คลินิกแพทย์อภิสิทธิ์

24/10/2017

"ผู้ป่วย คือ ครูของเรา"

เมื่อ 1 สัปดาห์ที่ผ่านมารู้สึกจนปัญญากับปัญหาผู้ป่วยเบาหวานที่ตั้งครรภ์คนหนึ่ง เริ่มรักษามาได้ 2 สัปดาห์ ปัญหาของเธอคือ

"รู้สึกแสบร้อนต้นขามากช่วงระหว่างมื้ออาหาร"

จนผู้ป่วยเกิดคำถามว่ามันเป็นเพราะ insulin ที่ฉีดรึเปล่า ??? เพราะสังเกตว่าจะเป็นช่วงที่รู้สึกหิวแต่เวลานั่งกินข้าวแล้วดีขึ้น

ถามอาการของ hypoglycemia ไม่มี เคยให้เจาะน้ำตาลตอนมีอาการก็ไม่ต่ำ >< ในใจก็คิดคนไข้มโนจัง

มาถึงจุดนี้ ตตต นึกออกอยู่ภาวะหนึ่งชื่อ "insulin neuritis" หรือปัจจุบันเราเรียกกันว่า treatment induced neuropathy แต่อย่างไรก็ตามอาการมันไม่เหมือนโดยสิ้งเชิง

Treatment induced neuropathy

- Setting มักเป็นคนไข้เบาหวานชนิดที่1 หรือ 2 ก็ได้ที่ poor control มาก่อน แล้วเรา tight control คนไข้ A1c ลดลงอย่างรวดเร็ว แล้วคนไข้เกิด acute onset of small fibre neuropathy with prominent autonomic features คือ acute symmetrical painful peripheral neuropathy ทีไม่มีอาการอ่อนแรง มีอาการ autonomic ร่วมด้วยได้เช่น orthostatic hypotension เป็นต้น

- มี retrospective study ของ diabetic neuropathy clinic พบว่า ในคนไข้ที่ A1c ลดลงมากกว่า 2 % ใน 3 เดือนมี > 10 % ที่เกิด treatment induced neuropathy

- กลไกการเกิดยังไม่ทราบเชื่อว่าอาจเกิดจาก proliferation of epineural vessels ทำให้เกิด arteriovenous shunting หรือ อาจเกิดจาก endoneurial ischaemia หรือ hypoglycaemic microvascular neuronal damage

ย้อนกลับมาที่คนไข้ A1c ตั้งต้นก็ไม่ได้แย่มากอาการก็ไม่เห็นจะเหมือน >< ตตต ได้แต่ตั้งสติแล้วคิดใหม่ หาคำตอบไม่ได้ที่พึ่งสุดท้าย search google (บอกอย่างไม่อาย)
เจอภาวะหนึ่งน่าสนใจชื่อ "Meralgia Paresthetica"

- คือการที่เส้นประสาท lateral femoral cutaneous nerve (LFCN) ถูกกด เวลาผ่าน inguinal ligament ตามรูป

- ทำให้คนไข้เกิดชาแสบร้อนบริเวณด้านนอกของต้นขา ยืนจะเป็นมากขึ้นนั่งจะทำให้ดีขึ้น ตรวจร่างกายต้องไม่มี weakness เพราะมีแค่ sensory nerve อย่างเดียว

- ปัจจัยเสี่ยงคือ คนท้อง!! อ้วน โดยเฉพาะเบาหวานก็จะพบบ่อยกว่าประชากรทั่วไป

มาถึงจุดนี้ถึงบางอ้อ เลยเอา distribution ของ nerve ให้คนไข้ดู คนไข้บอกเป๊ะเลยค่ะหมอ ไปถามประวัติดีๆคือมีอาการตอนยืนทำกับข้าวให้ลูกนานๆ เวลากินข้าวได้นั่งอาการจึงหายไป มันเลยดูสัมพันธ์กับมื้ออาหาร !!! จุดนี้ยอมรับประวัติมันสำคัญจริงๆ

