoelectric
ดังนั้นเมื่อเรามองตามช่วงเวลาที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจวิ่งในventricleจาก2ด้านตรงกันข้ามกัน เช่น lead V1 กับ lead V6 จะเห็นQRSหน้าตาดังรูป
A.หลังจากไฟฟ้าวิ่งผ่านAV nodeและHis bundleจะเกิดการหน่วงสัญญาณ(delay)ทำให้มีช่วงที่เป็นisoelectric PR intervalให้เห็นในsurface ECG
B.ต่อมาไฟฟ้าจะเริ่มกระจายลงมาที่ด้านบนของผนังหัวใจ(upper septal area)ก่อน โดยทิศทางรวมของกระแสไฟฟ้าจะวิ่งจากด้านซ้ายไปขวา
ทำให้ในภาวะปกติเราจะเห็นจุดเริ่มต้นของQRS เป็นR waveที่lead V1 และเห็นQ waveเล็กๆได้ที่lead V6 (รวมทั้งในlead I, aVL, V5) เรียกว่าseptal Q wave
C.ต่อมาไฟฟ้าจะกระจายไปยังบริเวณที่เหลือของหัวใจห้องซ้ายล่าง(left ventricle)ทำให้ทิศทางรวมของกระแสไฟฟ้าจะวิ่งไปทางด้านล่างและด้านหลัง (inferior and posterior)
ทำให้เห็นลักษณะQRS waveเป็นหัวกลับในlead V1 (S wave) และเป็นหัวตั้งขึ้นในlead V6 (R wave)
D.หลังจากนั้นจะเป็นจุดที่ventricleทั้งหมดdepolarizedแล้ว และจุดสุดท้ายของQRSก่อนจะเข้าสู่ST segmentเรียกว่า J point ซึ่งในภาวะปกติจะต้องอยู่ที่เส้นisoelectric line
โดยในคนที่มีการนำไฟฟ้าในหัวใจปกติ และไม่มีหัวใจโตที่จะทำให้กระแสไฟฟ้าต้องใช้เวลาวิ่งนานขึ้น QRS waveจะต้องมีความกว้าง(QRS duration)ไม่เกิน 0.12 secในผู้ใหญ่ และมีค่าไม่เกิน 0.09 sec ในเด็ก

ไว้Ep.ถัดไปพี่จะมาเล่าเกี่ยวกับQRS axisต่อนะ

อจพ. 😉

01/03/2021

Ep.064 Basic ECG (EKG) in Pediatrics (Part 12 - P axis)

เมื่อEp.ที่ผ่านมาพี่พูดถึงsinus rhythmไปบ้างแล้ว ใครที่ยังไม่ได้อ่านกลับไปดูได้นะ

Ep.62 Rate and Rhythm
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/442069403868582/

Ep.63 P wave
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/459500972125425/

วิธีที่ง่ายที่สุดในการดูaxisคือให้ดูที่lead I และ aVF
โดยหลักการของvectorคืออะไรที่วิ่งไปในทิศทางเดียวกับจะเกิดwaveเป็นหัวตั้ง(positive) ถ้าวิ่งไปในทิศทางตรงกันข้ามจะเกิดwaveเป็นหัวกลับ(negative)

Normal P axis
-P wave หัวตั้ง(positive wave)ในlead I และ aVF
-แสดงว่าจุดกำเนิดไฟฟ้าน่าจะมาจากsinus node (SA node) หรือจากตำแหน่งHigh Right Atrium (high RA)

Left axis deviation
-P wave หัวตั้ง(positive wave)ในlead I และ หัวกลับ(negative wave) ในlead aVF
-จุดกำเนิดไฟฟ้ามักจะมาจากตำแหน่งLow Right Atrium (Low RA) ซึ่งอาจจะมาจากSA nodeได้ในกรณีที่หัวใจเต้นช้า
-หรืออาจมาจากJunctional rhythm

