25/12/2025
📖 บทความ 📌
Nutrition for CKD: โภชนบำบัดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ยังไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไต (Medical nutrition therapy for pre-dialysis chronic kidney disease)
ไตเป็นอวัยวะที่มีบทบาทสำคัญต่อเมแทบอลิซึมของสารอาหาร เมื่อการทำงานของไตลดลงจะก่อให้เกิดความผิดปกติของกระบวนการเมแทบอลิซึม ดังนั้น การดูแลโภชนาการในผู้ป่วยโรคไตจึงแตกต่างจากโรคเรื้อรังชนิดอื่น บทความนี้กล่าวถึงแนวทางโภชนบำบัดสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังทั่วไปที่ยังไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไต
คำแนะนำปริมาณพลังงานและสารอาหารในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD)
1️⃣พลังงานที่ต้องการ (Dietary Energy Intake; DEI): ตามแนวทางของ Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) ปี ค.ศ. 2020 แนะนำ 25 – 35 กิโลแคลอรี/กก./วัน ในผู้ป่วย CKD โดยพิจารณาตามอายุและกิจกรรมที่ทำในแต่ละวัน ควรแนะนำแป้งปลอดโปรตีน ได้แก่ วุ้นเส้น เส้นใส เซี่ยงไฮ้ เป็นต้น และเลือกไขมันที่ส่งผลดีต่อสุขภาพโดยรวม เช่น ใช้น้ำมันมะกอกใช้ทำสลัด น้ำมันรำข้าว/ น้ำมันถั่วลิสงใช้ทอดหรือผัด เป็นต้น
2️⃣โปรตีนที่ต้องการ (Dietary Protein Intake; DPI): ตามแนวทางของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยปี พ.ศ. 25652 แนะนำให้ผู้ป่วย CKD ระยะที่ 3 ถึง 5 ที่ยังไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไตให้ รับประทานอาหารโปรตีนต่ำ (low protein diet, LPD) ที่ 0.6 – 0.8 กรัม/กก./วัน เพื่อชะลอการเสื่อมของไต สอดคล้องกับแนวทางของ KDIGO ปี ค.ศ. 20243 แนะนำให้รับประทานโปรตีน 0.8 กรัม/กก./วัน และหลีกเลี่ยงปริมาณที่มากกว่า 1.3 กรัม/กก./วัน ส่วนการแนะนำให้รับประทานอาหารโปรตีนต่ำมาก (very low protein diet, VLPD) คือ ประมาณ 0.3 – 0.4 กรัม/กก./วัน ร่วมกับการใช้ essential amino acids และ/หรือ keto analogs of amino acids (EAA/KAA) เพื่อให้ได้ปริมาณโปรตีนรวม 0.6 กรัม/กก./วัน เฉพาะกรณีที่ผู้ป่วยต้องการทำและสามารถทำได้3 โดยจำเป็นต้องจดบันทึกอาหาร (food record) หรือเก็บปัสสาวะส่งตรวจ protein equivalent of total nitrogen appearance (PNA) เพื่อดูปริมาณโปรตีนที่ผู้ป่วยรับประทาน ภาพรวมคำแนะนำทางโภชนาการในผู้ป่วย CKD4 แสดงดังตารางที่ 1
3️⃣เกลือแร่ที่แนะนำต่อวัน
โซเดียม: แนะนำให้จำกัดโซเดียมน้อยกว่า 2 กรัม/วัน3 (เท่ากับเกลือ 1 ช้อนชา/วัน หรือน้ำปลา 3 ช้อนชา/วัน) อย่างไรก็ตามการจำกัดโซเดียมไม่เหมาะสม ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีการสูญเสียเกลือทางไต (salt-losing nephropathy)3
