เปิดทำการกี่โมง?

จันทร์ 17:30 - 20:00 อังคาร 17:30 - 20:00 พุธ 17:30 - 20:00 พฤหัสบดี 17:30 - 20:00 อาทิตย์ 09:30 - 12:00

เว็บไซต์คืออะไร?

https://sites.google.com/view/doctorkunchit

คลินิกแพทย์ครรชิต-แพทย์สุวิโชติ เชี่ยวชาญ, 59/171 ถนนศรีธรรมไตรปิฎก ตำบลในเมือง อำเภอเมือง, Phitsanulok (2025)

24/10/2025

New CPR Guideline 2025 !!
สรุป 20 ประเด็นสำคัญ !!
ออกมาใหม่ล่าสุดเมื่อ 22 ต.ค.2025 !!
__________________________________________

💎 Adult advanced life support
__________________________________________

1️⃣ EKG เป็น shockable rhythm : VT/VF
👉 Defibrillation ให้เร็วที่สุด --> then chest compression (ช่วงที่รอเครื่อง defib.ให้ทำ chest compression ไปก่อน)
👉 ครบ 2 นาที ถ้ายังเป็น VT/VF
✔️ Defib.--> then chest compression
✔️ epinephrine IV (ให้ซ้ำทุก 3-5 นาที)
✔️ ET tube
👉 ครบ 2 นาที ถ้ายังเป็น VT/VF
✔️ Defib.--> then chest compression
✔️ amiodarone (1st dose 300 mg bolus IV/IO, 2nd dose 150 mg IV/IO) หรือ lidocaine (1st dose 1-1.5 mg/kg IV/IO, 2nd dose 0.5-0.75 mg/kg IV/IO)
✔️ แก้ไข reversible cause

2️⃣ EKG ไม่ใช่ shockable rhythm : Asystole หรือ PEA
(PEA คือ rhythm ทุกชนิดที่ไม่ใช่ VT/VF/Asystole)
👉 การรักษาลำดับแรก คือ
✔️ chest compression
✔️ epinephrine IV as soon as possible
(ให้ซ้ำทุก 3-5 นาที)
✔️ ขณะที่ยังไม่มีชีพจร กลุ่มนี้จะไม่มีการทำ defib. หรือ synchronized cardioversion ใดๆทั้งสิ้นนะครับ ไม่ว่า EKG จะเป็น rhythm ชนิดใดก็ตาม !!
✔️ ET tube
👉 ครบ 2 นาที ถ้ายังเป็น Asystole หรือ PEA
✔️ chest compression
✔️ แก้ไข reversible cause

3️⃣ Shock energy
👉 Biphasic : 1st dose ตาม manufacturer’s recommended energy dose (120-200 J), ถ้าไม่ทราบให้ใช้ maximal dose, 2nd & subsequent dose should be equivalent (higher dose may be considered) (COR 2b)
👉 Monophasic 360 J

4️⃣ intracoronary epinephrine
👉 อาจพิจารณาใช้ได้ในกรณี cardiac arrest in the cardiac intervention laboratory ระหว่าง PCI (COR 2b) ✔️

5️⃣Tachycardia with pulse (HR typically ≥150)
👉 Unstable (hypotension, acutely altered mental status, sign of shock, ischemic chest discomfort, acute HF)
✔️ synchronized cardioversion
(if regular narrow complex --> อาจพิจารณาให้ adenosine ได้)

👉 Stable
✔️ wide QRS (≥120 msec)
--> amiodarone : 1st dose 150 mg over 10 min.(ซ้ำได้ if VT recurs), IV drip ต่อ 1 mg/min.ใน 6 ชม.แรก
--> adenosine (เฉพาะกรณี regular monomorphic) : 1st dose 6 mg rapid IV push, 2nd dose 12 mg
✔️ narrow QRS
--> vagal maneuver (if regular)
--> adenosine (if regular)
--> beta-blocker or CCB

👉 Tachycardia with serious sign & symptom
✔️ if HR >150 ให้พิจารณาทำ immediate cardioversion โดยอาจลองให้ brief trial of medication ดูก่อนได้ตามชนิดของ arrhythmia
(if HR ≤150 โดยทั่วไปมักไม่จำเป็นต้องทำ immediate cardioversion)
🖍 immediate synchronized cardioversion
(คนไข้ AF, A.flutter จะ prefer Higher first-shock energy settings [≥200 J])
--> AF 200 J (COR 2a)
--> A.flutter 200 J (COR 2b)
--> Narrow-complex tachycardia 100 J
--> Monomorphic VT 100 J

