06/01/2025
EP.49 Update on Palliative Sedation from the EACP Guideline 2024
เป็นเวลาเกือบ 5 ปีแล้วที่ป้าเขียนเรื่อง palliative sedation ของเดิมเขียนไว้เมื่อปี พ.ศ.2563 ดูได้ที่นี่ค่ะว่าตัวเราตัดสินใจถูกหรือเปล่า https://tinyurl.com/2j8eawne
ในช่วงที่ผ่านมา The European Association for Palliative Care (EAPC) ก็ได้มีการสังคายนาไกด์ไลน์ครั้งใหญ่เหมือนกัน หลังจากปล่อยแนวทางครั้งแรกในปี 2009 และมีการทบทวนมาเรื่อย ๆ ล่าสุดถึงปี 2022 พบข้อจำกัดหลายอย่าง เช่น ความไม่ชัดเจนของคำจำกัดความของ refractory symptoms ขาดแนวทางที่เหมาะสมสำหรับการลดระดับความรู้สึกแบบ proportional sedation ไม่ค่อยมีความยืดหยุ่นเรื่องการเลือกใช้ยา มุ่งเน้นเรื่อง continuous sedation มากเกินไป บางฉบับระบุว่าทำตอนท้าย ๆ (terminal stage) เท่านั้นซึ่งทำให้ยิ่งสับสนกับ euthanasia เป็นต้น
ในฉบับ 2024 นี้ระเบียบวิธีวิจัยเข้มงวดขึ้น รวมรวบผู้เชี่ยวชาญหลากหลาย รวมถึงผู้ป่วย นักเทววิทยา (theologist) นักจริยศาสตร์ นักกฎหมาย นักจิตวิทยาด้วย เค้าเคลมว่าถึงจะมาจากชาติในยุโรคเป็นหลักแต่คุณภาพดีพอที่จะใช้กับที่อื่นด้วย ซึ่งป้าอ่านแล้วก็เห็นด้วยตามนั้นค่ะ
ไกด์ไลน์นี้มีคำแนะนำถึง 42 ข้อ กับคำแนะนำเรื่องยาอีก 1 ตาราง วันนี้จะเอาจุดเด่น ๆ ที่จำเป็นมาฝากกัน สำหรับน้อง ๆ เฟลโล่แนะนำอ่านฉบับเต็มเพื่อความซาบซึ้งนะคะ
1. Palliative sedation เป็นการจัดการ refractory suffering โดยใช้ proportional use of medications เพื่อลดระดับในผู้ป่วยที่มีภาวะจำกัดชีวิต เป้าหมายเพื่อลดความทรมาน ไม่ใช่เร่งการเสียชีวิต จึงเป็นคนละเรื่องกับการช่วยยุติชีพโดยความช่วยเหลือของแพทย์ (physician-assisted dying: PAD หรือชื่อเดิม คือ euthanasia)
2. Refractory suffering คือ อาการหรือสภาวะ (จะมาเดี่ยว ๆ หรือมาเป็นชุดก็ได้) ที่ไม่มีวิธีการที่จะช่วยบรรเทาได้ใน “acceptable time frame” โดยปราศจาก “unacceptable adverse effects” ตัวอย่างเช่น ถ้าเหนื่อยมาก ใช้มอร์ฟีนขนาดสูงเหมือนจะตอบสนองแต่ผู้ป่วยมี myoclonus และ agitated delirium จนไม่สุขสบายแบบนี้ก็คือไม่โอเค
ทั้งนี้การจะสรุปว่าเป็น refractory ได้ ต้องเป็นการสรุปร่วมกันของคนที่มีความเชี่ยวชาญในการประเมินและจัดการอาการ ร่วมกับผู้ป่วยหรือผู้แทน อาการที่ refractory ในมุมมองของมือใหม่ เช่น น้องเดนท์ 1 ซึ่งเพิ่งหัดดูแลคนไข้ อาจจะเป็นอาการที่จัดการได้ง่ายสำหรับพี่เดนท์ 3 ก็ได้ ส่วนถ้าเป็น psychological symptoms และ existential distress ควรปรึกษาจิตแพทย์ร่วมประเมินเสมอ (ถ้าเป็นไปได้)
3. Indications มี 4 ข้อ
▫️1. มี refractory suffering