โพแทสเซียม: ในกรณีที่โพแทสเซียมในเลือดสูงให้จำกัดโพแทสเซียมที่ 1.5 ถึง 2 กรัม/วัน แนะนำอาหารที่มีโพแทสเซียมต่ำ (น้อยกว่า 200 มก./ 1 หน่วยบริโภค) เช่น ผักกาดขาว กะหล่ำปลี แอปเปิ้ล เป็นต้น หลีกเลี่ยงผักใบเขียวสดและผลไม้เนื้อนุ่มหวาน นอกจากนี้ KDIGO ปี ค.ศ. 20243 แนะนำให้คำนึงถึง อัตราการดูดซึมของโพแทสเซียม เช่น หลีกเลี่ยงอาหารแปรรูป (processed foods) ที่มักเติมเกลือโพแทสเซียม (potassium salts)
แคลเซียมและฟอสฟอรัส: หากมีภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง แนะนำจำกัดฟอสฟอรัส 800 – 1,000 มก./วัน ร่วมกับการพิจารณา calcium-based phosphate binder พร้อมมื้ออาหาร 3 มื้อ (แคลเซียมอิสระ ≤1,500 มก./วัน) ให้รักษาระดับแคลเซียมในเลือดใกล้ปกติ หากมีแคลเซียมในเลือดสูง พิจารณาใช้ non-calcium-based binder การแนะนำทางโภชนาการ มุ่งเน้นพิจารณาปรับเปลี่ยนอาหารโดยเลือกชนิดโปรตีนที่มีสัดส่วนฟอสฟอรัสน้อยกว่าหรือเท่ากับ 12 มก./ 1 กรัมของโปรตีน และ/หรือมีการดูดซึมของฟอสฟอรัสต่ำ (bioavailability) เช่น ในแหล่งอาหารจากพืชมีค่าการดูดซึมต่ำกว่าแหล่งอาหารจากสัตว์ รวมทั้งแนะนำวิธีในการประกอบอาหารด้วยการต้มทิ้งน้ำเพื่อลดปริมาณฟอสฟอรัสในอาหาร6 และแนะนำให้หลีกเลี่ยงฟอสเฟตซ่อนเร้น (hidden phosphate) ในผลิตภัณฑ์แปรรูป เช่น ลูกชิ้น ไส้กรอก ผงฟู เป็นต้น เนื่องจากมีอัตราการดูดซึมสูงร้อยละ 90 ถึง 1007 คำแนะนำอาหารเพื่อควบคุมฟอสเฟตแสดงดังแผนภาพที่ 1
4️⃣วิตามินและแร่ธาตุ: แนะนำในปริมาณเทียบเท่าประชากรทั่วไป หลีกเลี่ยงการให้เสริมวิตามินรวม (multivitamin) ที่มีส่วนประกอบของวิตามินเอและวิตามินเค เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการได้รับเกินขนาด1
5️⃣คำแนะนำอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องด้านโภชนบำบัด
ใยอาหาร: แนะนำประมาณ 20 ถึง 30 กรัม/วัน
การรักษาภาวะเลือดเป็นกรด: แนวทางของ KDIGO ปี ค.ศ. 20243 แนะนำให้เริ่มการรักษาเมื่อมีความเสี่ยงหรือภาวะแทรกซ้อนของค่าความเป็นกรด เช่น ไบคาร์บอเนตในเลือดต่ำกว่า 18 mEq/ลิตร โดยติดตามผลอย่างใกล้ชิด
การควบคุมระดับกรดยูริกในเลือด: จำกัดการบริโภคแอลกอฮอล์ เนื้อสัตว์โดยเฉพาะเนื้อแดงและผลิตภัณฑ์ที่มีน้ำเชื่อมข้าวโพดฟรุกโตสสูง (high-fructose corn syrup) ซึ่งพบได้ทั่วไปในเครื่องดื่มและขนมรสหวาน
ปริมาณน้ำดื่ม: น้ำประมาณ 30 – 35 มล./กก./วัน เมื่อไม่มีอาการบวมหรือน้ำเกิน แต่ให้ลดการดื่มน้ำเหลือประมาณ 25 มล./กก./วัน เมื่อมีอาการบวมและจำกัดน้ำหากมีภาวะน้ำเกิน
บทสรุป
การดูแลโภชนาการในผู้ป่วยโรคไตควรมุ่งเน้นการกำหนดเฉพาะราย โดยพิจารณาความต้องการพลังงานและโปรตีนเป็นหลัก ส่วนสารอาหารอื่นควรพิจารณาตามโรคร่วมและภาวะทางคลินิกเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน อาหารที่เหมาะสมควรมีหมวดหมู่ครบถ้วนหลากหลายและสมดุล (healthy dietary pattern) เพื่อส่งเสริมสุขภาพที่ยั่งยืน
พ.ต. นพ. ปรมัตถ์ ธิมาไชย
แผนกโรคไต กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
---------------------------------
#เมดิทอป
