22/12/2023
Episode 190 ชั้นสุดท้ายของกล้ามเนื้อพื้นเชิงกราน (ตอนที่ 3)
เราเดินทางมาถึงตอนสุดท้ายของกายวิภาคศาสตร์ของกล้ามเนื้อพื้นเชิงกราน ซึ่งเป็นชั้นสุดท้ายแล้วค่ะ ที่เรียกกันว่า Pelvic diaphragm สัญญาว่าจะเล่าเรื่อง diaphragm ทั้งสี่ให้ฟังในตอนหน้า ๆ นะคะ
ลักษณะเด่นของ Pelvic diaphragm เปรียบไปก็คือแผ่นกั้นนั่นแหละค่ะ เป็นกล้ามเนื้อบาง ๆ เป็นแผ่นรองด้านล่างของช่องท้องและช่องเชิงกรานมีแผ่นพังผืดหุ้มรอบกล้ามเนื้อสมาชิกทุกมัด หลักการจำง่าย ๆ คือ กล้ามเนื้อและพังผืดของชั้นนี้จะเกาะจากด้านหน้าบริเวณ p***c symphysis ไปยังกระดูกหางและแผ่ออกด้านข้างของเชิงกราน เมื่อลงรายละเอียดกล้ามเนื้อสำคัญของชั้นนี้ได้แก่
Levator ani เป็นชื่อรวมค่ะ (คนอิสานเอิ้นกล้ามเนื้อหยุมดากนะคะ) เขายังแบ่งย่อยตามตำแหน่งการเกาะได้อีกหลายมัด เช่น หากเกาะจากกระดูก p***s มายังกระดูกหาง เรียกว่า pubococcygeus ควบคุมการขมิบหูรูดของทวารหนัก ต่อมาคือ puborectalis ควบคุมการเบ่งขับถ่ายอุจจาระ กล้ามเนื้อ iliococcygeus ช่วยรองรับและพยุงอวัยวะอุ้งเชิงกราน และในเพศหญิงยังมีกล้ามเนื้อย่อยชื่อ pubovaginalis ช่วยการควบคุมการหดคลายของช่องคลอดด้วยค่ะ อย่างไรก็ตาม เนื่องจาก levator ani มีจุดเกาะส่วนหนึ่งไปยังกระดูกหาง จึงมีส่วนสำคัญในการหายใจ นั่นคือ พวกเขาจะช่วยหดตัวดันอวัยวะภายในอุ้งเชิงกรานเคลื่อนขึ้นทางด้านบนขณะหายใจออกค่ะ และยังช่วยกล้ามเนื้อหน้าท้องในการปรับแรงดันขณะไอ จาม เบ่งอุจจาระหรือปัสสาวะด้วยเช่นกัน
ต่อมานะคะ เป็นกล้ามเนื้อที่เกาะจาก ischium ไปยังกระดูกหาง ตำราบางเล่มเรียกว่า ischiococygeus แต่เพื่อให้จำง่ายจึงนิยมเรียกสั้นลงว่า coccygeus แทน กล้ามเนื้อมัดนี้ช่วยรองรับอวัยวะอุ้งเชิงกราน ทำให้กระดูกหางงอได้ และยังเป็นส่วนสำคัญในการเสริมความมั่นคงให้แก่ข้อต่อกระเบนเหน็บอีกด้วย
กล้ามเนื้อสลักเพชรหรือ piriformis เรารู้จักกันดีว่าเขาเป็นกล้ามเนื้อหมุนข้อสะโพกออกทางด้านนอกและช่วยกางข้อสะโพกร่วมกับการงอสะโพก อย่างไรก็ตาม ลักษณะการวางตัวเป็นแผ่นด้านหลังเชิงกรานทำให้ตำราบางเล่มนับเขาเป็นกล้ามเนื้อพื้นเชิงกรานชั้นที่สามด้วย
กล้ามเนื้อ obturator internus บุอยู่ภายในเชิงกรานใกล้กับกล้ามเนื้อ piriformis จึงทำหน้าที่เหมือนกันค่ะ
จบการเดินทางด้านกายวิภาคศาสตร์ของกล้ามเนื้อพื้นเชิงกราน สิ่งที่จะทำให้เราสนุกและลึกซึ้งลงไปน่าจะเป็นการประยุกต์ใช้องค์ความรู้นี้ไปทางคลินิก และเผยแสดงให้ผู้คนทั่วไปเข้าใจได้ง่ายด้วย จึงขอเริ่มพูดเรื่อง