👉 Polymorphic VT
✔️ Sustained polymorphic VT ทุกราย !!
(ต้องจำไว้ว่า Sustained polymorphic VT จะ unstable เสมอครับ !!)
--> immediate defibrillation (COR 1)
(unsynchronized, high-energy shock)
✔️ recurrences of polymorphic VT ที่มี long QT (torsades de pointes)
--> magnesium (COR 2b)
✔️ recurrences of polymorphic VT ที่ไม่มี long QT
--> IV lidocaine, amiodarone, and measures to treat myocardial ischemia (COR 2b)
✔️ polymorphic VT ที่ไม่มี long QT
--> ไม่แนะนำ Routine use of magnesium ❌️
(COR 3-No Benefit)

👉 ห้ามใช้ Verapamil & Diltiazem ❌️
ในกรณี wide-complex tachycardia
(COR 3-Harm)

👉 ห้ามใช้ Adenosine ❌️
ในกรณี hemodynamically unstable, irregularly irregular, or polymorphic wide-complex tachycardia (COR 3-Harm)

6️⃣ Bradycardia with pulse (HR typically observe
👉 Unstable (hypotension, acutely altered mental status, sign of shock, ischemic chest discomfort, acute HF)
✔️ atropine : 1 mg IV bolus, ซ้ำได้ทุก 3-5 นาที, max.total dose 3 mg
✔️ if atropine ineffective
--> transcutaneous pacing และ/หรือ
--> dopamine IV infusion 5-20 mcg/kg/min. หรือ epinephrine IV infusion 2-10 mcg/min.
✔️ consider transvenous pacing

7️⃣ double sequential defibrillation for shock-refractory VF (persisting VF/pVT after ≥3 consecutive shocks)
❓️ ยังต้องประเมินในแง่ของ Technology ที่จะสามารถ identify shock-refractory VF และ deliver double sequential external defibrillation ให้ได้ดีๆก่อนที่จะแนะนำให้ใช้ใน routine practice ครับ (COR 2b)

8️⃣ Head-Up CPR
❌️ ไม่แนะนำ ยกเว้นใน setting of clinical trial
(COR 3-No Benefit)

__________________________________________

💎 Adult basic life support
__________________________________________

1️⃣ Foreign-body airway obstruction (FBAO)
👉 ถ้ามี sign of severe FBAO
(ไม่ไอ, ไม่พูด, เขียว, ซึม, ไม่หายใจ)
✔️ ยัง response : 5 back blows (slaps), ตามด้วย 5 abdominal thrusts, ทำซ้ำจนกว่า FB จะหลุดออกมาหรือจนกว่าคนไข้จะไม่ response (ถ้าเป็นคนไข้ท้องแก่หรือผู้ CPR ไม่สามารถโอบรอบ abdomen ได้ให้ใช้ chest thrusts แทน)
✔️ ไม่ response : เริ่ม CPR (เริ่มด้วย chest compression แล้วดูว่ามี FB ออกมาในปากหรือไม่ก่อนจะเริ่มช่วยหายใจ)

👉 ถ้าไม่มี sign of severe FBAO
✔️ ให้กระตุ้นไอ

👉 ไม่แนะนำ Blind finger sweeps ❌️
(COR 3-Harm)

2️⃣ chest compression
👉ตำแหน่งการวางมือ chest compression
center (middle) of chest (the lower half to lower third of the sternum) (COR 1)
👉 depth : at least 2 inch (5 cm) แต่อย่าเกิน 2.4 inch (6 cm) (COR 1)
👉 rate : 100-120/min.(COR 2a)
👉 compression : ventilation ratio
✔️ กรณีที่ยังไม่ได้ใส่ advanced airway
(tracheal tube หรือ supraglottic airway)
--> 30:2 โดยช่วยหายใจ 2 ครั้งๆละ 1 วินาที และ "หยุด" chest compression ขณะช่วยหายใจ (COR 2a)
--> อาจพิจารณาใช้ continuous chest compressions with asynchronous breaths ได้
(COR 2b)
✔️ กรณีที่ใส่ advanced airway แล้ว
--> ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 6 วินาที (10 breaths/min.) "ไม่ต้องหยุด" chest compression ขณะช่วยหายใจ

