Leader Medical Genetics & Genomics

09/07/2022

StarNIPT ตรวจโครโมโซม 5 คู่

ขอดวงดาวนำทางให้ลูกแข็งแรง 🌟

StarNIPT Andromeda คัดกรองความสมบูรณ์ทางโครโมโซมจำนวน 5 คู่ของลูกน้อยในครรภ์ 🐣

ติดตามโปรโมชั่นเปิดตัวที่นี่เร็วๆนี้ 🥳

#คัดกรองดาวน์ซินโดรมที่ปัณฑุภาคย์ #เพื่อลูกแม่จะทำให้ดีที่สุด

09/07/2022

ใครบ้านอยู่แถวซอยรางน้ำ พญาไท ดินแดง ไม่อยากไปรอคิวรพ. นัดมาตรวจอายุรกรรมที่ปัณฑุภาคย์ได้ครับ

สำหรับชาวชุมชนรางน้ำ พญาไท ดินแดง หรือที่ใดในกรุงเทพ โอกาสปรึกษาหมออายุรกรรมมาแล้วนะคะ 🥰

ใครมีโรคประจำตัวอะไร ไม่มีเวลาไปรอคิวที่โรงพยาบาล หยิบยาเก่ามาปรึกษาหมอที่ปัณฑุภาคย์สาขารางน้ำได้ก่อนเลยค่ะ 🥳

เบาหวาน ความดัน ไขมัน โลหิตจาง ตับอักเสบ ไตเสื่อม เส้นเลือดสมองตีบ กรดไหลย้อน ปวดศีรษะ ธาลัสซีเมีย และอื่นๆ มาปรึกษาได้หมดไม่เสียค่าใช้จ่ายค่ะ 🎈

คุณหมอคุยสนุก ได้ความรู้ในการดูแลตนเองแน่นอนค่ะ 😄

โอกาสเช่นนี้มีถึง 31 ตุลาคม 65 นี้เท่านั้นนะคะ 🎂

❤️ พบอายุรแพทย์ได้ พุธ 16:00-18:30 น. ศุกร์ 16:00-18:30 น. เสาร์ 14:00-16:00 น.

❤️ไม่เสียค่าแพทย์และค่าบริการในกรณีปรึกษาในคลินิก ไม่รวมการออกหน่วยตรวจที่บ้าน

❤️ไม่รวมค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ ค่าตรวจพิเศษถ้ามีการสั่งตรวจเพิ่มเติม

❤️ ถ้ามีการสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ มีคูปองส่วนลด 30% สำหรับผู้เข้าร่วมแคมเปญนี้ค่ะ

#ปัณฑุภาคย์

25/03/2022

ร่วมติดตามให้กำลังใจน้องพั้นช์ในการรักษาโรคพันธุกรรมจอประสาทตาที่อเมริกากันด้วยครับ

สวัสดีค่ะ แอดมินพั้นช์มาแล้วค่าา
ตามที่เคยเล่าไปในโพสต์ก่อนหน้านี้มาแล้วว่าแอดมินได้เข้าร่วมโครงการวิจัย LCA ที่ฟิลาเดลเฟีย สหรัฐอเมริกา และแล้ววันนี้ก็มาถึงค่ะ (หลังจากรอคอยมา 8 ปี…(คุณแม่บอกว่าจริงๆรอคอยมา เกือบ 22 ปีน๊าาา) ต้องขอขอบคุณโชคชะตา ตลอดเวลาที่ผ่านมาได้เจอกัลยาณมิตร และผู้ใหญ่ใจดีหลายๆท่าน ทั้งคุณหมอเจคอบสันและทีมแพทย์ คุณหมอมอส (ดร.,นพ.โอบจุฬ ตราชู) คุณหมอแพร (พญ.ธาริกานต์ สุจิระกุล) และคุณหมออีกหลายๆท่าน รวมถึงคุณพ่อน้องบอส คุณพ่อน้องตาล ที่ทำให้แอดมินพั้นช์ได้มีโอกาสรับเลือกไปเพื่อสร้างคุณค่ากับวงการแพทย์ ชีวิตนี้แอดมินก็มีความสุขเพียงพอในการดำเนินต่อไปแล้วค่ะ แอดมินขอขึ้นเครื่องเพื่อออกเดินทางก่อนนะคะ แล้วจะทยอยอัพเดททางหน้าเพจเป็นระยะๆนะคะ คอยติดตามและส่งกำลังใจให้แอดมินพั้นช์ตัวน้อยๆคนนี้ด้วยนะคะ

