13/12/2025
🔁 Relapse Risk Factors & Warning Signs in Addiction: ปัจจัยเสี่ยงและสัญญาณเตือนของการกลับไปใช้สารเสพติดประกอบด้วย
🧠 1.ปัจจัยภายใน (Internal Factors)
🌍 2.ปัจจัยภายนอก (External Factors)
⚠️ 3.สัญญาณเตือนทางคลินิก (Clinical Warning Signs)
เป็นองค์ประกอบสำคัญที่ต้องสังเกต เพื่อประเมินว่า ผู้ป่วยมีแนวโน้มจะ “รอด” หรือ “ร่วง”
_______________
🧠 1) ปัจจัยภายใน (Internal Factors): ปัจจัยที่เกิดจากตัวผู้ป่วยเอง ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และสมองเป็น “รากฐาน” สำคัญของการฟื้นตัว
🩺 1.1 โรคประจำตัวและภาวะทางจิตเวช (Comorbidities):
-โรคทางกาย vs โรคทางใจ
ผู้ป่วยที่มีโรคทางกายอาจมีความกังวลสุขภาพมากขึ้น (Concern health)
แต่โรคทางใจ เช่น ความเศร้า ความเครียด ความกังวล
➜ เป็นตัวกระตุ้น relapse ได้ง่ายกว่า
-Dual Diagnosis (โรคจิตเวชร่วม)
เช่น เคสที่ 3 (Schizophrenia)
อาการทางจิตที่ยังไม่สงบ (หูแว่ว ระแวง)
หรือผลข้างเคียงจากยา (ง่วง ซึม ตัวแข็ง)
➜ ทำให้ผู้ป่วยหันกลับไปใช้สารเพื่อ self-medicate
หรือกระตุ้นตัวเองให้ทำงานได้
🧠 1.2 สมรรถภาพสมองบกพร่อง (Cognitive Impairment)
-Brain damage จากสารเสพติด
โดยเฉพาะยาบ้าและแอลกอฮอล์
ทำลายสมองส่วน Executive Function
→ ตัดสินใจแย่ คิดช้า ความจำเสื่อม
-ระยะเวลาการฟื้นฟูสมอง
ต้องใช้เวลาหลายเดือนถึงหลายปี (บางรายอาจยาวนาน ~2–3 ปี)
ต้องหยุดยาอย่างต่อเนื่อง นานถึง ~3 ปี
หากหยุดแค่ 1 ปี ความเสี่ยง relapse ยังสูง
-ผลกระทบเชิงหน้าที่
หาก Cognitive function แย่ (เช่น MoCA 18/30 ในเคสที่ 1)
➜ ขาดการยับยั้งชั่งใจ (Poor inhibition)
➜ ไม่สามารถกลับไปทำงานจริง
➜ ว่างงาน → เสี่ยง relapse ซ้ำ
🔥 1.3 ความอยากยาและอาการถอน (Craving & Withdrawal)
-อาการทางกาย
เคสที่ 2 กลับไปเสพเพราะ
ปวดเมื่อย อ่อนเพลีย ต้องการยาเพื่อ “คลายเส้น”
-Internal urge
เคสที่ 1 อธิบายความรู้สึก
“เข้า” = ความอยากจากภายใน
“ออก” = พฤติกรรมไปหายา
➜ แม้ไม่มีสิ่งกระตุ้นภายนอกชัดเจน
_______________
🌍 2) ปัจจัยภายนอก (External Factors)
สิ่งแวดล้อมและเหตุการณ์ชีวิตที่ทำหน้าที่เป็น Trigger
💥 2.1 เหตุการณ์วิกฤตในชีวิต (Life Stressors)
-การสูญเสียครั้งใหญ่
พ่อเสียชีวิต (เคสที่ 1)
ไฟไหม้บ้าน (เคสที่ 2)
