23/04/2019
มาช้าแต่มานะ มาต่อกันกับซีรีย์traumaโดยเริ่มเข้าสู่organ specific injuryโดยจะไล่ตั้งแต่หัวจรดเท้า เรามาเริ่มกันกับhead injury โดยจะเป็นสรุปรวมๆจากหลายๆแหล่งแต่แนวทางการรักษาหลักจะนำมาจาก”แนวทางเวชปฏิบัติกรณีสมองบาดเจ็บ”ของวิทยาลัยประสาทศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย ปี2555 ซึ่งจะแตกต่างกับของATLSทั้งเรื่องของrisk factorและmanagementโดยได้เขียนคร่าวๆไว้ให้แล้ว ยังไงก็ควรรู้ไว้ทั้ง2อย่าง อาจารย์แต่ละท่านเค้าชอบไม่เหมือนกัน ยังไงหวังว่าสรุปนี้จะช่วยน้องๆได้บ้างไม่มากก็น้อย
>>>>Head injury subdural hematoma
-Arachnoid
subarachnoid space-CSF flow:lateral venticle> foramen of Monro>3nd ventricle>aqueduct of Sylvius>4th ventricle>subarachnoid space>venous circulation
-pia
4.Brain
-cerebrum
Left:language(all right-handed,85%left-handed)
Frontal:emotions,motor
Right:speech
Pariental:sensory
Temporal:memory
Occipital:vision
-brainstem
-cerebellum
(2)Neurological exam
!Monro-kellie Doctrine Hypothesis : สมองเป็นพื้นที่ปิดด้วยกระโหลก เมื่อมีความดันเพิ่มขึ้นไม่ว่าจะเป็นจากก้อนฝี,tumor หรือ เลือด สมองจะปรับตัวด้วยการลดblood volume(venous)และCSFเพื่อรักษาความดันให้คงที่
sign of increased ICP
-consciousแย่ลง
-progressive headache
-vomiting
-Cushing response:hypertension,bradycardia,hypoventilation
เมื่อสมองมีความดันสูงก็จะเกิดbrain herniatedได้3ทิศทางดังนี้
1.transtentorial herniation
1.1 Central herniation เกิดจากการ brain ถูกดันลงมาตรงกลางผ่าน tentorial hiatus ไปกด brainstem
ลักษณะของผู้ป่วย
๐หายใจแบบ chyne stroke
๐posture เริ่มด้วย decorticate ตามมาด้วย decerebrate แขนขาเหยียดหลังแอ่น
๐pinpoint pupil
เมื่อเจออาการครบ 3 ข้อนี้ ต้องรีบแก้ไข ถ้าปล่อยไว้ พอกดถึง medulla รับรองตายชัวร์
1.2 Uncal herniation เกิดจาก bleeding ที่อยู่ด้านข้างของสมองมักเป็นที่ temporal lobe ดันเนื้อสมองลงมา จึงดัน uncus ซึ่งเ�ป็นส่วนล่างของ temporal lobe มากด CN3 ถ้าไม่ treat ก็จะลงมากดที่ medulla แล้วก็หยุดหายใจ เช่นเดียวกับcentral
ลักษณะของผู้ป่วย
๐pupil โตข้างเดียวกัน
๐hemiplegia ด้านตรงข้าม
1.3 Kernohan herniation อันนี้พบได้น้อยแต่อาจารย์ชอบซอย เกิดจากเนื้อสมองเลื่อนไปกดกระโหลกในฝั่งตรงกันข้าม Weakness ข้างเดียวกัน และ มี pupilโตข้างเดียวกัน
2. Tonsillar herniation หรือ cerebellar herniation เกิดจาก bleed แถว posterior fossa �ซึ่งเป็น fossa ที่มี space แคบมาก จึงดัน cerebellar tonsil ลงมากด medulla ผู้ป่วยหมดสติ
หยุดหายใจ แล้วก็ตายอย่างรวดเร็ว tonsillar herniation จึงเป็น brain herniation ที่อันตรายที่สุด
3. Cirgular herniation หรือ falcine herniation เกิดจากสมองเลื่อนไปกดเนื้อสมองที่อยู่ในด้านตรงข้าม โดยไม่ลงมากดทางด้านล่าง แบบ transtentorial หรือ tonsillar herniation
ผู้ป่วยจะมีอาการ weakness ของแขนขาด้านตรงข้ามเท่านั้น
(3)Classification of Traumatic Brain injury
แยกได้หลายแบบไม่ว่าจะเป็นแยกจาก
0.cause
Primary-injuryเกิดจากimpactโดนเข้าที่brainโดยตรง เกิดขึ้นตั้งแต่แรก
Secondary-ตามหลังจากprimaryส่วนใหญ่เกิดจากbrain hypoxiaไม่ว่าจากinjuryเองหรือshock,infection,hypoxiaเป็นต้น
1.Severity โดยใช้GCSซึ่งจะmanageต่างกันไปตามตารางข้างต้น
Mild13-15, moderate9-12, severe3-8
2.Morphology
2.1Skull fracture
๐Close,Nondepressed fractureไม่ต้องผ่าตดัง
๐Indication for Sx
-depress>10mm skull thickness
-evidence of Dura injury
-CSF leakage
-neurodeficit