-แอดมินพั้นช์-

05/08/2021

สถานประกอบการ หมู่บ้าน องค์กรไหน ต้องการผู้ช่วยตรวจคัดกรองโควิด ติดต่อเลยครับ

17/06/2021

การตรวจพันธุกรรมแต่ละระดับ แปลผลไม่เหมือนกันครับ ถามผู้เชี่ยวชาญกันดีกว่านะครับ

ในยุคนี้หลายคนคงได้ยินคำว่า Next-Generation Sequencing (NGS) นะครับ เป็นเทคโนโลยีที่นำมาใช้ตรวจคัดกรองและวินิจฉัยทางพันธุกรรมอย่างแพร่หลาย ไม่ว่าการคัดกรองโครโมโซมระดับตัวอ่อน คัดกรองดาวน์ซินโดรมในหญิงตั้งครรภ์ การวินิจฉัยโรคพันธุกรรมต่างๆตั้งแต่เด็กจนถึงผู้ใหญ่ จนไปถึงการถอดรหัสพันธุกรรมของเซลล์มะเร็งเพื่อค้นหายารักษามุ่งเป้าหรือ targeted therapy

แม้เทคโนโลยีไปไกลมาก เพราะอะไรๆก็ NGS ไม่ว่าแพทย์ผู้สั่งตรวจเอง ไปจนถึงนักวิทยาศาสตร์ในห้องแลบ ก็ยังคงสับสนงุนงง เพราะเทคโนโลยีเดียวกันก็จริง แต่ platform และ pipeline การวิเคราะห์ผลต่างกัน ดังนั้นวินิจฉัยตัวอ่อนก็ไม่เหมือนวินิจฉัยคนไข้ที่เกิดมาแล้ว วินิจฉัยทารกในครรภ์ก็ไม่ได้แปลผลแบบดูตัวอ่อน ดังนั้นเอามาคิดแทนกันไม่ได้ครับ

ที่ยังได้ยินมาเรื่อยๆ ซึ่งต้องไปแก้ความเข้าใจกันตลอด อาทิเช่น

- ทำเด็กหลอดแก้วมา คัดกรองโครโมโซมแล้ว พอตั้งครรภ์ไม่ต้องคัดกรองดาวน์ซินโดรมอีก??????? —-> เป็นความเชื่อที่ไม่ถูกต้อง

- ตรวจคัดกรองทารกในครรภ์ด้วย NIPT สามารถคัดกรองความสมบูรณ์ของทุกโรคที่ก่อให้เกิดปัญญาอ่อน ออทิสติก พัฒนาการช้าได้????????? —-> เป็นความเชื่อที่ไม่ถูกต้อง

ลองนึกดูนะครับเวลาคนไข้เกิดการตรวจพวกนี้ไปแล้วผลมีปัญหา ถ้าเราไม่แม่นในทฤษฎีก็จะอธิบายปรากฏการณ์เหล่านี้ได้ไม่เต็มปากเต็มคำ ก็อาจจะทำให้คนไข้ไม่สบายใจจนเกิดการ shopping around อยู่เรื่อยๆ ที่เจอบ่อยๆคือ ตรวจพันธุกรรมได้เพศนึง เด็กเกิดมาหรืออัลราซาวด์เป็นอีกเพศนึง หรือตรวจนิพท์ปกติ (low risk) เด็กเกิดมาเป็นโรคทางระบบประสาทเป็นต้น

วันนี้เลยขอเปรียบเทียบการตรวจ NGS ประเภทต่างๆ มาเป็นรูปเข้าใจง่ายๆนะครับ งานหลัก เราต้องการนับโครโมโซมว่าตัวอ่อนหรือเด็กมีโครโมโซม 46 แท่ง ก็เทียบกับมานับนิ้วมือว่ามีกี่นิ้วในแบบของเทคนิคต่างๆกัน

- งานตัวอ่อน PGT-A จะนับนิ้วทีละ 1 นิ้ว โดยไม่ได้นับบนตัวนิ้วจริงๆ แต่นับบนถุงมือที่ครอบนิ้วอยู่ ถ้านับได้ 5 นิ้ว ก็อาจจะไม่ใช่ 5 นิ้วจริงๆก็ได้ และนับซ้ำตรวจทานค่อนข้างน้อย เปรียบเทียบกับการตรวจตัวอ่อนที่เราตัดชิ้นเนื้อมาจากเซลล์รก (trophectoderm) อายุ 5 วัน ที่ไม่ใช่ตัวแทนของตัวอ่อนมนุษย์จริงๆ แถมยังนับแบบหยาบๆ เพราะเซลล์ที่ได้มาจาก trophectoderm biopsy ก็มีน้อย

- งานคัดกรองโครโมโซมของทารกในครรภ์ (NIPT) จะนับจำนวนนิ้วแต่ละนิ้วหลายครั้งหน่อยเป็นการตรวจทาน แต่ว่ามือที่นับอยู่นั้นไม่ได้มีมือเดียว มีมือของคนอีกคนมาจับอยู่ด้วย ดังนั้นถ้านับได้ขาดเกิน ก็ไม่ได้บอกว่าเป็นผลการนับของมือไหน เปรียบเทียบกับการคำนวณปริมาณโครโมโซมในการตรวจนิพท์ ที่มีสารพันธุกรรมของแม่และลูกอยู่ปนกัน ถ้ามือคู่นั้นใหญ่ไปหรือเล็กไป ก็อาจนับผิดได้ ยิ่งแม่มี DNA อื่นแปลกปลอมในร่างกาย ก็อาจทำให้แปลผลผิดพลาดได้ เช่น แม่มี tumor หรือตัวรกเกิดการกลายพันธุ์