➜ เป็น Turning point ที่ดึงให้ relapse
-ปัญหาครอบครัว
การหย่าร้าง
ความขัดแย้งกับคู่สมรส
👪 2.2 ความขัดแย้งในครอบครัว (Family Conflict)
-High Expressed Emotion (EE)
การดุด่า จ้องจับผิด ระแวง
เช่น พ่อในเคสที่ 3
➜ กระตุ้นความเครียดและ Hostility
➜ เพิ่ม relapse risk อย่างมาก
-การสูญเสียบทบาท
ไม่ได้เป็นผู้นำครอบครัว
ถูกกีดกันจากลูก (เคสที่ 2)
🧍 2.3 การว่างงานและวิถีชีวิต (Unemployment & Lifestyle)
-Idle life
ว่างงานนาน (เคสที่ 1 ว่าง 5–6 ปี)
➜ ฟุ้งซ่าน ไม่มีโครงสร้างชีวิต
-Unrealistic expectation
คาดหวังงานเกินจริง
พอผิดหวัง → relapse
_______________
⚠️ 3) สัญญาณเตือนทางคลินิก (Clinical Warning Signs)
สิ่งที่ต้อง “จับให้ได้”
เพราะผู้ป่วยมักไม่พูดตรง ๆ
🎭 3.1 การสร้างภาพลักษณ์ที่ดีเกินจริง (Faking good)
ปฏิเสธ craving
อ้างว่าหยุดยามานาน
ประวัติไม่สอดคล้อง (Inconsistent history)
⚠️ แม้ Urine negative ก็อย่าวางใจ
อาจเป็นการหยุดชั่วคราวเพื่อมาตรวจ (wash out)
👀 3.2 ภาษากาย (Non-verbal cues)
หลบตา
หัวเราะไม่เหมาะสม
ท่าทีระแวง
Projection
โยนความผิดให้ผู้อื่น
เช่น โทษพ่อแม่ (เคสที่ 3)
🧾 3.3 ประวัติการใช้ยาที่ไม่น่าเชื่อถือ
จำลำดับเหตุการณ์ไม่ได้ (time confusion)
อาจเกิดจาก
Neurocognitive impairment
หรือจงใจเลี่ยงความจริง
👉 ควรใช้ Timeline Followback ช่วยกางความจริง
_______________
📌 สรุปความเสี่ยง (Summary of Risks)
ตัวแปรสำคัญที่ทำนาย สำเร็จ vs ล้มเหลว มี 3 ข้อ
1️⃣ Cognitive Function – สมองต้องพอยับยั้งชั่งใจ
2️⃣ Motivation – ต้องมาจากภายใน ไม่ใช่หนีปัญหาชั่วคราว
3️⃣ Functioning – ต้องกลับไปทำงาน/ใช้ชีวิตได้จริง
_______________
🩺 คำแนะนำเชิงคลินิก
หากผู้ป่วยยังมี
Cognitive impairment
ว่างงาน
ความขัดแย้งในครอบครัวสูง
➡️ Relapse risk จะสูงมาก
จำเป็นต้อง
🧠 เน้น Brain recovery
💊 ใช้ Pharmacotherapy ประคองอาการ
🧠 ควบคู่กับ Psychosocial intervention
_______________
📌กรณีศึกษา
🧑⚕️CASE 1: Methamphetamine Use with Cognitive Impairment
👤 ข้อมูลทั่วไป
ผู้ป่วยชายไทย วัยกลางคน
มาคนเดียว รูปร่างผอมเล็ก
📝 Chief Complaint:
มาติดตามการรักษา (Follow-up)
-ประวัติการใช้สารเสพติด
เริ่มใช้ยาบ้าครั้งแรกอายุ 18 ปี
หยุด–กลับมาใช้ซ้ำหลายช่วง