3️⃣ mechanical CPR devices
👉 ไม่แนะนำให้ใช้เป็น routine ❌️
(COR 3-No Benefit)
👉 ควรพิจารณาใช้ในกรณี cardiac arrest in the cardiac intervention laboratory
(COR 2a) ✔️
👉 อาจพิจารณาใช้ในกรณีที่ไม่สามารถ maintained high-quality CPR ได้ หรือกรณีที่ CPR ในระหว่างนำส่งรพ.(เพื่อความปลอดภัยของผู้ CPR) (COR 2b) ✔️

4️⃣ ไม่แนะนำ precordial thump ❌️
(COR 3-No Benefit)

__________________________________________

💎 Hyperkalemia
__________________________________________

1️⃣ IV calcium, IV sodium bicarbonate & insulin and glucose
👉 effectiveness is not well established ❓️
(COR 2b)

2️⃣ inhaled β-agonist
👉 ไม่แนะนำ (COR 3-No Benefit) ❌️

__________________________________________

💎 Post-ROSC Care
__________________________________________

1️⃣ Post-ROSC Shock
👉 ควรเลือก vasopressor ตัวไหน ?
❓️ insufficient evidence to recommend ครับ
(COR 2b)
👉 temporary mechanical circulatory support
❌️ ไม่แนะนำเป็น routine (COR 3-No Benefit)
✔️ อาจพิจารณาใช้ใน highly selected adult patients with refractory cardiogenic shock
(COR 2b)

2️⃣ CAG after cardiac arrest
👉 emergent CAG
✔️ เมื่อมี persistent ST elevation ไม่ว่าจะ coma หรือไม่ก็ตาม (COR 1)
✔️ เมื่อไม่มี ST elevation แต่มี CS, recurrent ventricular arrhythmias, or evidence of significant ongoing myocardial ischemia
ไม่ว่าจะ coma หรือไม่ก็ตาม (COR 2a)
❌️ ถ้า coma และไม่มี ST elevation, shock, electrical instability, or evidence of significant ongoing myocardial ischemia
--> ไม่แนะนำ emergent CAG over a delayed or selective strategy (COR 3-No Benefit)

👉 CAG prior to hospital discharge
✔️ เมื่อ suspected cardiac etiology โดยเฉพาะถ้ามี initial shockable rhythm, unexplained LV systolic dysfunction, or evidence of severe myocardial ischemia (COR 1)

👉 multivessel CAD ที่ shock
❌️ ไม่แนะนำให้ทำ immediate revascularization of non–infarct-related coronary lesions over initial revascularization of only the infarct-related artery
(COR 3-No Benefit)

3️⃣ Temperature Control
👉 32-37.5° สำหรับคนไข้ที่ unresponsive to verbal commands irrespective of arrest location or presenting rhythm (COR 1)
👉 duration at least 36 ชม.(COR 2a)

4️⃣ Keep O2sat.90-98% (COR 2a)

5️⃣ Keep MAP ≥65 (COR 1)

6️⃣ Keep glucose 70-180 (COR 2b)
__________________________________________
Reference
👉 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
22 ต.ค.2025

16/10/2025

อดใจไม่ไหว ต้องมา !!
เหลือเวลาอีก 2 วันเท่านั้นครับ !!

13/10/2025

Hepatorenal syndrome !!
แบบ Practical ลึกซึ้ง และ จริงจังครับ !!

11/10/2025

อีกสัปดาห์เดียวครับ !! Refreshing course 2025
ที่มีเนื้อหาอัดแน่น พลาดไม่ได้แม้แต่เรื่องเดียว !!
แถมด้วย lunch symposium น่าสนใจอีกคับคั่ง !!

ลงทะเบียนฟรี !! มีแต่ onsite เท่านั้น !!
ไม่มี online นะครับ !!