- งานถอดรหัสพันธุกรรมเพื่อวินิจฉัยโรคพันธุกรรมในผู้ป่วย มักจะเจาะจากเลือดคนไข้ การนับนิ้วนิ้วนึง ก็จะนับซ้ำๆหลายๆครั้งเพื่อความชัวร์ว่านับถูก นับกันจนเห็นลายนิ้วมือเลยครับ เลยบอกได้ด้วยว่ามี 5 นิ้วและลายนิ้วมือเป็นรูปก้นหอย ซึ่งเทคนิค PGT-A กับ NIPT ไม่สามารถทำได้ เปรียบเทียบกับการตรวจยีนค้นหาโรคที่ทำให้เด็กมีพัฒนาการช้า ลมชัก ออทิสติก เป็นต้น อย่างไรก็ตามในงาน postnatal ก็มีการนับซ้ำๆในตำแหน่งเดิมเพื่อความแม่นยำไม่เท่ากัน เช่น การตรวจเฉพาะยีน 100 ยีน อาจจะอ่านพันธุกรรมตำแหน่งเดิมซ้ำๆ 500 ครั้งเพื่อความแม่นยำ หรือถ้าถอดรหัสพันธุกรรมทั่วร่างที่เรียกว่า whole exome sequencing ก็ขออ่านซ้ำสัก 100 ครั้งขึ้นไปเพื่อความชัวร์

ไม่รู้กุศโลบายนี้ทำให้เข้าใจมากขึ้นกันไหมครับ หรืองงเหมือนเดิม feedback ได้ครับ

#โรคพันธุกรรมอยู่รอบตัวคุณ

14/06/2021

ส่งตรวจยีน ตรวจพันธุกรรม ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญก่อน จะได้เกิดผลกระทบต่อครอบครัวน้อยสุดครับ

ใครเคยได้ยินคำว่า “genetic discrimination” หรือ “genetic stigmata” บ้างไหมครับ 🤔

ตัวอย่าง 😵

- ทารกเกิดใหม่หน้าตาเหมือนดาวน์ซินโดรม ตัวแดงดี ร้องดี ตรวจร่างกายอื่นๆปกติ “หมอขอเจาะตรวจโครโมโซมหน่อยนะคะ สงสัยน้องเป็นดาวน์ซินโดรมค่ะ”

- เด็กน้อยอายุ 4 เดือนมาฉีดวัคซีน พัฒนาการสมวัย น้ำหนักขึ้นดี ยิ้มหวานเข้ามา ตรวจร่างกายเห็น cafe-au-lait spots ตามตัว แต่ไม่พบ Neurofibroma หรือ plexiform fibromatosis “หมอคิดว่าน้องมีโอกาสเป็นท้าวแสนปมนะคะ เดี๋ยวจะส่งไปตรวจตากับตรวจยีนหารอยโรคเพิ่มเติม”

- เด็กชายอายุ 5 ปี มาด้วยกล้ามเนื้ออ่อนแรง อาการเข้าได้กับ Duchenne muscular dystrophy “โรคนี้เกิดจากมารดาที่เป็นพาหะ ทำให้ลูกชายเป็นโรคครับ”

- ผู้ชายอายุ 40 ปี เดินเซมา วินิจฉัยโรค autosomal dominant spinocerebellar ataxia “หมอขอให้พี่น้องทั้งหมดมาตรวจนะครับว่าเป็นโรคหรือเปล่า”

ประเด็นเหล่านี้ในแง่ของจริยธรรมทางพันธุศาสตร์ถือว่า sensitive มากครับ แพทย์ก็จะเข้าใจว่าเราทำหน้าที่ตามหลักวิชาการ สงสัยอะไรก็บอกไปด้วยความหวังดี เราไม่ได้ทำอะไรผิด แต่ถ้าใครเข้ามาอยู่ใน field genetics จะเห็นผลกระทบมากมาย อาทิเช่น 😰

- แม่ทิ้งเด็กทารกแรกเกิด เพราะพื้นฐานยากจนและเข้าใจว่าลูกเป็นโรคที่ไม่หาย

- ครอบครัวที่มีลูกน้อยน่ารัก กำลังมีความสุข เจอคำว่าท้าวแสนปมเข้าไป ไป search google เจอแต่รูปน่ากลัว นอนไม่หลับไปตลอดชีวิต ระแวงทุกอย่างที่จะเกิดบนตัวลูก แม้กระทั่งตุ่มยุงกัดก็กลัวเป็น neurofibroma

- สามีเลิกกับภรรยาเพราะเป็นพาหะ DMD มีลูกที่ไม่สมบูรณ์

- ครอบครัวมองหน้ากันไม่ติดอีกเพราะมีคนมาชวนไปตรวจหาโรค ataxia แล้วบังเอิญตรวจเจอโดยยังไม่มีอาการ คนที่พาไปถูกกล่าวหาว่าพาโรคเข้าบ้าน