- การรักษา ก็ไม่ให้ใส่กางเกงรัดๆ ลดน้ำหนัก หรือทำ focal nerve block ได้ Neurogenic pain medications เช่น carbamazepine หรือ gabapentin ไม่ช่วยเท่าไร ที่สำคัญคนไข้เราท้องอยู่คงได้แต่แนะนำ หลังคลอดอาการมักจะดีขึ้นเอง

หมอนิวโรอาจเห็นว่าดูธรรมดานะครับ555 แต่หมอต่อมความรู้ neuro ง่อยเปลี้ยมาก ต้องขอบคุณคนไข้ที่มาสอนเราให้รู้จัก รวมถึง google ด้วย 555 (ครูอาจด่าได้ใช้ google วินิจฉัยโรค)

รูปภาพจาก Medscape ^.^

08/09/2017

แนวเวชปฎิบัติ สำหรับโรคเบาหวาน 2560

หลาย page มี link ให้โหลดแล้ว คงพอได้อ่านกันมาบ้าง แต่ประเด็นที่ต่างจากเดิม และที่เหมือนเดิมที่ตัวเองคิดว่าสำคัญมีสองสามประเด็น

1. 1 st line ก็คงยังเป็น metformin อยู่ แต่ถ้าให้ metformin ไม่ได้ ยาทางเลือกจะเป็น Su, TZD, DPP4i ไม่มี alpha glucosidase inhibitor และ glinide เหมือนปี57 แล้ว (ส่วนตัวคิดว่าอาจเพราะ efficacy น้อยลด A1cได้เพียง 0.5% และต้องกินหลายมื้อ)

2. Second line ตัวแรกยังแนะนำเป็น SU เหมือนเดิมคิดว่าคงเป็นเรื่องเศรษฐสถานะประเทศ ซึ่งตัวเองก็ยังใช้ su เป็นตัวที่ 2 ส่วนมากเช่นกันเพราะลดน้ำตาลได้เยอะและเร็ว (แต่ส่วนตัวมักใช้ไม่เกิน 50% ของ maximum dose เพราะแค่นี้ก็ได้ efficacy 80% ของ maximum dose แล้ว จะได้ไม่ hypoglycemia และ weight gain มาก) second line ตัวอื่นๆก็เหมือนเดิมเพิ่มเติมก็คือ SGLT2i และ GLP1RA

3. A1c ตั้งต้น >9% เริ่ม combination ได้ตั้งแต่ต้น เพื่อ treat to target โดยเร็ว ถ้าเริ่มทีละตัวกว่าจะถึงจุดหมายคงใช้เวลานาน

4. A1c >11% ร่วมกับมี hyperglycemic symptom ควรพิจารณา insulin ตั้งแต่ต้น ( glucose toxicity มากแค่ยากินก็คงไม่ได้ผล)

แม้ปัจจุบันยาเบาหวานดูมีเยอะแยะไปหมดแต่ในบางรพ.คงมีแค่ metformin, SU, TZD, insulin แต่อย่างไรก็ตามแม้มียามากมายขนาดไหนการคุมเบาหวานก็ยังต้องอาศัยความร่วมมือของผู้ป่วย ดังนั้นแม้มีแค่นี้ก็สามารถคุมน้ำตาลให้ดีได้ถ้าสามารถทำให้ผู้ป่วยร่วมมือกับเรา

ลองไปหาฉบับเต็มๆอ่านกันนะครับ เป็นคนไทยก็ต้องใช้ของไทย #ไทยทำไทยใช้ไทยเจริญ

05/09/2017

กุมารแพทย์ชี้กรณีเพจดังแฉครูบังคับเด็ก 3 ขวบกินนมวัวทั้งที่แพ้ อันตรายอาจถึงขั้นช็อกเสียชีวิตได้ เผยตัวเลขแพ้นมวัวตั้งแต่แรกเกิดพบได้ประมาณ 20,000-30,000 คนต่อปี ชี้ต้องระวังแพ้อาหารกลุ่มท็อปไฟว์ “นมวัว ถั่ว ไข่ อาหารทะเล แป้งสาลี”

24/08/2017

24/08/2017

ประเด็นนี้น่าสนใจ เห็นมีคนเข้าใจผิดเรื่องการแอดมิท รพ ตอนเป็นไข้เลือดออกเยอะ ขออธิบายดังนี้