Right axis deviation
-P wave หัวกลับ(negative wave)ในlead I และ หัวตั้ง(positive wave) ในlead aVF
-ที่พบได้บ่อยที่สุดคือเกิดจากการติดleadแขนซ้ายและแขนขวาสลับกัน (Right-left limb leads reversal)
-อีกสาเหตุนึงที่พบบ่อยคือหัวใจอยู่ด้านขวาที่เรียกว่าDextrocardia เนื่องจากSA nodeจะสลับข้างมาอยู่ด้านซ้ายต่อAV node
-วิธีการแยกTrue dextrocardiaออกจากLimb leads reversal คือให้ดูที่chest leads(Precordial leads)
ถ้าติดLeadสลับ จะเห็น Normal R wave progression (หมายถึงR waveจะค่อยๆสูงขึ้นเรื่อยๆจากV1ไปถึงV5,V6 ซึ่งจะต้องมีR waveสูงสุดในหัวใจฝั่งซ้าย)
ถ้าเป็นDextrocardia จะเห็น Reverse R wave progression (หมายถึงR waveจะค่อยๆเล็กลงเรื่อยๆจากV1ไปถึงV5,V6 เพราะLeft ventricle ย้ายไปอยู่ด้านขวา)

Undetermined (northwest) axis
-P wave หัวกลับ(negative wave)ในlead I และ aVF
-เป็นจุดกำเนิดไฟฟ้าที่ผิดปกติในหัวใจห้องบน (ectopic atrial rhythm) หรืออาจมาจากJunctional rhythm

ไว้Ep.หน้าจะมาเล่าเกี่ยวกับQRS axisต่อนะ

อจพ. ;)

01/02/2021

Ep.063 Basic ECG (EKG) in Pediatrics (Part 11 - P wave)

P wave ที่เราเห็นในECGเกิดจากหัวใจห้องบนมีกระแสไฟฟ้าวิ่งผ่าน หรือเรียกว่าatrial depolarization ซึ่งหน้าตาของP waveที่เราเห็นนั้นขึ้นกับตำแหน่งที่เป็นจุดกำเนิดไฟฟ้าและความช้าหรือเร็วของการกระจายไฟฟ้าในหัวใจห้องบน
ปกติแล้วSinus P wave จะเห็นได้ง่ายและชัดที่lead V1 และ lead II
มีความสูง(amplitude) จะไม่เกิน 0.2 mV (ไม่เกิน 2mm ในstandard 12 leads ECG)
ความกว้าง(duration) ไม่เกิน 0.12 sec ในผู้ใหญ่ หรือ 0.09 sec ในเด็ก (ไม่เกิน 3 mmในผู้ใหญ่ หรือ 2.25 mm ในเด็กในstandard 12 leads ECG)
โดยพูดง่ายๆคือP wave ในตอนต้นก็คือright atrium เนื่องจากไฟฟ้ากระจายจากด้านขวา และในตอนท้ายก็คือleft atrium

Right atrial enlargement (RAE)
เนื่องจาก ส่วนต้นของP waveเป็นตัวแทนของright atrium
ดังนั้นเมื่อมีหัวใจห้องขวาบนโต (RAE) จะเห็น P waveสูงขึ้น เรียกว่า ‘P Pulmonalae’
สาเหตุของRAE ที่พบบ่อยในผู้ใหญ่คือ ความดันปอดสูง หรือpulmonary hypertensionทำให้มีtricuspid valve regurgitation จนสุดท้ายทำให้RAขยายขนาดขึ้น
ECG criteria ของ RAE คือ
-P wave amplitude > 2.5 mm ในlead II และ/หรือ > 1.5 mm ใน lead V1

Left Atrial Enlargement (LAE)
ส่วนหลังของP waveเป็นตัวแทนของleft atrium
ดังนั้นเมื่อหัวใจห้องบนซ้ายขยายขนาดขึ้น (LAE) จะทำให้กระแสไฟฟ้าใช้เวลาเดินทางนานขึ้น จึงเห็นเป็น P waveที่กว้างขึ้นหรือมี2หัว(bifid, notched P wave)หรือมีทั้งส่วนที่หัวตั้งและหัวกลับรวมกัน(biphasic P wave) เรียกว่า ‘P mitrale’
ECG criteria ของ LAE คือ
-P wave duration ≥ 0.12 sec ใน lead II
-Notched P wave ใน limb leads ที่ระยะระหว่างPeakแรกและPeakที่2ของP (inter-peak duration) ≥ 0.04 sec
-Biphasic P wave ที่ส่วนหลังของP waveช่วงที่หัวกลับ (Terminal P negativity) ในlead V1 มีความกว้าง(duration) ≥ 0.04 sec และ ลึก(depth) ≥ 1 mm