แต่ละภาวะของโรคพันธุกรรม จะมีสเต็ปในการให้คำปรึกษาให้ทางเลือก โดยคำนึงถึงจริยธรรมเสมอครับ เวลาแนะนำน้องๆแพทย์ก็จะบอกว่าก่อนจะบอกอะไรกับคนไข้ ให้นึกไปข้างหน้าว่าหลังจากคนไข้กลับบ้านไปจะคิดเรื่องอะไรต่อ จะรู้สึกอะไรบ้าง และผลกระทบนั้นจะเกิดกับใคร ยิ่งในเมืองไทยมีวงศาคณาญาติเยอะมาก คำถามเบสิคเลยว่าถ้ามีพันธุกรรมผิดปกติกับใครสักคน สิ่งนั้นมาจากใคร ในอดีตมีอาม่าผูกคอตายเพราะหลานชายเป็นโรคฮีโมฟิเลียเอ หลังจากนั่งฟังอาจารย์สอนนักศึกษาแพทย์ที่วอร์ดให้ได้ยินว่าโรคถ่ายทอดผ่านฝ่ายหญิงมาตั้งแต่รุ่นยาย บลาๆๆๆๆ 😓

ก่อนส่งตรวจทางพันธุศาสตร์ถึงต้องมี informed consent ผู้เข้ารับการตรวจต้องเข้าใจก่อนว่าเรากำลังตรวจอะไร มีข้อจำกัดอย่างไร ตรวจเสร็จไปทำอะไรต่อ รับทราบผลกระทบที่เกิดตามหลังการตรวจหรือไม่ 😖

ดังนั้นเป็นเรื่องปกติครับที่หมอสาขาหนึ่งส่งคนไข้มา consult geneticist เพราะอยากได้ผลตรวจยีนของโรคโรคหนึ่ง แต่สุดท้ายคนไข้เลือกที่จะไม่ตรวจครับ ซึ่งก็เช่นเดียวกันถ้าคนไข้เลือกไม่ตรวจ ก็ต้องรับทราบผลกระทบตามหลังการที่ไม่ตรวจ

อ่านมาไม่รู้มีสาระไหม แต่ถือว่าเป็นการถ่ายทอดประสบการณ์ละกันนะครับ

ก่อนจบ หลังจากอ่านกันมายาว ทราบไหมครับว่าทารกที่ถูก identify มาตั้งแต่ในครรภ์ว่าเป็น Turner, Klinefeter, XXY, ### เนี่ย แค่เด็กโตขึ้นมาดูดนมไม่เก่ง ไอ จาม ผื่นขึ้น วิ่งแล้วล้ม พ่อแม่ส่วนใหญ่คิดถึงปัญหาจากโครโมโซมเสมอ!

#โรคพันธุกรรมอยู่รอบตัวคุณ

11/06/2021

mRNA vaccine for Covid-19

ท่ามกลางกระแสร้อนระอุของการฉีดวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 โดยเฉพาะกรณีวัคซีนทางเลือกที่ต่างประเทศฉีดกันอยู่ในตอนนี้ที่เรียกว่าวัคซีน mRNA อย่างเช่นยี่ห้อ Pfizer หรือ Moderna กัน หลายคนก็กลัวว่าเราฉีดสารพันธุกรรมของไวรัสเข้าไปในตัวแล้วมันจะไปเปลี่ยนแปลงพันธุกรรมในยีนหรือโครโมโซมของเราหรือเปล่านะ มาลองมาฟังความเห็นของผู้เชี่ยวชาญด้านพันธุศาสตร์ รองศาสตราจารย์ ดร.นายแพทย์โอบจุฬ ตราชู กันค่ะ
--
วันนี้ขอกล่าวถึงวัคซีนเอ็มอาร์เอนเออย่างให้ง่ายที่สุดสำหรับประชาชนทั่วไปนะครับ เพราะหลายคนฟังข่าวแล้วก็เกิดความจิตตกว่าตกลงจะฉีดวัคซีนอะไรดี จะฉีดตัวที่มีก็กลัวภาวะแทรกซ้อน จะฉีดตัวทางเลือกที่มีแนวโน้มจะนำเข้าในอนาคตก็เป็นเทคโนโลยีใหม่เกิน กลัวตัวเองจะกลายเป็นมนุษย์กลายพันธุ์ ขอสรุปสาระสำคัญเป็นข้อๆดังนี้ครับ

1. หลักการของการผลิตวัคซีน คือการทำให้เม็ดเลือดขาวจดจำสิ่งแปลกปลอมที่เข้ามาในร่างกาย และสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นเมื่อเชื้อโรคตัวจริงเข้ามา จะได้ทำลายเชื้ัอได้ทันท่วงที ดังนั้นที่ทำกันมาในอดีต จึงมีการผลิตวัคซีนจากเชื้อโรคที่ตายแล้วหรือเชื้อที่ถูกทำให้อ่อนกำลังลง และฉีดเข้าไปในร่างกายมนุษย์เพื่อให้เม็ดเลือดขาวได้เรียนรู้