1 ไข้เลือดออกติดจากคนสู่คนตรงๆไม่ได้ ต้องมียุงเป็นพาหะ คนไข้ที่นอน รพ ด้วยไข้เลือดออก นอนรวมกับคนไข้อื่นได้ ขอแค่มีมุ้ง มียาทากันยุงก็ช่วยป้องกันการติดต่อได้ละ
2 ไข้เลือดออก จะนอน รพ เมื่อเข้าระยะวิกฤติ หรือเป็นกลุ่มเสี่ยงที่หมอคาดว่าน่าจะต้องดูอาการใกล้ชิด ไม่ใช่นอน รพ ทุกรายไป ถ้าอาการโอเค ผลเลือดไม่ได้แย่อะไร อาจนัดมาดูอาการที่คลินิคผู้ป่วยนอกทุกวัน จนอาการปลอดภัย ระหว่างนั้นก็ให้ พารา ผงเกลือแร่ไปกินตามอาการ
3 หรือต่อให้แอดมิทแล้ว หมอก็ไม่ค่อยอยากให้คนที่เป็นไข้เลือดออกนอนห้องเดี่ยว ห้องพิเศษ เพราะมันห่างไกลหูตาพยาบาล สังเกตอาการยาก ดังนั้นถ้านอน รพ ด้วยไข้เลือดออก หมอจะบอกคนไข้ว่า ถ้าอาการเข้าระยะวิกฤติ ต้องนอนห้องผู้ป่วยรวมเท่านั้น จะได้สังเกตอาการกันง่ายๆ นอนห้องแยกไม่ได้ เกิดช๊อคขึ้นมาพยาบาลดูไม่ทันนะ ไรงี้

22/08/2017

ไม่ได้ลงข่าวคราวเรื่องบุหรี่นานแล้ว กระแสที่ซาลงแต่ข่าวคราวไม่ได้ลดลงนะครับ ข้อมูลต่างๆออกมามากมาย ผมสรุปมาสั้นๆแล้วกัน

1. ว่ากันด้วยสถานการณ์ก่อน ล่าสุดทาง WHO ยังประกาศว่าการใช้ยาสูบลดลงแต่ปริมาณของผลิตภัณฑ์อื่นๆคือ บุหรี่ไฟฟ้าและผลิตภัณฑ์ heat not burn มากขึ้น ทำให้ภาพรวมของการใช้ผลิตภัณฑ์นิโคตินไม่ลดลง

2. งานวิจัยเรื่องผลข้างเคียง ผลโดยตรง ที่เป็นการศึกษาระยะยาวเกี่ยวกับผลการใช้ยาสูบเริ่มทยอยออกมามากขึ้น แนวโน้มตรงกันว่าการใช้ยาสูบอย่างต่อเนื่องมีส่วนให้เกิดโรคหลายโรค มะเร็ง หลอดเลือด ล่าสุดก็โรคตับนะครับ เดี๋ยวเราจะแชร์ข้อมูลเรื่องโรคตับกับบุหรี่ให้อ่านกัน

3. งานวิจัยระยะสั้น เกี่ยวกับผลิตภัณฑ์ใหม่ทั้ง electronic cigarette และ heat not burn ออกมามากขึ้น เป็นผลการศึกษาในเรื่องของสารพิษ สารก่อมะเร็งที่พบน้อยกว่าบุหรี่มวนหรือยาเส้นมวนเอง พบน้อยกว่ามากๆ แต่ไม่ได้แปลความถึงระยะยาวว่าจะมีผลอย่างไร ในทางตรงข้ามก็เริ่มพบสารที่อาจจะเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคอื่นๆมากขึ้นแต่เช่นกัน ไม่ได้แปลว่าจะไปเกิดโรคจริงๆในระยะยาว อันนี้ต้องพิสูจน์ต่อ

4. ประเทศต่างๆเริ่มทำการศึกษามากขึ้น เพื่อใช้ประกอบการออกกฎควบคุม ทั้งยาสูบ บุหรี่มวนและผลิตภัณฑ์ใหม่ทั้งหลาย เพื่อให้เกิดข้อมูลเชิงประจักษ์และผลกระทบทางเศรษฐศาสตร์ อันนี้ต้องรอครับ แต่ว่าในคนไทยอาจทำไม่ได้เพราะติดข้อกฎหมาย