Bi-Atrial Enlargement (BAE)
คือจะมีลักษณะของทั้งRAEและLAEร่วมกัน คือ
P wave ใน lead II มีความสูง > 2.5 mm และกว้าง ≥ 0.12 sec
P wave ใน lead V1 ในช่วงแรกที่เป็นหัวตั้ง มีความสูง > 1.5 mm และ prominent P-terminal force

เดี๋ยวEp.หน้าจะมาเล่าเกี่ยวกับP axisต่อนะ

อจพ. ;)

04/01/2021

Ep.062 Basic ECG (EKG) in Pediatrics (Part 10 - Rate and rhythm)
วันนี้พี่จะขอshareวิธีการอ่านECG styleหมอหัวใจเด็กทั่วไปละกันนะ ถ้าบังเอิญมีEPหรือใครที่มีความรู้ ผ่านมาอ่านแล้วอะไรอยากเสริมหรือช่วยแก้ไขให้ก็ยินดีค่า ;)
สำหรับเวลาจะอ่านECG 12 leadsขอให้น้องกลับไปดูEp.ที่แล้วนิดนึงนะ

Ep.58: Standard 12 leads ECG
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/166700388072153/

Ep.59: Component of ECG (P QRS T wave)
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/164703191605206/

Ep.60: Component of ECG (PR, QT interval and PR, ST segment)
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/216644459744412/

Rateหรืออัตราเร็วของหัวใจ(heart rate, HR) มีหน่วยเป็น ครั้งต่อนาที(beat per minute, bpm)
โดยที่เรารู้แล้วว่าความเร็วกระดาษกราฟของECGคือ 25 mm/sec
ดังนั้น ความกว้าง 1ช่องเล็อก จะเท่ากับ 0.04 วินาที (0.04 sec = 40 msec)
ซึ่งวิธีนับHRว่ามีกี่ครั้งต่อนาทีทำได้ไม่ยาก ให้เริ่มจากดูว่าหัวใจเต้นสม่ำเสมอหรือไม่
1.ถ้าเต้นสม่ำเสมอ(regular HR) ให้นับจำนวนช่องระหว่างR waveถึงR waveตัวถัดไป
โดย HR (bpm) = 300/ช่องใหญ่ = 1500/ช่องเล็ก
2.ถ้าเต้นไม่สม่ำเสมอ(irregular HR) ให้นับจำนวนQRSหรือP waveทั้งหมดใน30ช่องใหญ่(6 sec)
โดย HR (bpm) = จำนวนQRSที่นับได้ใน30ช่องใหญ่ x 10
Atrial rate ให้นับจำนวนP wave
Ventricular rate ให้นับจำนวน QRS wave

ใครที่เล่นดนตรีคงจะรู้จักดีว่า ‘Rhythm’ หมายถึงจังหวะ ซึ่งประกอบไปด้วยBeat(แต่ละตัวโน้ต)และTempo (timeหรือความเร็วของจังหวะ)
ถ้าเทียบกันแล้วRhythmของECG ก็คล้ายกัน จะหมายถึง จุดกำเนิดไฟฟ้าที่เป็นตัวกำหนดจังหวะของการเต้นของหัวใจ ซึ่งจะมีความเร็วเฉพาะของตัวมันเองที่แตกต่างกันไปตามตำแหน่งต่างๆ
ในหัวใจโดยปกติแล้ว มีจุดกำเนิดไฟฟ้าได้หลายแห่ง โดยคนที่ทำงานเร็วที่สุดคนนั้นจะเป็นตัวกำหนดจังหวะการเต้นของหัวใจ จุดกำเนิดไฟฟ้าที่เรารู้จักได้แก่
1.SinusหรือSA node ซึ่งจะต้องมีคุณสมบัติของsinus rhythmคือ
-P waveนำหน้าQRSทุกตัว
-P axisปกติ (lead I เป็น +, aVF เป็น +)
-PR intervalคงที่
-P wave หน้าตา(morphology)เหมือนกันหมด
-Heart rateเหมาะสมไปกับอายุที่ควรจะเป็น
ส่วนใหญ่ถ้าการนำไฟฟ้าในหัวใจปกติ มักจะเห็นP waveตามด้วยQRSที่ตัวแคบ(narrow QRS complex)
2.Atrial rhythm คือจุดกำเนิดไฟฟ้าอยู่ในหัวใจห้องบน(atrium)ในตำแหน่งอื่นที่ไม่ใช่SA node
-มักจะเห็นP waveที่ไม่ใช่คุณสมบัติของsinus ตามหลังด้วยตามด้วยQRSที่ตัวแคบ(narrow QRS complex)
3.Junctional rhythm คือจุดกำเนิดไฟฟ้าอยู่ใต้ต่อAV nodeพอดี หรือแถวๆHis bundle
-มักจะไม่ได้มีP waveนำหน้า จะเห็นเป็นQRSที่ตัวแคบ(narrow QRS complex)
-P waveที่เกิดขึ้นอาจจะมาก่อนหรือซ้อนกับQRSหรือหลังQRSก็ได้ และมักจะมีลักษณะเป็นinverted P waveในinferior leads (lead II, III, aVF เป็น -)
-ซึ่งบางครั้งจะเห็นว่าP waveและQRS wave ต่างคนต่างเต้น ไม่ได้ไปด้วยกัน เรียกว่า AV dissociation
4.Ventricular rhythm คือจุดกำเนิดไฟฟ้าอยู่ในหัวใจห้องล่าง(ventricle)
-มักจะไม่ได้มีP waveนำหน้า และจะเห็นเป็นQRSที่ตัวกว้าง(wide QRS complex) และอาจเห็นAV dissociation