10/10/2025

New !! วิธี Approach Pericarditis, Pericardial effusion & Cardiac tamponade จาก New 2025 ESC guideline myocarditis/pericarditis

💥 ลิ้งค์สไลด์ + สรุป 5 ประเด็นสำคัญ !!
https://www.escardio.org/static-file/Escardio/Guidelines/Products/Slide%20sets/2025/2025%20official%20slides_MyoPeri.pdf

1️⃣ วิธี Dx Acute pericarditis
👉 Definite, Possible, Unlikely/rejected
มีเกณฑ์อย่างไร ?

2️⃣ วิธีรักษา Acute pericarditis
👉 รายไหนต้อง Admit + หาสาเหตุ ?
👉 ยา Empirical anti-inflammatory therapy ใช้ยาอะไร ? dose เท่าไร ?
👉 Corticosteroids ใช้ในรายไหน ?
👉 β-blocker ใช้ในรายไหน ?
👉 Ivabradine ใช้ในรายไหน ?
👉 Exercise restriction until remission
(อย่างน้อย 1 เดือน)

3️⃣ สาเหตุของ Pericarditis มีอะไรบ้าง ?

4️⃣ Pericardial effusion
👉 มีสาเหตุจากอะไรบ้าง ?
👉 มีวิธี Approach อย่างไร ?
• รายไหนต้องเจาะน้ำ ? รายไหนไม่ต้องเจาะน้ำ ?
• Surgical pericardial drainage ทำในรายไหน?
• Surgical pleuro-pericardial window ทำในรายไหน ?

5️⃣ Cardiac tamponade
👉 วิธี Dx : surgical tamponade, medical tamponade
👉 วิธีรักษา
• รายไหนต้องเจาะน้ำทันที ? รายไหนพอจะ delayed การเจาะน้ำได้ ?
• หลีกเลี่ยงการใช้ Mechanical ventilation with positive airway pressure
• หลีกเลี่ยง Diuretic
__________________________________________

💎 วิธี Dx Acute pericarditis
(Duration of symptoms ≤4 weeks)
__________________________________________

1️⃣ Definite
คือมี Clinical presentation with >1 additional criterion
2️⃣ Possible
คือมี Clinical presentation with 1 additional criterion
3️⃣ Unlikely/rejected
คือมีเพียง clinical presentation without additional criteria

👉 Clinical presentation ได้แก่
✔️ chest pain (85%–90% of cases)
• typically sharp and pleuritic
• improves by sitting up and leaning forward
• exacerbated by inspiration, coughing, lying down, and deglutition
• โดยเฉพาะ Left trapezius ridge pain นี่ถือเป็น classic symptom of pericardial irritation ที่ transmitted through the phrenic nerve เลยนะครับ
✔️ Dyspnoea
เป็น most common symptom in the elderly
✔️ right HF signs and symptoms (ในรายที่มี constriction)
• JVP สูง, peripheral oedema, ascites
✔️ Arrhythmic presentations
• rare
• มักพบเป็น AF, supraventricular arrhythmia
✔️ fever, fatigue
✔️ cardiac tamponade
• Beck’s triad : hypotension, jugular venous distension, and muffled heart sounds
✔️ rarely asymptomatic (e.g. drug-related, such as immune checkpoint inhibitors)

👉 Additional criteria beyond clinical presentations ได้แก่
✔️ Pericardial rubs
• พบ ≤33% of cases
• เกิดจาก friction between the two inflamed
pericardial layers ดังนั้นถ้ามี pericardial effusion ก็อาจจะไม่ได้ยินได้นะครับ

✔️ ECG changes
• พบ up to 60% of cases, especially in young patients
• Diffuse PR depression ถือเป็น classic early sign ครับ !!
• widespread ST-segment elevations

แต่เอาจริงๆ pericardium นี่ถือเป็น structure ที่ electrically silent นะครับ ดังนั้นถ้าพบมี ECG changes ให้คิดเสมอว่าน่าจะมี concomitant inflammation ของ myocardium ด้วยจึงต้องพิจารณา exclude myocarditis ด้วยนะครับ

✔️ C-reactive protein elevation (79%–90%)

✔️ Imaging
• New or worsening pericardial effusion
(up to 60% of cases โดยส่วนใหญ่จะแค่ mild)
• Pericardial oedema and/or LGE (CMR findings)