ล่าสุดกลับมาใช้ช่วงอายุ 40–42 ปี
-รูปแบบการใช้ (Pattern of Use)
วิธีสูบ ครั้งละ 1–2 เม็ด ประมาณ 3 ครั้ง/สัปดาห์
ใช้ยาบ้าเม็ดสีแดง (WY) เพียงอย่างเดียว
-ปฏิเสธการใช้กัญชา กระท่อม และแอลกอฮอล์
-สถานะปัจจุบัน
หยุดยามาได้ประมาณ 6–8 เดือน
Urine test: Negative
ปฏิเสธความอยากยา (Craving)
อธิบายทฤษฎี “เข้า–ออก”
เข้า = ความอยากจากภายใน
ออก = พฤติกรรมไปหายา
→ ปัจจุบันแจ้งว่าไม่มีอาการ
-อาการทางจิตเวชในอดีต
เคยมีหูแว่ว ภาพหลอน พูดคนเดียว
เคยรักษาที่ รพ.จิตเวช 24 วัน
แจ้งว่าปัจจุบันอาการหายแล้ว
-ประวัติทางสังคม
ว่างงานมา 5–6 ปี
อาศัยอยู่กับมารดาวัยชรา
บิดาเสียชีวิตเมื่อ 10 ปีก่อน (เหตุการณ์สูญเสียสำคัญ)
หย่าร้าง มีบุตรสาว
🧠 การตรวจสภาพจิตและสมอง
(Mental Status & Cognitive Examination)
-General: ให้ความร่วมมือดี แต่มีลักษณะ Faking good
-Cognitive Assessment (MoCA): 18/30 (ปกติ ≥ 25)
Deficits ที่พบ
ความจำระยะสั้นแย่ (Delayed recall ไม่ได้เลย แม้มีคำใบ้)
การคิดคำนวณบกพร่อง (Calculation)
การเชื่อมโยงความคิดบกพร่อง (Abstraction)
-Insight
ผู้ป่วยยอมรับว่าสมองและความจำแย่ลงจากการใช้ยา
🧾 การวินิจฉัย (Assessment)
-Methamphetamine Use Disorder
อยู่ในระยะ Remission (ตามคำบอกเล่าผู้ป่วย)
แต่มี Relapse risk สูง
-Neurocognitive Disorder (likely due to substance use)
Executive function & Memory deficit จากการใช้ยาเรื้อรัง
💊 แผนการรักษา (Plan)
1) Pharmacotherapy
❌ Stop: Diazepam พิจารณาลด/หยุดอย่างเหมาะสม
เนื่องจากกดการทำงานของสมอง ซ้ำเติม cognitive impairment
▶️ Start: Sertraline (SSRI)
ช่วยปรับอารมณ์
ส่งเสริม Neurogenesis (ฟื้นฟู hippocampus)
➕ Add: Folic acid / Vitamin B complex
บำรุงสมองและประสาท
2) Psychosocial
แนะนำ Brain Exercise
ฝึกบวกลบเลขทอนเงิน
ฟังข่าวแล้วสรุปใจความให้มารดาฟัง
_______________
🧑⚕️CASE 2: ผู้ป่วยชาย วัยกลางคน (Late-onset / Harmful Use)
อาชีพเกษตรกร
มาพร้อมญาติ (ถูกส่งตัวโดยลูกสาว/ตำรวจ)
-อาการสำคัญ: มาติดตามผลการรักษาหลังจำหน่าย (Post-discharge follow-up) ครั้งแรก
ประวัติการใช้สารเสพติด (Substance Use History)
-Onset: เคยใช้ตอนวัยรุ่น (16–19 ปี) แล้วหยุดไปนาน กลับมาใช้ซ้ำเมื่อ 2 ปีก่อน
