02/05/2025
🥷🧠 เคยงงไหมว่า...แขนขาอ่อนแรง ต้องแยกยังไงว่า lesion อยู่ตรงไหน?
แขนอ่อนแรงมากกว่าขา = Cortex zone ไหน?
ขาอ่อนแรงเด่นๆ = หรือเป็น spinal cord lesion?
แล้ว contralateral vs ipsilateral weakness ดูยังไง?
ถ้าน้องๆเคยงง...โพสต์นี้ MedNinja สรุปให้แบบ Ninja Flow!
อ่านจบ = ตอบข้อสอบ NL และดูคนไข้ได้แน่นอน! 🚀
________________________________________
🧠 เริ่มจากทบทวนเส้นทางของ Motor Pathway 🛤️
🔵 Upper Motor Neuron (UMN) origin:
Primary Motor Cortex (precentral gyrus), frontal lobe
มี somatotopic organization แบบ motor homunculus
- ด้าน medial = lower limb 🦵
- กลาง = upper limb 🖐️
- ด้าน lateral = face, tongue 👅
👉 เพราะแบบนี้ ถ้าเกิด cortical lesion เราสามารถใช้ pattern ของ weakness ช่วย localize ได้ เช่น
ขาอ่อนแรงเด่น = lesion บริเวณ medial cortex
แขนอ่อนแรงเด่น = lesion บริเวณ middle zone ของ motor homunculus (lateral precentral gyrus)
🔵 Lower Motor Neuron (LMN) origin:
กล้ามเนื้อ "หน้า คอ ลิ้น" → LMN เริ่มจาก brainstem (CN III, V, VII, IX, X, XII) 🧠
กล้ามเนื้อ "แขน ขา ลำตัว" → LMN เริ่มจาก anterior horn ของ spinal cord (C1–S5) 🦴
🛤️ จาก cell body ที่ anterior horn → axon ของ LMN จะพุ่งออกจาก ventral root → รวมกับ dorsal root กลายเป็น spinal nerve → ไปที่ neuromuscular junction → muscle contraction
👉 LMN คือด่านสุดท้ายที่เชื่อม "สมอง → กล้ามเนื้อ" เลย!
พังตรงไหน = สั่งงานไม่ได้ทันที = กล้ามเนื้ออ่อนแรงทันที 💥
🧠 สรุป Motor Signals Pathway🚦
จาก cortex, motor signals travel ผ่าน Corona Radiata
แล้ว converge ที่ Internal Capsule (posterior limb) จากนั้น fibers descend ลงผ่าน brainstem:
- Midbrain: ผ่าน ventral part (Crus Cerebri)
- Pons: fibers ผ่าน pontine nuclei แบบ scattered
- Medulla: motor fibers converge อีกครั้งที่ pyramids (ventral medulla)
ตรงตำแหน่งนี้เกิด ⭐ Pyramidal Decussation (สำคัญมาก)
👉เกิดที่ Caudal Medulla
👉ประมาณ 85–90% ของ corticospinal fibers decussate ไป contralateral side → ลงมาเป็น Lateral Corticospinal Tract (LCST)
👉ส่วน 10–15% ไม่ decussate → ลง ipsilateral เป็น Anterior Corticospinal Tract (ACST)
LCST → ควบคุม distal fine motor (มือ, แขน, ขา) 🖐️🦵
ACST → ควบคุม proximal muscles (ไหล่ ลำตัว) 💪
⭐ Key point:
Internal Capsule = critical bottleneck
stroke แม้เล็กนิดเดียว → hemiparesis ได้ทันที ❗
🧠 จำง่ายๆ:
Lesion above decussation → contralateral weakness 🔄
Lesion below decussation → ipsilateral weakness ⬅️➡️
________________________________________
"หลังจากทบทวน motor pathway คร่าวๆแล้ว มาเริ่มแยกกันเลยว่า weakness แบบไหนเป็น UMN หรือ LMN?"