5. ข่าวคราวเกี่ยวกัยยาเลิกบุหรี่มีการขยับน้อยมาก ข้อมูลล่าสุดของยา varenicline ก็ไม่ได้ขยับมานาน ล่าสุดคือประสิทธิภาพดี ที่กลัวผลข้างเคียงต่อโรคหัวใจและซึมเศร้าฆ่าตัวตาย มีการศึกษามาแล้วว่าไม่ได้เกิดมากกว่ายาหลอกนะครับ สามารถใช้ได้ในรพ.แม้หลังหัวใจวายเฉียบพลัน ราคายาลดลง แต่การใช้ยังไม่มาก และ ยังไม่ได้บรรจุเป็นยาหลักด้วย !!

6. ข้อมูลล่าสุดของจากอังกฤษและอเมริกา บอกว่าเด็กและเยาวชนหันมาสูบบุหรี่ไฟฟ้ามากขึ้นจริง ด้วยข้อมูลว่าบุหรี่ไฟฟ้าอันตรายน้อยกว่าและอีกอย่างคือบุหรี่ไฟฟ้ามีรสชาติหลากหลายกว่า และมีข้อกฎหมายกำหนดอายุผู้จะซื้อบุหรี่ กฎไม่ได้ไปควบคุมบุหรี่ไฟฟ้าเพราะไม่ได้จดทะเบียนเป็นยาสูบ ..ข้อนี้จะต่างจากกฎหมายบ้านเรานะครับ

7. แต่ว่าข้อมูลในระยะสั้นๆ ย้ำว่าระยะสั้นเพราะเพิ่งมีการทำไม่นาน พบว่าเยาวชนพวกที่สูบบุหรี่ไฟฟ้าก็ไม่ได้เปลี่ยนไปสูบบุหรี่มวนเพิ่มขึ้นแต่อย่างใด ไฟฟ้าก็ไฟฟ้าไป มวนก็มวนไป อันนี้การศึกษาที่อังกฤษนะครับ อังกฤษเป็นประเทศที่มีการศึกษาเรื่องนี้มากสุด มีกฎหมายควบคุมอย่างดี ดังนั้นข้อมูลของบุหรี่ไฟฟ้าส่วนใหญ่จะมาจากที่นี่

8. ในเอเชีย อันตรายยังอยู่ที่บุหรี่มวนมากที่สุด เราก็ต้องรอดูว่ากฎหมายใหม่ที่ออกมาจะลดปริมาณลงได้มากน้อยเพียงใด รองจากบุหรี่มวนคือใบยาเส้นมวนเอง..ไม่ใช่บุหรี่ไฟฟ้า..ดังนั้นการควบคุมสองชนิดนี้จึงเป็น ปัจจัยหลักในการควบคุมยาสูบในเอเชีย โดนเฉพาะบ้านเรา มาตรการที่ส่งผลกระทบสูงจริงๆคือ การขึ้นภาษีบุหรี่และการจำกัดเขตปลอดควัน

9. บุหรี่ไฟฟ้าใช้ในการเลิกบุหรี่ได้ไหม ข้อมูลที่ออกมาก่อนหน้านี้พบว่าไม่เกี่ยวข้องกัน ที่เลิกได้เพราะตั้งใจเลิกและเข้าร่วมคลินิกเลิกบุหรี่มากกว่าตัวบุหรี่ไฟฟ้าเอง ข้อมูลล่าสุดที่ศึกษาพฤติกรรมการสูบของอเมริกา (เขาสำรวจเป็นประจำ) ที่ลงตีพิมพ์ใน british medical journal ต้นเดือนสิงหาคมนี้ ในรอบปี 2014-2015 จำนวนกว่า 160,000กว่าคน พบแบบนี้