⚠️ Inflammatory phenotype of acute pericarditis คืออะไร ?
--> คือ acute pericarditis ที่มา present ด้วย inflammatory syndrome ได้แก่ fever of >38°C
(70%), elevated markers of inflammation (C-reactive protein) (80%–90%), ESR, neutrophil leucocytosis, pericardial and/or pleural effusion (approximately 50%), often with lung atelectasis, leading to a possible diagnosis of pleuro-pneumonia and peritoneal involvement (13%)

⚠️ Cardiac enzymes มักจะ normal นะครับ !!
แต่ก็อาจมี troponin elevation ได้ 20%–30% of cases จากการมี concomitant myocarditis
(myopericarditis)

__________________________________________

💎 วิธีรักษา Acute pericarditis
__________________________________________

1️⃣ คนไข้รายไหนต้อง Admit + หาสาเหตุ ?
👉 High-risk features --> Admit + หาสาเหตุ
⚠️ High-risk features คือมี ≥1 ข้อต่อไปนี้
• Signs and symptoms of cardiac tamponade
• Fever (temperature >38°C)
• Effusive–constrictive pericarditis
• Failure of NSAID therapy
• Incessant pericarditis
• Imaging criteria : Large pericardial effusion (>20 mm end-diastole), Cardiac tamponade, Extensive pericardial LGE on CMR

👉 ถ้าไม่มี High-risk features --> รักษาเป็น OPD case และไม่ต้องหาสาเหตุ (ส่วนใหญ่จะเป็น Idiopathic or viral pericarditis)
✔️ Low risk (Response to therapy after 1−2 week)
--> รักษาเป็น OPD case ต่อ
✔️ Intermediate risk (Not response to therapy after 1−2 week แต่ยังไม่มี High-risk features)
--> Admit หรือ closed FU + หาสาเหตุ
✔️ High risk (Not response to therapy after 1−2 week และเริ่มมี High-risk features)
--> Admit + หาสาเหตุ

2️⃣ ยา Empirical anti-inflammatory therapy
👉 First line
--> ASA or NSAID (usually ibuprofen or indomethacin) plus colchicine (Class I)
👉 Dose ยา
--> ดูจากตารางด้านล่าง

3️⃣ Corticosteroids ใช้ในรายไหน ?
✔️ if Incessant/recurrent or If ASA/NSAID
contraindicated or not tolerated (Class IIa)
• Low to moderate doses of corticosteroids plus colchicine or
• triple medical therapy with corticosteroids, NSAID and colchicine

✔️ มี specific indication of Corticosteroids (Class IIa) ได้แก่
• systemic inflammatory disease on maintenance therapy with corticosteroids
• post-pericardiotomy syndromes
• post-vaccine pericarditis
• severe renal failure
• concomitant therapies interacting with NSAIDs such as oral anticoagulant

❌️ ไม่แนะนำให้ใช้ Corticosteroids เป็น first
option ถ้าไม่มี specific indication (Class III)

4️⃣ Exercise restriction until remission
(อย่างน้อย 1 เดือน) (class I)
👉 เพื่อลด HR และเป็นการลด pericardial friction

5️⃣ β-blocker
👉 สำหรับรายที่ resting HR >75 และยังมีอาการของ Pericarditis ทั้งที่ได้ full anti-inflammatory therapy แล้ว (เพื่อ control symptom) (Class IIa)

6️⃣ Ivabradine
👉 สำหรับรายที่ resting HR >75 และยังมีอาการของ Pericarditis ทั้งที่ได้ full anti-inflammatory therapy แล้ว และไม่สามารถให้ หรือ ไม่สามารถ tolerate β-blockers ได้
(เพื่อ control symptom)

__________________________________________

💎 สาเหตุของ Pericarditis
__________________________________________

1️⃣ Idiopathic or viral pericarditis
👉 เป็น most frequent aetiology ใน developed countries (50% in inpatient settings, >80% in outpatient settings)

2️⃣ Tuberculosis (TB)
👉 พบมากถึง 70% of all cases ใน endemic regions โดยเฉพาะในคนไข้ HIV

3️⃣ post-cardiac injury syndrome (PCIS)
(related to interventional procedures and surgery)

4️⃣ systemic inflammatory/autoimmune diseases

5️⃣ cancer (especially lung and breast cancer or lymphomas and leukaemia)