จุดกดเจ็บไกหรือ trigger point หรือ TrPs ก่อนอื่นฉันอยากแบ่งบริเวณของจุดกดเจ็บไกออกเป็นสองครึ่งนั่นคือ ครึ่งหน้า และครึ่งหลัง
จุดกดเจ็บไกส่วนครึ่งหน้าของกล้ามเนื้อพื้นเชิงกราน เราจะนึกถึง กล้ามเนื้ออันเป็นส่วนประกอบของอวัยวะสืบพันธุ์ ในเพศชาย ก็คือ กล้ามเนื้อองคชาติ เช่น ischiocavernosus และ bulbospongiosus ส่วนเพศหญิงคือกล้ามเนื้อรอบช่องคลอด จุดกดเจ็บไกทำให้เกิดอาการปวดแผ่ร้าวไปในฐานขององคชาติหรือช่องคลอดได้ และยังพบอีกว่าหากเกิดความผิดปกติของ levator ani ในเพศหญิงอาการปวดแผ่ร้าวอาจมาถึงช่องคลอดได้เช่นกัน
ในกลุ่มอาการ obturator internus จะมีอาการปวดร่วมกับความรู้สึกหน่วงบริเวณไส้ตรงร่วมกับทวารหนัก และบางคนมีอาการปวดแผ่ร้าวลงด้านหลังของต้นขาด้านเดียวกันกับกล้ามเนื้อ obturator internus ซึ่งเราต้องตรวจแยกออกจากอาการปวดแผ่ร้าวที่เกิดจากกล้ามเนื้อสลักเพชรค่ะ
กรณีจุดกดเจ็บไกครึ่งหลังของกล้ามเนื้อพื้นเชิงกราน เรามักนึกถึงกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนัก กล้ามเนื้อ levator ani และกล้ามเนื้อ coccygeus ปัญหาที่ยากของคนไข้กลุ่มนี้คือ คนไข้จะบอกจุดที่ปวดชัดเจนไม่ได้ บางคนปวดตรงกระดูกหาง ปวดสะโพก หรือปวดเอวได้ ซึ่งอาการปวดกล้ามเนื้อ levator ani และ coccygeus อาจพบในคนที่ล้มแล้วก้นกระแทก กระดูกหางทิ่มลงพื้นรุนแรง อาการปวดนี้เรียกว่า cocygodynia บางตำรานำเสนอว่า กล้ามเนื้อที่มักสร้างปัญหาแก่กระดูกหางมากที่สุดคือ levator ani จึงอาจเรียกกลุ่มอาการนี้ว่า levator ani syndrome
พอหอมปากหอมคอนะคะ เดี๋ยวตอนต่อไปเราจะเริ่มพูดกันเรื่อง pelvic floor dysfunction การตรวจประเมินและการรักษา ค่อย ๆ เล่าไป หากท่านไม่เข้าใจลองทบทวนตอนเก่าด้วยจะดีมากเลย
ด้วยความเคารพ
วีเรศวร
18 สค 66
บรรณานุกรม
1. Bharucha AE. Pelvic floor: anatomy and function. Neurogastroenterology & Motility. 2006 Jul;18(7):507-19.
2. Mantle J, Haslam J, Barton S, Polden M. Physiotherapy in obstetrics and gynaecology. Butterworth-Heinemann; 2004.
3. Chaurasia BD. Human Anatomy: Regional and applied dissection and clinical, Vol 2 (Lower Limb, Abdomen & Pelvis)-.
4. Sapsford R, Bullock-Saxton J, Markwell S, editors. Women's health: a textbook for physiotherapists. WB Saunders; 1998.