2. วัคซีนเอ็มอาร์เอนเอใช้หลักการเดียวกัน คือต้องทำให้ร่างกายมีชิ้นส่วนจากตัวไวรัสเข้าไปในร่างกายมนุษย์ แต่หาวิธีอื่นที่ไม่ต้องฉีดเชื้อเข้าไป

3. วัคซีนเอ็มอาร์เอนเอ เลยเลียนแบบกลไกทางพันธุกรรมของเซลล์มนุษย์ที่มีการสร้างโปรตีนต่างๆโดยอาศัยดีเอ็นเอที่เป็นพิมพ์เขียวของเราเป็นต้นแบบ ตัวอย่างเช่น ดีเอ็นเอของเรากำหนดว่าเราจะมีผมสีดำ ดีเอ็นเอก็จะต้องหาตัวที่จะสื่อสารให้เซลลืสร้างโปรตีนผมสีดำ โดยจะทำการส่งสัญญาณผ่านตัวกลางที่เรียกว่าเอ็มอาร์เอนเอ และเอ็มอาร์เอนเอจะไปทำการผลิตโปรตีนผมสีดำ

ดังนั้นวัคซีนนี้ก็เลี่ยนแบบกลไกนี้ โดยไม่ได้ยุ่งกับดีเอ็นของมนุษย์เรา โดยการนำเอ็มอาร์เอนเอที่จะสร้างโปรตีนได้นี้ฉีดตรงเข้าไปในเซลล์ของเราผ่านตัวนำที่ผลิตจากอนุภาคไขมันที่ไม่เป็นพิษต่อร่างกาย และเมื่อเอ็มอาร์เอนเอเข้าไปในเซลล์แล้ว ก็จะไปผลิตโปรตีนที่ชื่อว่าสไปค์โปรตีนที่เป็นชิ้นส่วนโปรตีนเดียวกับโปรตีนที่อยู่บนตัวไวรัสนั่นเอง

4. เมื่อร่างกายสร้างสไปค์โปรตีนของไวรัสขึ้นมา เม็ดเลือดขาวก็จะเห็นว่า อ่อ มีโปรตีนแปลกปลอมมาแล้วนะ ก็จะเข้ามาดู เรียนรู้ จดจำ และสร้างภูมิคุ้มกันขึ้น ในอนาคตถ้าไวรัสตัวจริงเข้ามา ซึ่งไวรัสตัวจริงก็จะมีสไปค์โปรตีนอยู่แล้ว เม็ดเลือดขาวจำได้ พุ่งเข้าทำลายทันที

5. โดยสรุป เอ็มอาร์เอนเอที่เราฉีดเข้าไป ไม่ได้มุดเข้าไปยุ่งเกี่ยวอะไรกับพันธุกรรมต้นแบบหรือดีเอ็นเอของมนุษย์เราครับ ไม่สามารถทำให้เรากลายพันธุ์ได้

ขอให้ทุกคนโชคดีเอาตัวรอดในยุคโควิดระบาดทั่วโลกนี้ให้ได้ครับ 💥

----------------------------------------------------------------------

#นึกถึงพันธุกรรมคิดถึงพันธุภาคย์

25/05/2021

Whole exome sequencing เป็นงานถนัดของ LMGG เลยครับ

วันก่อนมีรายการโทรทัศน์รายการหนึ่งนำเสนอข่าวครอบครัวจากภาคอีสานที่มีลูก 3 คนเสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุในวัยแบเบาะทั้งหมด ในกรณีนี้ขออนุญาตแสดงความเห็นสักนิดครับว่าไม่ใช่เคสที่ง่าย เพราะเห็นบทสรุปในรายการสรุปว่าสงสัยเป็นโรคพันธุกรรม จะพาพ่อแม่ของเด็กที่เสียชีวิตไปไปตรวจโครโมโซมที่รพ.ศูนย์ในจังหวัด ซึ่งแนวโน้มที่จะให้ผลเป็นปกติสูงมาก

แนวทางสำหรับแพทย์ในกรณีพบเจอเคสลักษณะนี้ มีดังนี้ครับ

1. ทบทวนประวัติเด็กทั้ง 3 คนก่อนตั้งแต่ประวัติการตั้งครรภ์ครับ

พึงคิดไว้เสมอว่าโรคที่เป็นโดยกำเนิดอาจจะเป็นพันธุกรรมหรือไม่ก็ได้ และถ้าเป็นพันธุกรรมก็อาจจะเป็นโรคของยีนหรือโครโมโซมก็ได้ โรคที่ไม่ใช่พันธุกรรมก็ได้ อาทิเช่น ปัญหาความพิการแต่กำเนิดที่เกิดจากมารดาเป็นเบาหวาน ติดเชื้อ หรือทุพพโภชนาการต่างๆ