-Trigger: ความเครียดจากเหตุการณ์ไฟไหม้บ้าน/คอกวัว
-Pattern of Use: ใช้เป็นครั้งคราว อาทิตย์ละ 1 ครั้ง ครั้งละ 2 เม็ด (ไม่เกินนี้)
-Motivation: ใช้เพื่อคลายเส้น, แก้ปวดเมื่อย, และกระตุ้นให้ทำงานได้ (Alertness)
-Withdrawal: เมื่อยาหมดฤทธิ์จะมีอาการปวดเมื่อยตามตัว อ่อนเพลีย นอนซึม 3–4 วัน (Crash)
-Other Substances: สูบบุหรี่จัด, ดื่มกาแฟ, หยุดดื่มสุราเพราะกลัวเป็นบ้า
🧾 การวินิจฉัย (Assessment)
-Methamphetamine Abuse / Harmful Use (F15.1): วินิจฉัยว่าเป็นเพียง Harmful use ไม่ใช่ Dependence เนื่องจากไม่มี Compulsive craving รุนแรง, ไม่มีการเพิ่มปริมาณยา (Tolerance) ที่ชัดเจน และยังพอควบคุมการใช้ได้
-Physical Condition: Tinea cruris (สังคัง/เชื้อราในร่มผ้า), Insomnia
💊แผนการรักษา (Plan)
Pharmacotherapy:
-Sleep: Amitriptyline 25 mg hs (เพิ่มจาก 10 mg) เพื่อช่วยเรื่องการนอนหลับ โดยไม่ต้องใช้ยาต้านโรคจิต (Antipsychotic) เนื่องจากไม่มีอาการทางจิต
-Skin: Clotrimazole cream/oral สำหรับเชื้อรา (แนะนำให้รับยาที่ รพ./รพ.สต. ใกล้บ้านเพื่อประหยัดค่าใช้จ่าย)
-Counselling: เน้นเรื่องการดูแลสุขภาพ การเลิกบุหรี่ และการหากิจกรรมทดแทนเพื่อลดความเครียด
_______________
🧑⚕️CASE 3: Dual Diagnosis
Schizophrenia + Substance Use
👤 ข้อมูลทั่วไป
ผู้ป่วยชาย มากับบิดา
มีประวัติรักษาจิตเวชมากกว่า 10 ปี
มี บัตรผู้พิการทางจิต
-Chief Complaint
ญาติกังวลเรื่องพฤติกรรมก้าวร้าวไม่กินยา
สงสัยว่ากลับไปใช้ยาเสพติด
📝 ประวัติความเจ็บป่วย (History)
-Psychiatric History
เป็นโรคจิตเภท (Schizophrenia)
รักษาไม่ต่อเนื่อง
มีความขัดแย้งกับบิดาสูง (Hostility)
ระแวงว่าบิดาจ้องจับผิด
-Substance Use History
ใช้ยาบ้าตั้งแต่วัยรุ่น
เคยติดคุก คดีจำหน่าย
ปัจจุบันบิดาสงสัยว่ายังใช้อยู่
ไปนั่งรอหน้าโรงเรียนเพื่อซื้อยา
🧠 Psychopathology (Mental Status)
-Delusion / Hallucination
ปฏิเสธหูแว่วโดยตรง
เมื่อถามอ้อมเรื่อง สมาธิ/สัมผัสพิเศษ
→ ยอมรับว่า
นั่งสมาธิจนลมหายใจเป็นหนึ่งเดียว
มี “จิตสัมผัส” (Extra-sensory perception)
ได้ยินเสียงวิญญาณ
สื่อสารทางจิต (Telepathy)
"มีบ้างไหมบางครั้งที่คุณมีประสบการณ์แปลกๆ เหนือธรรมชาติ?"
"มีบ้างไหมที่คุณรู้สึกว่าตัวเองมีความสามารถ เหนือธรรมชาติ?"