ไว้Ep.ต่อไปพี่ค่อยมาเล่าให้ฟังต่อนะว่าP wave axisแปลผลอะไรได้บ้าง

อจพ. ;)

07/12/2020

Ep.061 Basic ECG (EKG) in Pediatrics (Part 9 - Additional Components of ECG)

เมื่อEp.ที่แล้วเราพูดถึงP QRS T U waveไปแล้ว วันนี้พี่จะมาเล่าต่อในส่วนของsegments, intervals, durationนะ
Ep.60: Components of ECG
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/216644459744412/

PR segment
-เป็นเส้นที่อยู่ระหว่างP waveและQRS wave โดยปกติจะอยู่ในแนวเดียวกับเส้นระนาบ(isoelectric line)
-โดยที่ปกติ อาจจะตำ่กว่าเส้นระนาบ(PR depression)ไม่เกิน 0.8 mm ในstandard 12 leads ECG
ถ้าPR depressionมากกว่านั้น ถือว่าผิดปกติเสมอ มักเจอในภาวะpericarditis หรือพบน้อยมากๆในatrial infarction

PR interval
-เป็นระยะเวลาที่นับตั้งแต่จุดเริ่มต้นของP waveไปจนถึงจุดสิ้นสุดของPR segment ก่อนQRS wave วึ่งเป็นเวลาตั้งแต่SA nodeไปatriumจนผ่านAV node ซึ่งจะมีความสามารถในการหน่วง(delay)กระแสไฟฟ้า ก่อนที่จะไปถึงventricle
-ถ้าPR interval น้อยกว่า 0.12 sec (3 mm ในstandard 12 leads ECG) ถือว่าshort PR อาจพบได้ในผู้ป่วยที่เป็นWPW
-ถ้าPR interval ยาวกกว่า 0.2 sec (5 mm ในstandard 12 leads ECG) ถือว่าPR prolong ซึ่งพบได้ใน1st degree AV block

QRS duration
-เป็นระยะเวลาตั้งแต่จุดเริ่มต้นของQ waveไปยังจุดสิ้นสุดของS wave ซึ่งเป็นเวลาที่กระแสไฟฟ้าวิ่งจากHis bundleลงไปยังventricleโดยผ่านright bundle, left bundle branches
-โดยทั่วไปในผู้ใหญ่QRS durationจะมีค่าไม่เกิน 0.12 sec (3 mm ในstandard 12 leads ECG) และในเด็กจะมีค่าไม่เกิน 0.09 sec (2.25 mm ในstandard 12 leads ECG)

ST segment
-เป็นระยะเวลาตั้งแต่สิ้นสุดของS waveไปจนถึงก่อนT wave จุดเริ่มต้นของST segmentเราเรียกว่า J point
-โดยปกติST segment จะอยู่ในแนวเดียวกับเส้นระนาบ(isoelectric line) แต่จะสามารถมีความสูงกว่าเส้นระนาบได้ไม่เกิน 1 mm หรือต่ำกว่าเส้นระนาบได้ไม่เกิน 0.5 mm