ดังนั้น ค้นหา onset การเกิดโรคให้เจอก่อน เช่น ประวัติการแท้งบุตรของแม่ หรือของญาติคนอื่นๆในครอบครัว ทบทวนน้ำหนักทารกในครรภ์ ผลอัลตราซาวด์ต่างๆในอดีต เมื่อเด็กเกิดมา ดูประวัติแรกคลอด วิธีการคลอด ภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด ลักษณะเด็ก น้ำหนัก ความยาว Apgar score และประวัติหลังเด็กกลับบ้านไป การกินอยู่ การเพิ่มขึ้นของน้ำหนัก พัฒนาการต่างๆ เป็นต้น ความสำคัญคือเพื่อดูว่าโรคดังกล่าวเกิดขึ้นตั้งแต่ในครรภ์ เกิดแรกคลอด เกิดหลังคลอด หรือเกิดเฉียบพลันตามข้อมูลที่เราได้ยินในรายการ

2. ลองเขียนพงศาวลีหรือ pedigree ดู เนื่องจากถ้าได้ประวัติความสัมพันธ์ทางสายเลือดของคู่สมรส จะเพิ่มโอกาสเป็นโรคยีนด้อยหรือ autosomal recessive สูงขึ้น หรือถ้ามีเด็กคนอื่นในครอบครัวเป็นลักษณะเดียวกันด้วย หรือประวัติคนเสียชีวิตเฉียบพลันไม่มีสาเหตุในครอบครัว ลองลากโยงกลับมาดูว่าลักษณะเหมือนกันไหม มีโอกาสเป็นโรคพันธุกรรมหรือเปล่า แนะนำว่าถ้าทำได้ เขียน pedigree กลับไปอย่างต่ำ 3 generations

3. กลับมาดูสาเหตุที่เป็นไปได้มีอะไรบ้าง

3.1 โรคของโครโมโซม ปกติ chromosomal disorder ทั่วไป มักจะเกิดขึ้นอย่าง de novo
คือโอกาสเกิดซ้ำยาก ถ้าเกิดซ้ำได้หลายๆท้อง ก็คงต้องนึกถึงภาวะที่พ่อแม่เป็นพาหะของ chromosome translocation หรือ structural rearrangement ที่มีผลทำให้เกิด chromosomal aneuploidy ในลูกได้ ก็ต้องมามองหาอาการที่เป็น hallmark sign ในเด็ก เช่น dysmorphic features, congenital heart disease หรือ congenital anomalies ต่างๆ

3.2 โรคของยีน ซึ่งถ้าเกิดซ้ำ 3 ท้องได้ พ่อแม่ปกติเลย ก็คงต้องมองหาในกลุ่ม autosomal recessive disorder หรือ mitochondrial disorder ที่เป็น maternal inheritance ด้วยเช่นกัน

ทีนี้ยากแล้ว เพราะประวัติการเจ๊บป่วยของเด็กสำคัญมาก ที่พบบ่อยๆเลยคือกลุ่มโรคพันธุกรรมเมตาบอลิคต่างๅ ก็ต้องมองหาประวัติน้ำหนักขึ้นน้อย ซึม inactive lethargy อาเจียน หายใจเร็ว ชัก หรือ clinical เหมือน sepsis ก่อนที่จะมาบอกว่าเป็น sudden infantile death syndrome ที่มีทั้ง known genetic defect เช่น ion channelopathy หรือภาวะที่ไม่รู้สาเหตุจริงๆ ผล autopsy ที่ไม่ได้เจออะไรผิดปกติชัดเจนจึงอาจไม่ได้เพียงพอกับการวินิจฉัยโรค

3.3 โรคจากปัจจัยแวดล้อม ที่กล่าวมาบางส่วนในข้อ 1 กรณีนี้มาดูทั้งหมด ตั้งแต่โรคประจำตัวแม่ ถิ่นที่อยู่อาหารการกิน ยา อาหารเสริม และอื่นๆอีกมากมาย แต่ผ่านมา 3 ท้องได้ ถ้าเป็นโรคจากปัจจัยภายนอกนี่ไม่ธรรมดาเลยนะครับ

ดังนั้นไม่อยากให้ mislead ไปที่เจาะโครโมโซมเสร็จแล้วจบครับ ถ้าเกิดเป็นโรคของยีน แล้วพ่อแม่เห็นผลเลือดโครโมโซมปกติ แล้วกลับไปท้องต่อ เกิดแจ๊คพอตได้คนที่ 4 เป็นอีก ก็เจออยู่เรื่อยๆเช่นกัน

ตอนนี้ให้ความสำคัญที่อาการทางคลินิกก่อนว่าเทไปทางกลุ่มอาการอะไร เพราะต้องใช้ประวัติที่ละเอียด และถ้าโครโมโซมปกติ จะ work up ทางพันธุกรรมต่อระดับยีน ก็ควรจะเริ่มที่ตัวเด็กก่อน ถ้ามีเลือดหรือดีเอ็นเอเหลืออยู่ เราสามารถมาถอดรหัสพันธุกรรมด้วยวิธี whole exome sequencing ได้ (แต่ข้อมูลทางคลินิกต้องแม่นพอที่จะเอามาแปลผล)