6️⃣ สาเหตุอื่นๆตามตารางด้านล่างครับ

__________________________________________

💎 Pericardial effusion
มีวิธี Approach อย่างไร ?
รายไหนต้องเจาะน้ำ ? รายไหนไม่ต้องเจาะน้ำ ?
__________________________________________

1️⃣ กลไกการเกิด Pericardial effusion
👉 Inflammatory pericardial effusion (exudate)
เกิดจากภาวะอะไรก็ตามที่ทำให้มี pericardial inflammation
👉 non-inflammatory pericardial effusion (transudate)
เกิดจาก decreased reabsorption ได้แก่
• increased systemic venous pressure เช่น CHF, pulmonary hypertension
• decreased lymphatic drainage

2️⃣ สาเหตุของ moderate to large pericardial effusion
👉 idiopathic (up to 50% in developed
countries)
👉 TB (>60% in developing countries ที่เป็น endemic area)
👉 cancer (10%–32%)
👉 infections (15%–30%)
👉 iatrogenic causes (15%–20%)
👉 connective tissue diseases (5%–15%)

3️⃣ คนไข้ที่ต้อง Admit ทำ pericardiocentesis และหาสาเหตุ ได้แก่ (class I)
👉 Cardiac tamponade
👉 suspicion of neoplastic or bacterial aetiology
👉 symptomatic moderate to large pericardial effusion despite medical therapy

4️⃣ ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ในข้อ 1 ยังไม่ต้องรีบเจาะน้ำ
โดยให้ถามตัวเองเพิ่ม 3 คำถามก่อนครับ !!
👉 1. มี Pericarditis ร่วมด้วยหรือไม่
(ดูตามเกณฑ์วินิจฉัยในหัวข้อแรก)
✔️ ถ้ามี ให้ Treat as pericarditis ก่อน

👉 2. มี Associated systemic disease หรือไม่
✔️ ถ้ามี ให้ Treat the systemic condition ก่อน

👉 3. มี Large (>20 mm) and chronic (>3 months) effusion หรือไม่
✔️ ถ้าใช่ แต่ไม่มี symptom : ให้ FU เป็น OPD
✔️ ถ้าใช่ + มี symptom : ให้ทำ Pericardiocentesis with drainage + Empiric anti-inammatory therapy
--> ถ้าไม่มี Fluid re-accumulation หรือมี Fluid re-accumulation แต่ไม่มีอาการ : ให้ FU เป็น OPD + รักษาตาม specic aetiology
--> ถ้ามี Fluid re-accumulation + มีอาการ : ให้ทำ Pericardial window

5️⃣ Surgical pericardial drainage
ทำในรายไหน ? (class I)
👉 เมื่อ percutaneous pericardiocentesis is not feasible
👉 purulent pericardial effusion

6️⃣ Surgical pleuro-pericardial window
ทำในรายไหน ? (class I)
👉 relapsing pericardial effusion despite medical therapy

__________________________________________

💎 Cardiac tamponade
รายไหนต้องเจาะน้ำทันที ?
รายไหนพอจะ delayed การเจาะน้ำได้ ?
__________________________________________

1️⃣ สาเหตุ
👉 most common : cancer, TB, purulent infections, trauma, iatrogenic complications of cardiovascular interventions (e.g.
ablation of arrhythmias, device implantation, PCIS [Post-cardiac injury syndrome]), acute aortic disease, systemic inflammatory diseases, and renal failure

👉 Setting of Acute pericarditis
✔️ viral or idiopathic aetiology --> จะเกิด Cardiac tamponade ได้ค่อนข้าง rare (1%–2% of cases)
✔️ non-idiopathic aetiology จะเกิด Cardiac tamponade ได้บ่อยกว่า (20%)

2️⃣ วิธี Dx
👉 เป็น Clinical Dx โดยการ combine suggestive history + symptoms + signs + Echo
✔️ Symptoms : chest discomfort, fatigue,
and dyspnoea
✔️ Clinical signs : hypotension, tachycardia, raised JVP, pulsus paradoxus, muffled heart sounds, electrical alternans with decreased ECG voltage, enlarged cardiac silhouette on chest X-ray
✔️ Echo : ดูจากตารางด้านล่างนะครับ