▫️2. มีภาวะฉุกเฉินในช่วงใกล้เสียชีวิต เช่น เลือดออก ชัก
▫️3. มีการถอดถอนการรักษาพยุงชีพซึ่งเล็งเห็นผลได้ว่าจะเกิด refractory suffering เช่น ถอดถอนเครื่องช่วยหายใจแล้วย่อมทราบว่าจะเหนื่อย
▫️4. เพื่อพักกายและใจชั่วคราว (temporary repite) เมื่อการรักษาที่ให้ไป ยังไม่สามารถเห็นผลได้ใน ณ ตอนนั้น ฟีลแบบยังแก้ปัญหาให้ไม่ได้งั้นปิดสวิตช์การรับรู้ก่อนแป๊บนึง
4. ใช้กับอาการ/ภาวะอะไรบ้าง ลิสต์ต่อไปนี้จะนำหน้าด้วยคำว่า "refractory…"
▫️ พบบ่อย: agitated delirium, dyspnea, seizuring
▫️ พบไม่บ่อย: pain
▫️ Very rare (controversy indication) ได้แก่ psychological symptoms และ existential distress เนื่องจาก อาการมัก dynamic มากและมีความเฉพาะตัวสูง และมีโอกาสที่จะเกิดการปรับตัว (adaptation) และ coping ได้ นอกจากนี้ การรักษาต่าง ๆ ทั้งแบบใช้ยาและไม่ใช้ยามีโอกาสเกิดผลข้างเคียงน้อย (จึงเข้านิยาม unacceptable adverse effects ได้ยาก) และการปรากฏอาการเหล่านี้ไม่ได้เป็นตัวสะท้อนว่าสถานการณ์จะยิ่งแย่ลงไปอีก ไม่เหมือนอาการทางกาย เช่น เหนื่อย ที่เราเห็นชัดว่าจะเหนื่อยขึ้นเรื่อย ๆ ชักต่อไปเรื่อย ๆ เลือดออกไปเรื่อย ๆ ดังนั้น ในกลุ่มนี้ถ้าจะทำ แนะนำ (light) respite sedation 24-48 ชั่วโมงเพื่อ break the cycle และต้องมีแผนว่าจะถอยลงให้ชัดเจน หลังจากนั้นคนไข้ตื่นมาว่ากันใหม่
5. คุณหมอต้องมีความละเอียดอ่อนเป็นพิเศษในการสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัวว่า การทำสิ่งนี้ ผู้ป่วยจะเสียความสามารถในการมีปฏิสัมพันธ์กับคนอื่น ๆ ไป เช่น การทำ legacy การสื่อสารกับคนสำคัญ การขอโทษ การรับรู้ถึงการให้อภัย การบอกรัก การบอกลา ถ้าไมใช่กรณีฉุกเฉิน แนะนำให้ตรวจสอบและทำสิ่งเหล่านี้ให้ครบถ้วนก่อนเสมอ **โดยเฉพาะ final goodbye** เพื่อไม่ให้มีใครพลาดโอกาสอะไรไปและติดอยู่ในใจของคนที่ยังอยู่
6. ควรมีการพูดถึงเรื่องนี้เป็นส่วนหนึ่งของการคุย advance care planning และบันทึกใน advance directives / living will
7. ในการทำ sedation: ให้ทำแบบ "สั้น ๆ ตื้น ๆ" ก่อน และใช้ขนาดยาน้อยที่สุดที่สามารถบรรเทาอาการได้ดีที่สุด
Palliative sedation ในเชิงความลึก (depth of sedation) มีแบบตื้น (light) กลาง (intermediate) ลึก (deep)
▫️ตื้น คือ ตื่นเกือบตลอดแต่รู้สึกง่วง หรืออาจจะหลับตื้น ๆ ปลุกแล้วตื่นง่ายมาก ๆ
▫️กลาง คือ หลับแต่เรียกชื่อหรือสัมผัสเบา ๆ หรือเขย่าไหล่เบา ๆ แล้วตื่น
▫️ลึก คือ ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น
ในเชิงเวลา มีชั่วคราว (temporary หรือ intermittent) กับทำยาวไปเลย (indefinite หรือ continuous)