⚡ Core Clinical Differences: UMN vs LMN 💥
1. Weakness (มีทั้งคู่ แต่ pattern ต่างกัน)
▪️UMN lesion → Weakness แบบ group pattern
เช่น แขนอ่อนแรงทั้งแขน หรือขาทั้งข้าง เพราะ UMN คุมเป็นมัดใหญ่
▪️LMN lesion → Weakness แบบ muscle-specific เฉพาะกล้ามเนื้อที่ได้รับ innervation จากเส้นประสาทที่เสีย เช่น อ่อนแรงเฉพาะ intrinsic hand muscles หรือ foot drop เพราะ LMN คุม muscle เดียวๆ
UMN = "Commander" 🧠 ถ้า commander พัง → soldiers ยังอยู่ แต่สั่งงานไม่ได้ดี
LMN = "Soldier" 🪖 ถ้า soldier พัง → muscle ที่ควบคุมโดยตรงตายเลย
2. Muscle Tone
▪️UMN lesion → Spasticity 💥
เกิดจาก loss of inhibitory control ที่ UMN มีต่อ reflex arc → ทำให้ reflex ทำงาน "ล้นเกิน" กล้ามเนื้อเลยเกร็งตึง
▪️LMN lesion → Flaccidity 🪫
เพราะตัว LMN เป็น output สุดท้ายไปกล้ามเนื้อ → ถ้า LMN ตาย → muscle ไม่มี input เลย นิ่มเหมือนสายยางหมดลม
3. Reflexes
▪️UMN lesion → Hyperreflexia 🔥
เพราะ UMN ปกติ suppress reflex arc เล็กน้อย → ถ้าขาด suppression → reflexes กระโดดแรงเกิน
▪️LMN lesion → Hyporeflexia/Areflexia 💤
Reflex arc เสียโดยตรง → ไม่มี reflex หรือ reflex เบามาก
ให้คิดว่า reflex เหมือน spring → ถ้า control หายไป → spring ดีดแรง (UMN) หรือ spring ขาดไปเลย (LMN)⚡
4. Babinski Sign
Babinski positive คือ sign ว่า “primitive reflex กลับมา” เพราะ cortical inhibition หายไป
(เด็กทารก Babinski ก็ positive → ผู้ใหญ่ไม่ควร positive)
▪️UMN lesion → Positive Babinski (toes up) 👣⬆️
การกระตุ้น plantar reflex ที่ผิดปกติ บ่งบอกว่า corticospinal tract เสีย
▪️LMN lesion → Negative Babinski (toes down)👣⬇️
plantar reflex ปกติ หรือไม่มี
5. Muscle Atrophy
▪️UMN lesion → Mild (disuse)
Muscle ยังมี innervation แต่ไม่ค่อยได้ใช้งาน → ค่อยๆ ฝ่อลงเรื่อยๆ
▪️LMN lesion → Severe (denervation)
Muscle ขาด innervation เลย → ไม่ได้รับ stimulation → ฝ่ออย่างรวดเร็วและรุนแรง
6. Fasciculations
▪️UMN lesion → ไม่มี
▪️LMN lesion → มี (muscle twitch visible) ⚡
Muscle fibers ที่ไม่มี innervation จะพยายามยิงสัญญาณสุ่มๆ → เกิดการกระตุกเล็กๆ แบบไม่ตั้งใจ
Fasciculations คือ "last gasp" ของ muscle fiber ที่กำลังขาด input
(เจอบ่อยมากใน LMN diseases เช่น ALS, peripheral neuropathy)
________________________________________
🧠 หลังจากแยก UMN vs LMN ได้แล้ว
ขั้นต่อไปคือการ localize lesion!