แต่ถ้าไม่มีสิ่งส่งตรวจอะไรของเด็กอยู่เลย ยากแล้วครับ เป็นเหตุที่ผลจะไป lecture อยู่เสมอว่าอยากให้ประเทศไทยมี national bio bank ถ้าเจอโรคประหลาดใดๆก็ตาม ก็สามารถเก็บดีเอ็นเอไว้ตรวจสอบได้ในอนาคต

ไม้ตายสุดท้ายที่ผมใช้กับเคสแบบนี้ คือการทำ whole exome sequencing duo คือทำเทียบกันในตัวพ่อกับแม่เพื่อจับยีนด้อยที่มีความเหมือนกันและมีโอกาสก่อโรคครับ ซึ่งไม่ง่ายแน่นอน เพราะไม่มีตัวเด็กที่เป็นโรคเป็น reference เมื่อปีก่อน เคยดูแลคนไข้ครอบครัวนึงส่งตัวมาจากภาคเหนือ มีประวัติลูกน้อยเสียชีวิตไปเหมือนการติดเชื้อ แล้วเสียชีวิต ตอนนั้นไม่มีชิ้นส่วนอะไรของเด็กเหลืออยู่ เลยตัดสินใจตรวจพ่อแม่ด้วย whole exome sequencing ออกมาทั้งคู่เป็นพาหะของโรค citrullinemia และเมื่อไปทบทวนผลตรวจต่างๆของเด็กที่เสียชีวิตไป ก็ดูเข้าได้ครับ ตอนนี้แม่ท้องใหม่ เจาะน้ำคร่ำตรวจสอบอีกครั้ง ได้ลูกคนใหม่มาแข็งแรงดีครับ

ไม่รู้ว่าจะฝากไปถึงแพทย์ที่ดูแลเคสนี้ต่อหรือไม่ ถ้าใครรู้จักก็ฝากเล่าต่อกันไปเป็นไอเดียและเป็นกำลังใจให้กับครอบครัวและแพทย์ที่ต้องดูแลต่อด้วยนะครับ

#โรคพันธุกรรมอยู่รอบตัวคุณ #โหนกระแส

09/04/2021

แนวทางปฏิบัติกรณีสัมผัสผู้ติดเชื้อโรคโควิด

02/04/2021

มีปัญหาปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญครับ

หมอสูติ หมอเด็ก หมอ Med เคยเจอผลโครโมโซมแบบนี้ไหมครับ

47, XX +mar
47, XY +mar
47, XX +mar/46, XX
47, XY +mar/46, XY

ส่วนมากการตรวจโครโมโซมเราจะส่งหาสาเหตุการก่อโรคในคนที่ความผิดปกติของสติปัญญาและการเรียนรู้ พัฒนาการช้า ออทิสติก ความผิดปกติโดยกำเนิดของหลายอวัยวะ คนที่มีปัญหาแท้งบ่อย คนที่มีปัญหาด้านการเจริญพันธุ์ ทารกที่มีความผิดปกติของการสร้างอวัยวะในครรภ์ รวมถึงการส่งคัดกรองดาวน์ซินโดรมในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง

แต่พอผลออกมาดังกล่าวเราจะบอกคนไข้ว่ายังไงดี
หรือว่าจะต้องพิสูจน์โรคอย่างไร โดยเฉพาะประเด็นของทารกในครรภ์ที่ sensitive มาก อาจทำให้เกิดไปถึงปลายทางคือการตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์ได้ เพราะภาพจำของคนทั่วไปคือคนปกติมีโครโมโซม 46 แท่ง การเห็นเลข 47 มันให้ความรู้สึกถึงความผิดปกติ แต่พอเข้าไปดูรายละเอียดของคำว่า +mar ปรากฎว่าเป็นชิ้นส่วนโครโมโซมเล็กๆที่ดูไม่ออกเลยครับว่าหลุดหรืองอกมาจากโครโมโซมใด

Mar คือ marker chromosome หรือชื่อเต็มคือ Small Supernumerary Marker Chromosome เดี๋ยวต่อไปนี้จะขอเรียกชื่อย่อว่า sSMC นะครับ

sSMC คือชิ้นส่วนโครโมโซมเล็กๆที่เป็นผลตามหลังวิวัฒนาการ เช่น ชิ้นส่วนโครโมโซมนี้อาจจะเคยเป็นโครโมโซมชิ้นใหญ่มาก่อน แต่เกิดวิวัฒนาการให้มีการตัดหัวตัดท้ายหรือทำให้สั้นลง จนเป็น marker ประจำตัวเจ้าของร่างกาย เปรียบเทียบเหมือนไฝ ฝ้า บนผิวหนังก็ได้ แต่บางทีการเห็นไฝครั้งแรกโดยไม่มีอาการ ก็ไม่มีใครบอกได้ใช่ไหมครับว่ามันจะเป็นมะเร็งผิวหนังหรือเปล่า ก็ต้องอาศัยการประเมินทางคลินิกนะว่าจุดดำแบบนี้คือพบได้ในคนปกติ หรือจุดดำแบบนี้ หน้าตาไม่น่าไว้วางใจ อาจจะเป็นมะเร็งได้