10. ในกลุ่มคนที่เลิกบุหรี่ได้ (นิยามว่าเลิกอย่างน้อยสามเดือน) เป็นคนที่ใช้บุหรี่ไฟฟ้ามากกว่าบุหรี่มวน และในกลุ่มคนที่พยายามเลิกบุหรี่ก็พบว่ามีการใช้บุหรี่ไฟฟ้ามากกว่าบุหรี่มวน แต่การศึกษาไม่สามารถแปลได้ถึงว่า มีการใช้บุหรี่ไฟฟ้า..เพื่อ..เลิกบุหรี่ได้สำเร็จมากกว่าบุหรี่มวน เรียกว่าไม่สามารถแปลกลับทางได้ แต่ก็ต้องมาชั่งน้ำหนักกับปริมาณการสูบบุหรี่ไฟฟ้าที่เพิ่มขึ้นเช่นกัน ว่ามันเป็นเพราะปริมาณการสูบมากขึ้นหรือไม่
วารสารนี้น่าสนใจ และมีการแปลผลที่อาจสับสน ทำให้ผู้ใช้บุหรี่ไฟฟ้า หรือผู้ต่อต้านบุหรี่ไฟฟ้า อาจได้ข้อมูลที่บิดเบือนได้ ถ้าท่านสนใจผมจะมาเล่าให้ฟัง

11. ณ ปัจจุบัน การเลิกบุหรี่ยังเป็นการรักษาและป้องกันโรคที่ทรงอานุภาพมากเป็นรองแค่การควบคุมความดันโลหิตเท่านั้น วิธีที่ดีที่สุดในปัจจุบันคือการเข้ารับบริการคลินิกเลิกบุหรี่ ใช้การรักษาทางจิตใจสังคม ครอบครัว ร่วมกับการใช้ยา อาจใช้สารชดเชยนิโคตินได้ภายใต้การควบคุม และต้องมีการติดตามผลสม่ำเสมอแม้จะเลิกได้แล้วก็ตาม

12. ปีนี้ลิเวอร์พูล มาแน่ๆ แม้ผมจะถูกหวยรับทานทุกงวด แต่เรื่องหงส์แดงนี่ ... แม่นมาก

03/08/2017

Images in Clinical Medicine from The New England Journal of Medicine — Xanthomas in Familial Hypercholesterolemia

30/06/2017

อินซูลิน ยาฉีดสำหรับผู้ป่วยเบาหวานมาแล้วค่ะ คนไข้ที่นัดหรือสั่งไว้ สามารถติดต่อสอบถามที่คลินิกได้ตั้งแต่วันนี้ค่ะ30/06/60
ด้วความปรารถนาดี
#คลินิกแพทย์อภิสิทธ์ #

25/06/2017

21/06/2017

สวัสดีค่ะ วันนี้จะมารีวิวการฝังยาคุมกำเนิดนะคะ จขกท.ได้ฝังแบบ 5 ปี(สองแท่งยา ไม่รู้เรียกถูกหรือเปล่า) ก่อนอื่นขอเล่าประวัติก่อนนะคะ คือจขกท.และสามี เราสองคนเนี่

20/06/2017

อุทิศแด่แม่ที่เสียชีวิตจาก postpartum blue

เราไม่ค่อยจะรู้กันหรอกว่าปีนึงมีคนตายจากภาวะซึมเศร้าหลังคลอดเท่าไร แต่ที่เห็นแน่ๆ คือเพิ่งมีหมอเสียชีวิตจากภาวะนี้ไม่นาน..... ขอไม่กล่าวถึงในรายละเอียด แต่รู้ไว้เถิดว่าภายนอกเขาอาจจะไม่แสดงออกใดๆ รู้อีกทีก็ฆ่าตัวตายสำเร็จไปซะแล้ว..... ก็ได้

#เราไม่ควรเสียแม่คนไหนหลังคลอด

หลังคลอดมีอะไรเกิดขึ้นมากมายกับชีวิต
- ลูกใหม่ ที่ยังไม่รู้จักมักจี่ ไม่รู้ว่านี่คือร้องจากอะไร
- ฮอร์โมนเปลี่ยนทันทีหลังตัดสายสะดือลูกออกจากรก
- ความเครียดจากการให้นมแม่ ที่ส่วนใหญ่ เจ็บ นมไม่ไหล คัดเต้านม
- นอนไม่เคยเต็มอิ่มหลังลูกเกิด
- ข้าวปลาอาหารที่ไม่เคยได้กินเต็มมื้อ และสิ่งที่ชอบ
- สังคมรอบข้าง ที่มากดดันบ้าบอเรื่องการเลี้ยงลูก