🧩 Localization Cortex / Internal Capsule / Brainstem / Cord 🗺️
1. Cortex Lesion 🧠
* Cortex คือสมองส่วนที่ทำหน้าที่ "ควบคุม" ฟังก์ชันพิเศษๆ
* ดังนั้น ถ้ามีรอยโรค → นอกจาก weakness ยังมักมี cortical symptoms ตามมาด้วยเสมอ
cortical signs
* Aphasia (ถ้า lesion อยู่ที่ dominant hemisphere โดยทั่วไปคือซีกซ้ายในคนถนัดขวา)
* Neglect (ถ้า lesion อยู่ที่ nondominant hemisphere)
* Homonymous hemianopia (ถ้า visual cortex ถูกกระทบ)
Clinical Clue ที่ใช้แยกได้:
💡 แขนอ่อนแรง > ขา → บ่งบอกถึง Middle Cerebral Artery (MCA) stroke
💡ขาอ่อนแรงเด่น → นึกถึง Anterior Cerebral Artery (ACA) stroke เพราะ medial cortex ควบคุมขา
💡Weakness หรือ sensory loss จะเกิด ฝั่งตรงข้ามกับ lesion (contralateral)
2. Internal Capsule Lesion 🚪
* เพราะ motor และ sensory fibers เกือบทั้งหมด ต้องผ่าน internal capsule
* ที่นี่ space มันแคบมาก → เล็กนิดเดียว lesion ก็พังได้ทั้ง motor/sensory
Lesion ตรงนี้ = อาการมักชัด และเยอะ → ไม่เหมือน cortical lesion ที่บางทีแค่ partial
แยกหน้าที่ง่ายๆ:
▪️Anterior limb → frontopontine fibers + thalamocortical fibers (เกี่ยวกับ emotion/behavior มากกว่า motor)
▪️Genu → Corticobulbar tract (motor ไป cranial nerve เช่น หน้า)
▪️Posterior limb → Corticospinal tract (motor แขน-ขา) + sensory fibers
ดังนั้น ถ้า stroke ตรงไหนใน capsule อาการจะต่างกันนิดหน่อย:
👉Genu lesion: หน้าเบี้ยว แต่แขนขายังดีอยู่บ้าง
👉Posterior limb lesion: แขน ขา หน้า อ่อนแรงพร้อมกัน
🔵 Clinical features
▪️Pure motor hemiparesis
* Weakness หน้า แขน ขา ข้างเดียวกัน
* ไม่มี sensory loss ชัด
* ไม่มี visual field defect
* ไม่มี aphasia
▪️หรือถ้าใหญ่พอ กิน sensory fibers ด้วย → จะเป็น mixed sensorimotor hemiparesis
* คือทั้งชา + อ่อนแรง ข้างเดียว
🔥 ⚡ Key observation ของ internal capsule lesion:
* อ่อนแรงแบบ “เท่าๆกัน” หน้า แขน ขา → Internal capsule แน่
* Reflexes เพิ่ม → UMN sign (hyperreflexia, spasticity)
* ถ้ามี Babinski positive → confirm UMN lesion
* ไม่มี neglect, aphasia → เพราะ cortex ไม่โดน
📌สาเหตุที่เจอใน clinical practice
* Lacunar stroke (small vessel disease) — มักจาก hypertension, diabetes
* อุดตัน perforating arteries เช่น lenticulostriate arteries (จาก MCA)
3. Brainstem Lesion 🧠🚦
คือ "cranial nerve signs" ข้างเดียวกับรอยโรค (ipsilateral) + "motor/sensory weakness" ฝั่งตรงข้าม (contralateral)
เพราะว่า:
* Cranial nerve nuclei อยู่ใน brainstem ฝั่งเดียวกับรอยโรค (ยังไม่ decussate)
* แต่ motor (corticospinal tract) และ sensory fibers (spinothalamic tract) decussate → อาการที่ร่างกายจะ contralateral
⚡ ❗ลักษณะเด่น:
"Crossed signs" = Cranial nerve deficits one side + Weakness or sensory loss on the opposite body side
อาจมี vertigo, diplopia, dysarthria, dysphagia, impaired consciousness
Midbrain lesion → CN III palsy + contralateral hemiparesis (Weber syndrome)
Pons lesion → CN VI or VII palsy + contralateral weakness
Medulla lesion → CN IX, X involvement + contralateral motor/sensory loss
Clinical Clue:
เจอ cranial nerve abnormality + body weakness = ต้องนึกถึง brainstem ก่อนเสมอ!
🥷⭐ใครอยากให้ทำ cranial nerve abnormality/brainstem lesion เพิ่มเติม คอมเม้นท์มาได้เลยนะคะ
4. Spinal Cord Lesion 🧵
🧩 📌ลักษณะเด่น:
ถ้า lesion อยู่ที่ spinal cord อาการมัน ตัดขวาง (transverse) ได้ → คือมีอาการ ทั้ง motor และ sensory ด้านล่างจากจุด lesion ลงไป
Weakness + Sensory loss ทั้งสองข้าง (bilateral)
มักมี "sensory level" (ระดับที่รู้สึกปกติแล้วต่ำลงมาเริ่มเสีย)
Sphincter dysfunction (เช่น urinary retention หรือ incontinence) เจอได้ใน complete cord lesion
Reflexes → ขึ้นกับ timing:
* ช่วงแรก: spinal shock❗ → flaccid paralysis, areflexia (DTR หาย)
* หลังจาก spinal shock หาย: UMN sign กลับมา ✅ → spasticity, hyperreflexia, Babinski positive
สงสัย Spinal Cord Lesion ดูอะไรบ้าง?