⚠️ Pulsus paradoxus
คือ inspiratory reduction of SBP ≥10 mmHg
ซึ่งกลไกเกิดจาก exaggerated ventricular interdependence when the overall volume of ventricles becomes unable to expand, and any change in the volume on one side of the heart causes opposite changes on the other side

3️⃣ Surgical tamponade
👉 Beck’s triad : hypotension (SBP Immediate pericardiocentesis with drainage
⚠️ Not High-risk features (score สามารถ Postpone pericardiocentesis ได้ + ให้ Empiric anti-inammatory therapy

✔️ ให้ temporary fluid administration เพื่อ stabilize คนไข้ในช่วงที่รอเจาะน้ำออก

❌️ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ Mechanical ventilation with positive airway pressure

❌️ ควรหลีกเลี่ยง Diuretic
__________________________________________
Reference
👉2025 ESC Guidelines for the management
of myocarditis and pericarditis

26/09/2025

Hyperviscosity syndrome ที่มาในร่างทรงของ Acute coronary syndrome !! อีกหนึ่งตัวอย่างที่ตอกย้ำว่าเราต้องดูคนไข้ให้ละเอียด รอบคอบ และ รอบด้าน จริงๆครับ !!

21/09/2025

Refreshing course ครั้งที่ 11 ปี 2025 !!
นี่คือสุดยอด Course ที่ใครไม่เข้าถือว่าพลาดนะครับ !!

20/09/2025

การฝึกอบรม Echo ของรพ.พุทธชินราช 2025
ผ่านไปเรียบร้อยครับ ปีนี้ได้รับเกียรติจาก ศ.พญ.นิธิมา รัตนสิทธิ์ จาก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล มาช่วยบรรยาย ด้วยครับ ขอขอบพระคุณอาจารย์เป็นอย่างสูงเลยครับ

19/09/2025

แนวทางการใช้ Warfarin, DOAC, ASA ในคนไข้ Prosthetic heart valve & Valve repair จาก New 2025 ESC Guideline Valvular heart disease

1️⃣ Mechanical heart valve (MHV)
👉 ใช้ยา Anticoagulant ตัวไหน? เริ่มยาวันไหน? อย่างไร?
👉 INR target เท่าไร ?
👉 low-dose ASA (75–100 mg/day) + Warfarin ให้ในรายไหน ?
👉 คนไข้ MHV ที่เกิด major thromboembolic complication ทั้งที่ adequate INR
ควรปรับยาอย่างไร ?
❌️ ไม่แนะนำให้ใช้ DOAC หรือ DAPT

2️⃣ Biological heart valves (BHV)
and Valve repair
👉 Surgical MVR/TVR (MV replacement/TV replacement)
👉 SAVR (surgical AV replacement)
👉 MV/TV surgical repair
👉 Aortic surgical repair
👉 TAVI (transcatheter AV implantation)
👉 Transcatheter MV or TV implantation
👉 TEER
__________________________________________

💎 Mechanical heart valve (MHV)
__________________________________________

1️⃣ ใช้ยา Anticoagulant ตัวไหน ?
เริ่มยาวันไหน ? อย่างไร ?
👉 Start UFH or LMWH bridging and Warfarin within 24 h หลังผ่าตัด or as soon as considered safe (Class I)

👉 หยุด UFH or LMWH ได้เมื่อ INR อยู่ใน therapeutic range for 2 consecutive days !!

2️⃣ INR target (Class I)
👉 Bileaflet, current-generation single-tilting aortic MHV ที่ไม่มี Additional pro-thrombotic
factors
✔️ INR 2.5 (2-3)
✔️ if high bleeding risk : INR 2 (1.5-2.5)

👉 Ball-in cage, tilting disc valve in any position, all MHV in mitral/tricuspid position
ที่มี Additional pro-thrombotic factors
✔️ INR 3.5 (3-4)
✔️ very high thrombotic risk : low-dose ASA may be added instead

👉 กลุ่มอื่นๆนอกเหนือจากนี้
✔️ INR 3 (2.5-3.5)

⚠️ Additional pro-thrombotic factors ได้แก่
✔️ Inherited or acquired hypercoagulable state
✔️ LV dysfunction (LVEF after 3 months : prefer DOAC > Warfarin (Class IIa)
✔️ คนไข้ที่มีข้อบ่งชี้ในการ on DOAC อยู่แล้ว
--> หลังผ่าตัดก็อาจพิจารณาให้ continue DOAC ต่อไปได้เลย (Class IIb)
โดยควร restarted DOAC as soon as considered surgically safe, usually within 2–3 days of surgery