-Negative symptoms / Signs
ไม่สบตา (Poor eye contact)
หัวเราะไม่สมเหตุสมผล (Inappropriate affect)
การดูแลตัวเองบกพร่อง
-Side effects
EPS จากยาเดิม
ตัวแข็ง
คอตก
🧾 การวินิจฉัย (Assessment)
-Schizophrenia – Active phase
Grandiose / Religious delusion
Auditory hallucination
-Methamphetamine Use Disorder (Comorbid)
สงสัยว่ายังมีการใช้อยู่ (Active use)
แม้ผู้ป่วยปฏิเสธบางส่วน
💊 แผนการรักษา (Plan)
1) Referral
ส่งตัวกลับไปรักษาที่
รพ.จิตเวช
เพื่อเข้าโครงการ SMIV
หรือพิจารณาใช้ Long-acting Injectable (LAI)
เช่น Paliperidone (Invega Sustenna)
-เหตุผล
แก้ปัญหา Poor compliance
ลดผลข้างเคียงจากยาเดิม (EPS)
ยาฟรีตามสิทธิ์บัตรทอง รพ.กรมสุขภาพจิต
(รพ.ทั่วไปไม่สามารถเบิกได้ เนื่องจากราคาสูง)
2) Medication
ปรับยาเดิมเพื่อประคองอาการระหว่างรอส่งตัว
-Risperidone / Haloperidol (ปรับขนาด)
-Diazepam
ลดความกังวล
ช่วยการนอน
1. ยาต้านโรคจิต (Antipsychotic):
• ปรับ Risperidone เพิ่มเป็น 6 mg
◦ จากเดิมผู้ป่วยทานอยู่เพียง 2 mg ก่อนนอน ซึ่งไม่เพียงพอต่อการคุมอาการทางจิตที่มีอยู่ (Active Phase) เช่น อาการหลงผิดเรื่องจิตสัมผัสและหูแว่ว
2. ยาคลายกังวล (Benzodiazepine):
• สั่งจ่าย Diazepam 10 mg/d
◦ โดยแบ่งทานเป็น 5 mg ตอนเช้า และ 5 mg ตอนเย็น
◦ เหตุผล: เพื่อช่วยลดความกังวล ลดความตึงเครียด (Hostility) ระหว่างผู้ป่วยกับบิดา และช่วยเรื่องการนอนหลับ
เหตุผลในการปรับยา: เนื่องจากผู้ป่วยยังมีอาการทางจิตที่ชัดเจน (Active psychosis) แม้จะพยายามเลี่ยงการตอบคำถามตรงๆ แต่ยอมรับเรื่อง "นิมิต" และ "จิตสัมผัส" ที่มาจากการนั่งสมาธิ, การปรับยาให้ถึงระดับการรักษา (Therapeutic dose) ที่ 6 mg จึงจำเป็นในช่วงรอยต่อ ก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับการประเมินเพื่อฉีดยา Paliperidone (Invega Sustenna) ตามโครงการ SMIV ที่โรงพยาบาลจิตเวช
🧑⚕️Specific Advice & Psychoeducation
• ห้ามยุ่งเกี่ยวกับยาเสพติดเด็ดขาด: เน้นย้ำว่าสมองของผู้ป่วยเสียหายไปมากแล้ว การใช้ยาจะยิ่งทำลายสมอง
• ลด/งดการนั่งสมาธิที่เข้มข้นเกินไป:
◦ เนื่องจากผู้ป่วยแยกแยะไม่ออกระหว่าง "สมาธิ" กับ "อาการหลอน" (Psychosis) จึงให้หยุดการนั่งสมาธิแบบเอาเป็นเอาตาย (ที่นั่งทั้งวันทั้งคืนจนได้ยินเสียง) เพราะมันไปกระตุ้นอาการทางจิตให้แย่ลง
• สร้างแรงจูงใจเรื่องการทำงาน (Vocational Motivation):
◦ ใช้ความต้องการของผู้ป่วยที่ "อยากทำงาน" และ "อยากมีเงิน" เป็นแรงจูงใจให้ยอมรับการรักษาด้วยยาฉีด (LAI) เพื่อให้เขากลับมาใช้ชีวิตได้ปกติ (Function) และพึ่งพาตัวเองได้