1. Motor:
* อ่อนแรงแบบ bilateral ถ้า lesion ขาดกลาง
* Weakness เป็นแบบ UMN (spasticity, hyperreflexia) หลัง spinal shock phase
* Weakness อาจ asymmetrical ถ้า lesion ไม่ symmetrical เช่น Brown-Séquard
2. Sensory:
* sensory loss มี "sensory level" — เช่น คนไข้บอกว่ารู้สึกหายที่ระดับ T4 ลงไป
* ต้องเช็กให้ครบ: light touch, pain/temp, vibration/proprioception
* ดูว่า sensory pattern เข้ากับ tract ไหน (spinothalamic vs dorsal column)
3. Autonomic:
* ถ้า lesion ระดับ thoracic หรือสูง → autonomic dysfunction เช่น orthostatic hypotension, bowel/bladder incontinence
________________________________________
แล้วเราจะดู "ข้าง" ยังไงดี?
เมื่อเจอคนไข้อ่อนแรง ขั้นตอนต่อไปที่สำคัญมากคือ ต้องแยกให้ได้ว่าอาการที่เกิดขึ้น อยู่ฝั่งเดียวกับรอยโรค (ipsilateral) หรือฝั่งตรงข้าม (contralateral)?
Ninja Concept ง่ายๆ🥷🎯:
1. ถ้า lesion อยู่ ก่อน decussation เช่น Cortex หรือ Brainstem →อาการจะ contralateral
2. ถ้า lesion อยู่ หลัง decussation เช่น spinal cord ลงมา →อาการจะ ipsilateral
⭐ Pyramidal Decussation เกิดที่ caudal medulla นะ อย่าลืม!
🧠 แล้ว LMN ล่ะ?
LMN = เป็น "หลัง decussation" เสมอ เพราะมันคือเส้นทางออกจาก CNS → ไปหา muscle แล้ว ดังนั้น LMN lesion = อาการจะ ipsilateral เสมอ!!
👉 อ่อนแรงข้างซ้าย = รอยโรค LMN อยู่ทางซ้าย
👉 อ่อนแรงข้างขวา = รอยโรค LMN อยู่ทางขวา
สรุปสั้นๆ: LMN เสีย → Weakness ipsilateral เสมอ
🥷✨ กรณี Brainstem Lesion
* CN palsy ฝั่งเดียวกับรอยโรค (เพราะ CN ยังไม่ได้ไขว้ใน brainstem)
* Weakness หรือ sensory loss ฝั่งตรงข้ามกับรอยโรค (เพราะ corticospinal tract ไขว้แล้ว)
________________________________________
🥷 Step-by-Step Ninja Localization Guide 📚🗺️
🧩 Step 1: UMN vs LMN?
- Tone, Reflex, Babinski, Fasciculation
↓
🧩 Step 2: ถ้า UMN ➔ Lesion above or below decussation?
- Above (brain/brainstem) = contralateral weakness
- Below (spinal cord) = ipsilateral weakness
↓
🧩 Step 3: ถ้า Above decussation ➔ Cortex หรือ Brainstem?
- Cortex = มี cortical signs (aphasia, neglect, hemianopia)
- Brainstem = มี crossed signs (CN palsy + opposite weakness)
↓
🧩 Step 4: ถ้า Brainstem ➔ Level ไหน?
- Midbrain ➔ CN III palsy + contralateral weakness
- Pons ➔ CN VI/VII palsy + contralateral weakness
- Medulla ➔ CN IX/X palsy + contralateral weakness
↓
🧩 Step 5: ถ้า Spinal Cord Lesion?
- Bilateral motor/sensory loss
- มี sensory level
- มี bladder/bowel symptom
📌 Tip: ถ้ามี bladder symptom → spinal cord lesion เป็นไปได้สูงมาก!
________________________________________
🎯 MedNinja Summary:
อ่านจบโพสต์นี้ =
Localize lesion ได้ 🥷
เข้าใจ motor pathway ลึกจริง 🛤️
ตีโจทย์ Neuro อย่าง Ninja ได้ทันที! 🚀