QT interval
-เป็นระยะเวลาที่นับตั้งแต่จุดเริ่มต้นของQRS complexไปจนถึงสิ้นสุดของT wave ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ตรงกับการบีบตัวของหัวใจห้องล่างตั้งแต่เริ่มdepolarizationจนสิ้นสุดrepolarization
-ค่านี้ขึ้นกับเพศ อายุ สถานะของเกลือแร่ในร่างกาย และอัตราการเต้นของหัวใจ เมื่อหัวใจเต้นเร็ว QT intervalจะสั้นลง แต่เมื่อหัวใจเต้นช้า QT intervalจะยาวขึ้น
-โดยปกติค่าQT intervalนี้จะต้องมาคำนวณเพื่อให้สามารถนำมาเปรียบเทียบกันได้ เรียกว่าcorrected QT (QTc)

อจพ. 😉

02/11/2020

Ep.060 Basic ECG (EKG) in Pediatrics (Part 8 - Components of ECG)

เมื่อEp.ที่แล้วพี่ได้พูดถึงโครงสร้างในหัวใจที่เกี่ยวข้องกับการนำไฟฟ้า การติด12leads ECGไปแล้ว วันนี้จะมาต่อเรื่องส่วนประกอบของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ(Electrocardiography, ECG, EKG)นะ ใครยังไม่ได้อ่านย้อนกลับไปอ่านนิดนึงนะ

Ep.054: Anatomy of conducting system
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/160435922031933/

Ep.055: ECG recording
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/160103112065214/

Ep.056: 12 leads ECG
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/164699774938881/


ECGที่เรารู้จักกันทุกวันนี้มีส่วนประกอบหลักคือ 3 waves, 2 intervals, 2 segments, 1 duration วันนี้ขอพูดถึงwavesก่อนละกัน

P wave
-เป็นคลื่นไฟฟ้าที่เกิดจากหัวใจห้องบนมีกระแสไฟฟ้าวิ่งผ่าน หรือเรียกว่าatrial depolarization ซึ่งจะเกิดขึ้นก่อนที่จะมีการบีบตัวของหัวใจห้องบน(atrial contraction)ตามมา
-เวลาที่SA nodeส่งสัญญาณไฟฟ้าออกมา จะไม่มีwaveให้เห็นในsurface ECG เพราะไฟฟ้าที่ออกมานั้นมีน้อยมาก ซึ่งจังหวะของการปล่อยสัญญาณของSA nodeนี้จะเกิดในช่วงเวลาก่อนจะมีP wave
-โดยปกติP waveจะเห็นก่อนQRS waveมีลักษณะคล้ายๆสามเหลี่ยมที่ปลายมน
-ถ้าจุดกำเนิดไฟฟ้ามาจากSA node(หรือsinus) จะเป็นpositive(หัวตั้งขึ้น)ที่lead I, II, aVF
ความสูง(amplitude) จะไม่เกิน 0.2 mV (ไม่เกิน 2mm ในstandard 12 leads ECG)
ความกว้าง(duration) อยู่ระหว่าง 0.08 - 0.11 sec ในผู้ใหญ่ (ไม่เกิน 2.75mm ในstandard 12 leads ECG)
-ถ้าจุดกำเนิดไฟฟ้ามาจากที่ส่วนอื่นของatrium ก็จะทำให้ลักษณะของP wave เช่นP axis เปลี่ยนแปลงไป

QRS complex
-เป็นคลื่นไฟฟ้าที่เกิดจากกระแสไฟฟ้าวิ่งผ่านลงไปหัวใจห้องล่าง หรือventricular depolarization หลังจากนั้นจะเกิดการบีบตัวของหัวใจห้องล่าง(ventricular contraction)ตามมา
-ที่เราเรียกว่าcomplex เนื่องจากเป็นการรวมกับของwaveที่มีหัวแหลมคือ Q,R,S waves
โดยปกติแล้ว จะเรียกnegative waveอันแรกที่เกิดขึ้นว่า Q wave, เรียกpositive waveอันแรกที่เกิดขึ้นว่า R wave, และเรียกnegative waveที่ตามหลังRว่า S wave
-Q wave อาจจะพบได้ในภาวะปกติหรือเกิดจากการมีหัวใจขาดเลือดก็ได้ แยกจากกันได้โดย
ในภาวะปกติเราจะเห็นQ waveเล็กๆได้ที่lead I, aVL, V5, V6 เรียกว่าseptal Q wave
ในภาวะที่หัวใจขาดเลือด(myocardial infarction) Q waveที่เห็นจะมีลักษณะเฉพาะคือจะ สูงกว่าปกติ (มากกว่า1/3ของความสูงR waveในleadเดียวกัน) และกว้างกว่าปกติ (มากกว่า 0.03 sec หรือ 0.75 mm ในstandard 12 leads ECG)