หลายอย่างประกอบกันจน
Postpartum blue (ภาวะซึมเศร้า) กลายเป็น postpartum depression (โรคซึมเศร้า) จนถึงบางคนมี postpartum psychosis (โรคจิต)

ก่อนและหลังคลอด ควรเตรียมการ
1. อย่าอยู่คนเดียว
2. อย่าเก็บกด
3. อย่าคาดหวัง
4. อย่าคิดว่าตัวเองเก่ง
5. อย่าอยู่แต่ในบ้าน
6. อย่าอายที่จะบอกหมอ

----------
1. อย่าอยู่คนเดียว ถ้าทำได้ หาคนมาอยู่ด้วย โดยเฉพาะแม่ตัวเองหรือแม่สามี มาแบ่งเบาภาระ แต่ถ้ามองแล้วว่ามาแล้วเป็นภาระกว่าเดิม ก็จงอยู่คนเดียวไป 5555 แม่ของบางคนนี่ ขออภัยที่หมอจะพูดว่า เอ็งนี่แหละสาเหตุของ postpartum blue ของลูกสาว 5555

2. อย่าเก็บกด หาคนระบาย จะเพื่อน จะผัว จะพ่อแม่ ใครก็ได้ บ่นออกมา ระบายออกมา ด่าออกมา 5555

3. อย่าคาดหวัง อย่าคาดหวังว่าลูกจะหยุดร้อง 555 อย่าคาดหวังว่านมจะมา อย่าคาดหวังว่าต้องเป๊ะต้องปัง

4. อย่าคิดว่าตัวเองเก่ง หัดอ่อนแอบ้าง หัดให้คนอื่นช่วยดูลูกบ้าง (แต่อะไรๆ ก็สามีตลอด สามีก็ไม่ไหวนะ 555)

5. อย่าอยู่แต่ในบ้าน เปลี่ยนอิริยาบท เปลี่ยนที่กินข้าวบ้าง ออกไปทำกิจกรรมอย่างอื่นบ้าง อย่าอุดตัวอยู่แต่ในบ้าน (แต่หมอขอ อย่าให้ถึงกะบินไปเที่ยว ตปท อันนั้นก็เกินไปนิด 555)

6. อย่าอายที่จะบอกหมอ โดยเฉพาะหมอเด็กเวลาพาลูกมาวัดเหลืองหรือฉีดวัคซีน ถ้าไม่แน่ใจอาการไปหาจิตแพทย์เลย

ใครพูดว่าไม่ได้เป็นบ้าไปหาจิตแพทย์ทำไม
หมอตบปากนะ คนพูดไม่ได้เป็น ดังนั้นอย่าพูดไม่อนุญาต ใครพูดขอแช่งให้เป็น major depression สักที 555 รับรองพูดไม่ออก มันน่ากลัวจริงๆ จิตแพทย์ช่วยได้จริงๆ

บางอย่างมันอยู่เหนือการควบคุม โดยเฉพาะ ฮอร์โมนและการร้องของลูก.... ดังนั้นคนรอบข้าง หมอขอให้ดูแม่ลูกอ่อนไว้ให้ดีดี ถ้าหน้าดูงงๆ มึนๆ ตึงๆ ร้องไห้บ่อย อย่ารีรอที่จะหาความช่วยเหลือ

คุณพ่อและเพื่อนสนิท คือกุญแจสู่การวินิจฉัย รวมถึงการรักษา แก๊งสามีก็ยอมโดนบ่นโดนด่าบ้าง ก่อนที่จะไม่มีเขาไว้ด่าเรา 5555

แด่ #แม่ที่ดีของลูก และ #เจ๊ขี้บ่นของผัว ทุกคน

#เลี้ยงลูกตามใจหมอ
#ตรงหลักการบ้างน้อยบ้างเกินบ้าง
#ตามความพอใจ

รายละเอียดลึกๆ ไปหาเอาตามเวปไซท์ของกรมสุขภาพจิตก็ได้นะครับ ขี้เกียจเขียน เอ๊ะ.... แบบนี้ก็ได้เหรอ .... my page my rule 555555