2.2Intracranial lesions
2.2.1Focal
2.2.1.1vascular
1>Epidural hematoma
๐middle menigeal a tear
๐loss conscious ชั่วคราว > lucid interval
๐lenticular shape
๐indication Sx
-GCS5mm
-hematoma thickness >1cm
-volume > 30cc 30cm2 or infraten > 10cc
2>Subdural hematoma
๐มักเกิดจากaccerlate-deceleration injury > bridging vein tear
๐prognosisเลวกว่าepidural
๐concave or crescent shape
๐ acute hyperdence 3d subacute isodence 3wk chornic hypodence
3>Intracerebral hematoma
๐bleedในเนื้อสมอง จาก a. หรือ v. tear
๐clinicalตามขนาดก้อน
4>Subarachnoid hemorrhages
๐veinในsubarachnoid tear bleedปนกับCSF
๐clinicalปวดหัวสุดในชีวิต, nuchal rigidity, photophobia, increase ICP
2.2.1.2parenchymal
1>Cerebral contusion
2.2.2diffuse
1>Diffuse axon injury(DIA)
(4)Management
ขออนุญาตใช้แนวทางจาก”แนวทางเวชปฎิบัติกรณีสมองบาดเจ็บ”ของไทยrefเดียวนะครับ เพื่อการไม่สับสนถ้าคลาดเคลื่อนก็ขออภัยด้วย
• ประเมิน ATLS primary survey ABCD ไม่ผ่านแก้ไปก่อน ยังจำโพสเดิมได้เนอะ secondaryให้ซักประวัติriskตามตารางข้างบนเลย
• ตรวจร่างกาย head to toeใน secondary เน้น neuro > level content of conscious,CN, motor, sensory, reflex
• exclude C-spine injury
• แบ่งผู้ป่วยเป็น 3 grade ตาม GCS มี mild, moderate และ severe TBI
• รักษาตามระดับความรุนแรง ดูcriteriaในการadmitรวมทั้งcriteriaในการส่งCT
•Moderate to Severe TBI (GCS score 3-12)
ก่อนส่งตัวควรพิจารณาดังนี้
1) IV fluid infusion
•NSS,ringer,acetar rate maintenance
2) Endotracheal intubation
-GCS30min
-high risk mechanism > อ่านบทแรกนะ
High
-GCS 2time
-age > 65
-anticoagulant
ถ้าเปนmod to high ATLSให้ทำCTหมดนะจ๊ะ
หลังแยกriskว่าต้องทำCTหรือไม่แล้วATLSให้ดูว่ามีindicationในการadmitหรือไม่ได้แก่
-abnormal CT
-all pe*****te
-prolong loss of conscious
-mod-severe headache
-alcohol/drug intox
-skull fracture
-CSF leak
-can’t obseved at home
-GCS < 15
-persist neurodef
ถ้ามีก็admit observe ไม่มีก็D/C
Manageของguidelineไทย
1.low risk
>D/C โดยไม่ต้องCT, advice risk/observe
2.moderate risk
>CT or Observe
>เลือกCTเลยถ้ารพ.ไม่พร้อมCTอย่างรวดเร็วถ้ามีการเปลี่ยนแปลง หรือ ไม่สามารถobserveได้อย่างมีประสิทธิภาพ
>observe neurosign q1hr and prepare for refer
>indication for CT
-GCS drop
-severe headache
-อาเจียนมาก
>D/Cหลังobseve24hr or หลังCT 6hr.
>นัดF/U 1wk
3.high risk
>CT all case
>open fx or neuro def consult neurosxเลย
>CTซ้ำถ้ามีindicationเหมือนข้างบน
>D/C GCS 15 หลังCT6hr.
Advice
๐งดออกกำลัง,เลี่ยงการขับขี่ยานพาหนะ 24hr.
๐รับประทานอาหารอ่อน
๐งดสุรา,ยาทำให้ง่วง
๐ควรมีผู้ดูแลใกล้ชิด24ชม ปลุกทุก2-4ชม
๐ถ้ามีอาการ
-ซึมลงกว่าเดิม ปลุกไม่ตื่น หรือ หมดสติ
-กระสับกระส่าย การพูดหรือพฤติกรรมผิดปกติ
-ชักกระตุก
-แขนขาอ่อนแรงลง
-มีไข้
-อาเจียน
-อาการปวดศีรษะที่รับประทานยาแก้ปวดแล้วไม่ทุเลา
-มีน้ําใสหรือน้ําใสปนเลือด ออกจากหู จมูก หรือลงคอ (ไม่ควรสั่งน้ํามูก)
-ปวดท้ายทอย
-เวียนศีรษะ ตาพร่า หรือเห็นภาพซ้อน
-อาการผิดปกติอื่นๆ ที่น่าสงสัย
ให้กลับมาพบแพทย์ทันที
Ref:
แนวทางเวชปฏิบัติกรณีสมองบาดเจ็บ(Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury)
Advanced Trauma Life Support (ATLS ed10)
====================
จบกันไปแล้วนะครับกับhead injuryอาจเขียนตกหล่น และ งงๆไปบ้าง adminก็ไม่ค่อยแม่นneuroเหมือนกัน ถ้าผิดพลาดยังไงก็ขออภัยด้วยนะครับ คราวหน้าจะเป็นorgan spacificส่วนไหนต่อก็รอติดตามนะครับ