จุดเน้นสำคัญ คือ ถ้าไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน แนะนำให้ใช้แบบตื้นก่อนเสมอ
ระดับที่ลึกกว่านั้น ใช้เมื่อ light sedation ไม่ได้ผล หรือ เห็นแน่ ๆ ว่าแบบตื้นไม่สามารถบรรเทาอาการได้ทันเวลา หรือ ในสถานการณ์ฉุกเฉิน เช่น คนไข้ head and neck cancer ที่เลือดออกจาก carotid blowout หรือมี upper airway obstruction เกิด asphyxia ซึ่งมีเวลาสั้นมากแค่ไม่กี่นาที
ส่วนในแง่ระยะเวลา ให้ทำ continuous deep sedation เฉพาะเมื่อ intermittent sedation หรือ continuous light sedation ไม่ได้ผล
ส่วนการตัดสินใจเรื่อง hydration ขึ้นปัจจัยข้างต้นเป็นราย ๆ ไป ถ้าเป็นช่วงท้าย ชัดเจนว่าไม่ต้องให้เนื่องจากเป็น dying process อยู่แล้ว
8. การมอนิเตอร์
▫️การดูแลรูทีนอื่น ๆ ที่เคยได้ เช่น mouth care การประเมินและจัดการอาการอื่น ๆ ให้ทำตามปกติ ไม่ใช่รู้ตัวลดลงแล้วหย่อนมาตรฐานลง
▫️การมอนิเตอร์มากน้อยขึ้นกับระดับความลึก โดยอย่างน้อย ควรจะดูเรื่อง 1) level of sedation โดยใช้เครื่องมือ เช่น RASS-PAL 2) level of comfort/discomfort 3) airway patency
▫️การติดตามสัญญาณชีพและ SpO2 ทำตามปกติ (ถ้าช่วงท้ายก็ห่าง ๆ last hours ก็ห่าง ๆ ได้) โดยถ้า SpO2 อาจจะมีถอยลดบ้างแต่จะไม่ใช่เหตุผลที่ทำให้เราปรับระดับ sedation ให้ดูที่ความ comfort ของคนไข้เป็นสำคัญ
▫️กรณี light หรือ intermittent sedation ควรจะ preserve physiological stability ตามเหมาะสม
▫️กรณีที่ sedation ในช่วง final stage แล้วเป้าหมาย คือ เน้นความสุขสบาย ไม่ต้องมอนิเตอร์มาก เน้นเฉพาะที่สำคัญ (ส่วนตัวคิดว่าคล้ายเวลา last hours)
9. ยาที่ใช้
🔸Step 1 Midazolam
▫️Initial bolus: Light PS 2.5 mg SC หรือ 1.25 mg IV (ส่วนตัวว่าปัดกลม ๆ ก็ได้), Deep PS 5-10 mg SC หรือ 2.5-5 mg IV
▫️หลังจากนั้นให้ซ้ำได้ด้วยขนาดครึ่งหนึ่งทุก 20 นาที (SC) หรือ 5 นาที (IV)
อาจใช้ 2-3 โดสในชั่วโมงแรกที่ทำ
▫️Maintenance dose: 1 mg/hr (SC/IV) ปรับได้ทุก 1-2 ชั่วโมง ระหว่างนั้นมี bolus dose แทรกได้เรื่อย ๆ
▫️เนื่องจากยาย่อยผ่านตับ CYP3A4 ระวัง drug interaction
กลุ่มต่อไปนี้ให้ระวังเป็นพิเศษ ได้แก่ อายุ > 60 ปี, severe CKD (ไม่ได้บอก eGFR ไว้), liver function disorder, serum albumin น้อยมาก ๆ, มีการใช้ยาอื่น ๆ ให้ใช้ initial dose เพียงครึ่งเดียว และถ่าง interval ออกเป็น 6-8 ชั่วโมงก่อนปรับเพิ่ม maintenance dose
▫️กรณีใช้ขนาดสูงกว่า 10 mg/hr แนะนำเพิ่มยาตัวที่ 2 หรือเปลี่ยนยา
▫️กรณีไม่มี Midazolam ยาทางเลือก คือ Lorazepam SC/IV แต่ประเทศเราไม่มี
▫️ใช้ Lorazepam SL หรือ Diazepam IV ได้ไหม ?