T wave
-เกิดจากการคลายกระแสไฟฟ้าของหัวใจห้องล่างเพื่อกลับเข้าสู่สมดุล หรือventricular depolarization ซึ่งจะทำให้เกิดการคลายตัวของหัวใจห้องล่าง(ventricular relaxation)ตามมา
-โดยที่T waveจะมีลักษณะเป็นรูปล่างโค้งฐานกว้างเหมือนหลังเต่า ที่ความยาวของช่วงขาขึ้นไม่เท่ากันกับขาลง เรียกว่าAsymmetrical T wave และจะมีทิศทางเดียวกันกับQRS complex

U wave
-เป็นwaveที่ตามหลังT wave และอาจพบได้ในคนปกติ หรือพบในภาวะhypokalemia การแยกU waveออกจากT waveมีความสำคัญ เพราะถ้าวัดรวมU waveจะทำให้QT interval ยาวกกว่าที่ควรจะเป็นได้

อจพ. 😉

05/10/2020

Ep.059 Basic ECG (EKG) in Pediatrics (Part 7 - Special lead placement- Brugada leads, Lewis leads)

ในEp.ที่แล้วพี่พูดถึงเรื่องการติดstandard 12-lead ECG ไปแล้ว วันนี้จะขอเอาวิธีการติดleadที่น้องๆอาจจะได้ใช้กันบ่อยๆมาเล่าให้ฟังละกันนะ

Ep.56: Hexaxial system (Limb leads)
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/164699774938881/

Ep.57: Precordial leads
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/164702438271948/

Ep.58: Standard 12 leads ECG
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/166700388072153/

เริ่มจากBrugada leads ละกันนะ
-หลายคนคงเคยได้ยินว่าในประเทศไทยโดยเฉพาะทางภาคอีสานของบ้านเรามีคนไข้ ‘ใหลตาย’ จำนวนมากพอสมควร โรคนี้ทางการแพทย์เรียกว่า ‘บรูกาด้า’ (Brugada)
-ลักษณะเฉพาะของคลื่นไฟฟ้าหัวใจในคนไข้กลุ่มนี้คือจะมี right bundle branch blockร่วมกับมีการยกแบบโค้งขึ้นในprecordial leadsข้างขวา คือ V1-V3 เรียกว่า ‘Coved type ST elevation’ ซึ่งเมื่อมีการเลื่อนตำแหน่งของleadsสูงขึ้นจากตำแหน่งเดิมจะทำให้เห็นลักษณะนี้ได้ชัดเจนขึ้น
วิธีการติดleadsคือ ติดLimb leadsเหมือนปกติ
-Lead V1 วางที่ตำแหน่งด้านขวาของsternumที่ ตรงIntercostal spaceที่4 (เหมือนปกติ)
-Lead V2 วางที่ตำแหน่งด้านซ้ายของsternumที่ ตรงIntercostal spaceที่4 (เหมือนปกติ)
-Lead V1-1 วางที่ตำแหน่งด้านขวาของsternumที่ ตรงIntercostal spaceที่3 (เอาlead V3 มาติด)
-Lead V2-1 วางที่ตำแหน่งด้านซ้ายของsternumที่ ตรงIntercostal spaceที่3 (เอาlead V4 มาติด)
-Lead V1-2 วางที่ตำแหน่งด้านขวาของsternumที่ ตรงIntercostal spaceที่2 (เอาlead V5 มาติด)
-Lead V2-2 วางที่ตำแหน่งด้านซ้ายของsternumที่ ตรงIntercostal spaceที่2 (เอาlead V6 มาติด)