เนื่องจากมี evidence support ว่า prefer การใช้
DOAC > Warfarin ในคนไข้ AF with surgical BHV ตั้งแต่ในช่วง early post-operative period ด้วยเช่นกันครับ

4️⃣ MV/TV surgical repair
👉 High bleeding risk : Low-dose ASA (75–100 mg/day) for 3 months (Class IIb)
👉 Not High bleeding risk : OAC (Warfarin or DOAC) for 3 months (Class IIa)
👉 after 3 months ถ้ามีข้อบ่งชี้อื่นๆของ OAC และ/หรือ antiplatelet ก็ให้ใช้ต่อครับ (Class IIa)

5️⃣ Aortic surgical repair
👉 Low-dose ASA (75–100 mg/day) for 3 months (Class IIa)
👉 after 3 months ถ้ามีข้อบ่งชี้อื่นๆของ antiplatelet ก็ให้ใช้ต่อครับ (Class IIa)

6️⃣ TAVI (transcatheter AV implantation)
👉 กรณีที่ไม่มีข้อบ่งชี้อื่นๆของ OAC
✔️ Low-dose ASA (75–100 mg/day) for 12 months (Class I)
✔️ then lifelong low-dose ASA (75–100 mg/day) (Class IIa)
❌️ ไม่แนะนำให้ใช้ DAPT หรือ OAC เพื่อ prevent thrombosis after TAVI นะครับ ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้อื่น (class III)

👉 กรณีที่มีข้อบ่งชี้อื่นๆของ OAC
✔️ ให้ lifelong OAC (Class I)
✔️ DOAC vs Warfarin เลือกตัวไหนดี ?
--> ยังไม่มี definitive recommendation ครับ
โดยพบว่า DOAC vs Warfarin มี efficacy ไม่ต่างกัน แต่ DOAC ดูจะมี major bleeding มากกว่า และมี signal of higher non-cardiovascular mortality !!

7️⃣ Transcatheter MV or TV implantation
👉 กรณีที่ไม่มีข้อบ่งชี้อื่นๆของ OAC
✔️ ข้อมูลยังน้อยครับ
✔️ Warfarin for ≥3 months is commonly prescribed.
✔️ DOAC อาจใช้เป็น alternative ได้
โดยมีข้อมูลว่าทำให้ earlier discharge และมี lower risk of short-term bleeding complications (median follow-up, 4.7 months)
✔️ ควรให้ OAC (Warfarin or DOAC) นานเท่าไร
--> มักจะให้อย่างน้อย 6 months or indefinitely
(โดยเฉพาะ TV)

👉 กรณีที่มีข้อบ่งชี้อื่นๆของ OAC
✔️ ข้อมูลก็ยังน้อยเช่นกันครับ
✔️ Common practice คือ ให้ OAC regimen เดิมที่คนไข้ on อยู่ครับ โดยก็มีการใช้ทั้ง Warfarin และ DOAC with or without combination with ASA (ให้พิจารณาจาก bleeding risk ของคนไข้)

8️⃣ TEER
👉 มักจะให้เป็น single long-term antiplatelet
therapy with ASA

9️⃣ ทุกกรณีข้างต้น ถ้ามีข้อบ่งชี้อื่นๆของ OAC
👉 ให้ใช้ lifelong OAC แทนเลยครับ (Class I)
__________________________________________
Reference
👉 2025 ESC/EACTS Guidelines for the
management of valvular heart disease

คลินิกแพทย์ครรชิต-แพทย์สุวิโชติ เชี่ยวชาญ

24/10/2025

16/10/2025

13/10/2025

11/10/2025

10/10/2025

26/09/2025

21/09/2025

20/09/2025

19/09/2025

ที่อยู่

เวลาทำการ

เบอร์โทรศัพท์

เว็บไซต์

แจ้งเตือน

ทางลัด

แชร์

ประเภท

จันทร์	17:30 - 20:00
อังคาร	17:30 - 20:00
พุธ	17:30 - 20:00
พฤหัสบดี	17:30 - 20:00
อาทิตย์	09:30 - 12:00