ถ้าเลือกได้ ทำเรื่องเอา Midazolam เข้าโรงพยาบาลเถอะค่ะ ยืมยาโรงพยาบาลจังหวัดไว้ก็ได้ แต่ก็มีบางคนให้อยู่เหมือนกันเพียงแต่ไม่อยู่ในไกด์ไลน์นี้ค่ะ
🔸Step 2 ใช้ร่วมกับ Midazolam
Levomepromazine หรือ Cholrpromazine
ถ้าใช้ร่วมแล้วยังไม่ได้ผลให้ off ทั้งสองตัว แล้วเปลี่ยนไปใช้ยาในขั้นต่อไป
🔸Step 3 Propofol (rare) อัญเชิญหมอดมยามาช่วยค่ะ
ขนาดเริ่มต้น 1 mg/kg/hr IV (แนะนำ central line หรือเส้นเลือดใหญ่ ๆ) เพิ่มครั้งละ 0.5 mg/kg/hr ทุก 30 นาที รายละเอียดการดูแลสายเยอะมากค่ะ ควรใช้ภายใต้คำแนะนำผู้เชี่ยวชาญ
❎ไม่ใช้ opioid ในการทำ sedation
10. ดูแลครอบครัวและทีมงานด้วยเสมอ
ต้องสื่อสารให้เคลียร์ถึงสถานการณ์ ข้อบ่งชี้ กระบวนการทำ และเน้นว่าการใช้ sedation เป็นไปเพื่อบรรเทาอาการเท่านั้น โดยไม่มีจุดประสงค์ที่จะเร่งการเสียชีวิต
มี bereavement support และเฝ้าระวัง staff distress ซึ่งทำได้ด้วยการคุยกับทั้งก่อนและหลังทำ
Take home message
Palliative sedation ทำได้ในภาวะ refractory suffering ทุกมิติสุขภาพ โดยต้องประเมินอย่างรอบคอบโดยคนที่มีประสบการณ์เสมอ และน้อยมากที่จะทำด้วยข้อบ่งชี้ทางจิตใจหรือจิตวิญญาณ ในการทำเลือกใช้ Midazolam และเน้นการ sedation ตื้น ใช้ยาน้อยที่สุดเท่าที่คุม suffering ได้เพียงพอ และอย่าลืมว่า การหลับครั้งนี้อาจจะไม่ตื่นอีกเลยจึงต้องสื่อสารให้ชัดเจนและให้ผู้ป่วยได้กล่าวอำลาให้เรียบร้อยนะคะ
ปีนี้ป้าย้ายหมู่บ้านแล้ว มีเด็ก ๆ เยอะขึ้น มีเด็กโข่งด้วย น่าจะได้เขียนบ่อยขึ้นแล้วค่ะ 😊
แล้วพบกันใหม่ในตอนต่อไปนะคะ
#เพจป้าข้างบ้าน
เอกสารอ้างอิง
1. (หลัก) Surges SM, Brunsch H, Jaspers B, et al. Revised European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework on palliative sedation: An international Delphi study. Palliative Medicine. 2024;38(2):213-228. doi:10.1177/02692163231220225
2. (เสริม) Pallium Canada. The Pallium Palliative Pocketbook: a peer-reviewed, referenced resource. 2 ed. Ottawa2016.