อีกอันนึงคือLewis lead
-หลายคนคงยังไม่คุ้นกับการติดleadsแบบนี้ สรุปคือเป็นการติดเพื่อให้สามารถมองเห็น P wave ที่มาจากsinus node (SA node)ได้ชัดขึ้น โดยเฉพาะในกรณีที่เป็น Wide QRS complex tachycardia หรือกรณีที่ไม่แน่ใจว่าP waveอยู่ที่ไหนกันแน่
เทคนิคนี้ได้รับการพูดถึงโดย Sir Thomas Lewis
วิธีการติดคือ ติดPrecordialหรือchest leadsเหมือนปกติ
-Lead RA วางที่ตำแหน่งด้านขวาของsternumตรงIntercostal spaceที่2 หรือตรงกลางของsternum (manubrium)
-Lead LA วางที่ตำแหน่งด้านขวาของsternumตรงIntercostal spaceที่4
-Lead RL วางที่ตำแหน่งปกติ
-Lead LL วางที่ใต้ชายโครงขวา (right costal margin)
โดยเวลาแปลผลให้ดูที่Lead I ในกระดาษที่record จะเห็น P waveเป็นหัวตั้ง ที่ชัดขึ้น

อจพ. 😉

21/09/2020

Ep.058 Basic ECG (EKG) in Pediatrics (Part 6 - Standard 12 leads ECG)

ปัจจุบันมีการทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่ใช้กันบ่อยมากที่สุดคงจะหนีไม่พ้นStandard 12-lead ECG ในEp.ก่อนพี่ได้เล่าเรื่องHexaxial system, precordial systemไปแล้ว วันนี้จะมาเล่าให้ฟังว่าจะดูยังไงว่าECGที่เราเรียกว่าstandardคือแบบไหน

Ep.56: Hexaxial system (Limb leads)
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/164699774938881/

Ep.57: Precordial leads
https://www.facebook.com/100605501348309/posts/164702438271948/

กระดาษกราฟECG จะมีหน้าตาเป็นตาราง โดยมีสี่เหลี่ยมเล็ก (กว้าง 1 มิลลิเมตร ยาว 1 มิลลิเมตร) และ สี่เหลี่ยมใหญ่ (กว้าง 5 มิลลิเมตร ยาว 5 มิลลิเมตร)
-กระดาษจะวิ่งด้วยความเร็ว 25 มิลลิเมตรต่อวินาที (25 mm/sec)
ดังนั้นหนึ่งช่องเล็กในแนวแกนX (กว้าง 1 มิลลิเมตร) จะเท่ากับ 0.04 วินาที (sec) หรือ 40 มิลลิวินาที (msec)
หนึ่งช่องใหญ่ในแนวแกนX เท่ากับ 5 ช่องเล็ก จะเท่ากับ 0.2 วินาที (sec) หรือ 200 มิลลิวินาที (msec)
-ความสูงในแนวแกนY คือ amplitude ของกระแสไฟฟ้าที่วัดได้ โดยความสูงช่องเล็กคือ 1 มิลลิเมตร จะเท่ากับ 0.1 มิลลิโวลต์ (mV)
-Calibration boxในstandard ECG ที่เราเห็นคือ มีความกว้าง5ช่องเล็ก (เท่ากับ 25mm/sec) ความสูง10ช่องเล็ก (เท่ากับ 10mm/mV)
ส่วนHalf standard ECG คือ มีความกว้าง5ช่องเล็ก (เท่ากับ 25mm/sec) ความสูง5ช่องเล็ก (เท่ากับ 5mm/mV)

วิธีการแปลผลECG ให้คิดเสมือนการเอากล้องไปวางที่มุมต่างๆเพื่อมองหัวใจ โดยให้อ่านแยกตามLimb leads, Chest leads ดังนี้
1.Limb leads (ใช้บอกซ้ายขวา บนล่าง)
-Lead II, III, aVF เป็น Inferior leads
-Lead I, aVL เป็น High left lateral leads
-Lead aVR เป็น Right side leads
2.Chest leads (ใช้บอกซ้ายขวา หน้าหลัง)
-Lead V1-V2 เป็น Anteroseptal wall ของ Left ventricle
-Lead V3-V4 เป็น Anteroapical wall ของ Left ventricle
-Lead V5-V6 เป็น Anterolateral wall ของ Left ventricle
-Lead V7-V9 เป็น Posterolateral (Inferobasal) wall ของ Left ventricle
-Lead V4R-V1 เป็น Right ventricle

ซึ่งเมื่อแปลตามCoronary territory ดังนี้
-Leads V1-V4 (septal, anterior): Left anterior descending artery (LAD)
-Leads I, aVL, V5-V6 (left lateral): Left circumflex artery (LCx)
-Leads II, III, aVF, V4R : Right coronary artery (RCA)

อจพ. 😉