ดังนั้น sSMC ก็เช่นกัน อาจเป็นแค่ marker ประจำตระกูลของเรา หรือเป็นตัวสร้างปัญหาให้เกิดความผิดปกติในคนไข้ก็ได้ครับ มีคนประเมินทางสถิติแล้วว่าประชากรโลกมนุษย์ของเราประมาณ 3.5 ล้านคน ก็มีเจ้า sSMC นี้อยู่ในตัวนั่นแหละครับ และคนเหล่านี้มากกว่า 70% ล้วนแต่เป็นคนปกติ

ใช่ครับ แปลว่ามีคนที่มี sSMC นี้ประมาณ 30% ที่อาจจะก่อปัญหา ดังนั้นเจอคนไข้ครั้งแรกอย่าออกตัวแรงว่าการมีโครโมโซม 47 แท่ง โดยมี marker เกินมานี้จะก่อโรค สิ่งที่แนะนำให้ปฏิบัติคือ

1. sSMC นี้อาจเป็นชิ้นส่วนทางวิวัฒนาการประจำตระกูลก็ได้ แนะนำเจาะโครโมโซมพ่อแม่ก่อนเลย ถ้าพ่อแม่มีด้วยเหมือนกันก็จบครับ เวลาให้คำปรึกษาก็คือน่าจะไม่ก่อปัญหาอะไร ถ้าทารกหรือคนไข้มีอาการอื่นๆ ก็ต้องไปหาโรคใหม่ อาจจะไม่เกี่ยวกับโครโมโซมแบบนี้

2. ถ้าสิ่งนี้เกิดขึ้นใหม่หรือ de novo จะทำยังไง ก็คือพ่อแม่ไม่ได้ถ่ายทอดมาให้ลูก แต่อย่างที่กล่าวมาชิ้นส่วนนี้เป็นผลตามหลังวิวัฒนาการ ซึ่งพบบ่อยว่าเจ้าชิ้นเล็กๆนี้ไม่ได้เหลือยีนอะไรที่จะก่อโรคได้ แต่ตามระเบียบ อะไรที่พ่อแม่ไม่มี แล้วลูกผ่าเหล่าขึ้นมา ก็ควรต้องพิสูจน์ ก็จะมีเครื่องมือทางพันธุศาสตร์มาใช้ เช่น การส่งตรวจ microarray หรือ FISH เพื่อดูว่าชิ้นส่วน sSMC มีส่วนประกอบของยีนที่มีความหมายทางคลินิกหรือไม่ครับ ถ้ามี เช่น sSMC นี้ถูกยืนยันไปแล้วว่ามาจากโครโมโซม 18 ที่สั้นลง และชิ้นส่วนโครโมโซม 18 นี้มียีนที่อธิบายความผิดปกติได้ เราก็จะอธิบายคนไข้ว่าเป็น partial trisomy 18 เป็นต้น

3. กรณีที่ผ่าเหล่า พิสูจน์ microarray ก็ปกติ ยังต้องบอกคนไข้ว่ามีโอกาสประมาณ 5% ที่เจ้า sSMC นี้ก่อโรคได้ ด้วยปัญหาจากสิ่งที่เรียกว่า Uniparental disomy (UPD) โดยตัวอ่อนมีโครโมโซมหลักที่ส่งผ่านมาจากพ่อหรือแม่คนใดคนหนึ่งเท่านั้น ซึ่งความต้องสงสัยจะสูงขึ้นมาก ถ้าชิ้นส่วน marker นั้นมาจากโครโมโซมดังต่อไปนี้ครับ ได้แก่ 6,7,11,14,15,16,20

ดังนั้นโดยสรุปนะครับ ถ้าตรวจพบ sSMC ไม่ว่าในเลือดหรือน้ำคร่ำ แปลความหมายได้ทั้งเป็นสิ่งบังเอิญเจอในคนปกติซึ่งเป็นส่วนใหญ่ที่เราพบเจอ หรือ อาจจะมีผลต่อการเกิดโรคก็ได้ ดังนั้นต้องแปลผลอย่างระมัดระวัง โดยเฉพาะใน setting ของการตรวจเจอในทารกในครรภ์

ที่เน้นย้ำเสมอคือการสื่อสารกับคนไข้ครับ หลายอย่างไม่ได้พิสูจน์ได้ในวันเดียว มี step ต่อเนื่องมากมาย โดยเฉพาะกรณีตรวจเจอในทารกในครรภ์ซึ่งมักก่อให้เกิดความทุกข์ของคนเป็นพ่อเป็นแม่เสมอ การให้ข้อมูลที่ถูกต้องอย่างไม่มีอคติ และ support จิตใจของคนเป็นพ่อแม่เป็นสิ่งสำคัญสุดในกรณีที่ตรวจพบความไม่แน่นอนที่เกิดขึ้นครับ

#โรคพันธุกรรมอยู่รอบตัวคุณ