26/08/2017
เมื่อการกินวิตามินเสริมก่อให้เกิดโทษโดนไม่รู้ตัว ทางที่ดีควรกินอาหารให้ครบ 5 หมู่ เพื่อสุขภาพที่ดีของตัวเอง ^^
"การให้วิตามินเสริม???"
เมื่อวันพุธที่ผ่านมาหมอบ้านนอกอย่างตตตโชคดีมีโอกาสได้นั่งฟัง CME ของรพ.กรุงเทพ โดยคุณหมอ nutrition เรื่องเกี่ยวกับ การกิน vitamin เสริมในคนไข้ คิดว่าน่าสนใจมาก เลยอยากเอามาเล่าให้ฟัง เพราะโดนถามบ่อยๆว่าจำเป็นต้องกินมั้ย แม้แต่แม่ตัวเองก็อยากจะกินซะเหลือเกินบอกให้ลูกซื้อให้ตลอด จริงๆมันมีข้อเสียรึเปล่า ? แล้วเมื่อไรจำเป็นต้องกินเสริม
หัวข้อนี้คือการกินเสริมเพื่อป้องกันการขาดวิตามินและแร่ธาตุ ซึ่งคนละกรณีกับคนไข้เป็นโรคขาดวิตามินไปแล้ว ฟังจบรู้สึกทลายความเชื่อและสิ่งที่ตัวเองทำอยู่เดิมๆพอสมควร เช่นสมัยก่อนตัวเองชอบสั่ง multivitamin 1 เม็ดหลังอาหารเช้าเย็นให้คนไข้ หวังได้ vitamin D 800 IU/day ให้คนไข้กรณี supplement สำหรับ postmenopause osteoporosis กรณีหา vitamin D2 ไม่ได้ ไม่เคยดูส่วนประกอบของ vitamin อื่นๆเลยว่ามันมีปริมาณเท่าไร เกินหรือไม่
เท่าที่ตัวเองฟังสรุปได้ดังนี้ครับนะครับ
การต้องการวิตามินในแต่ละกลุ่มอายุจะแตกต่างกัน เช่น ผู้สูงอายุมักจะเริ่มเลือกกิน กินเนื้อสัตว์น้อยลง กินอาหารต้มมากขึ้น จึงอาจจะขาด B6, B12, Folate ซึ่งมีผลต่อ neurocognitive impairment, คนท้องก็จะต้องการวิตามินเพิ่มขึ้น ไม่ว่าจะเป็นเหล็ก folate, vitamin B ทุกชนิด
เมื่อไรเราจะให้วิตามินเสริมคนไข้ ? ให้พิจารณา 5 อย่างต่อไปนี้
1. คนไข้กินอาหารครบทุกหมวดหมู่หรือไม่ เช่น ผัก ผลไม้ เนื้อสัตว์ ถ้ากินครบโอกาสขาดวิตามินจะน้อย แต่ถ้ากินเจหรือมังสวิรัติอย่างเคร่งครัดมีโอกาสขาดวิตามินบางอย่างได้
2. ยาที่คนไข้ใช้ประจำมี drug- nutrient interaction หรือไม่ เช่นยาบางอย่างลด absorption ของบางวิตามิน
o ยากันชักได้แก่ phenytoin ทำให้ vitamin D หรือ folate deficiency ได้
o MTX ทำให้เกิด folate deficiency ได้
o Contraceptive pill มีผลต่อ vitamin B ทั้งหมด ถ้ากินอาหารไม่เพียงพออาจต้องให้ vitamin B supplement
o Loop diuretic ทำให้มีการสูญเสีย B1 ทางปัสสาวะได้สังเกตว่าคนไข้ CKD ที่ได้ยานานๆมัก develop gossitis จึงอาจให้ vitamin B supplement ในคนไข้ที่ต้องใช้ diuretic ตลอด
3. โรคประจำตัวมีหรือไม่ ถ้ามีส่งผลต่อระดับวิตามินรึเปล่า เช่น ถ้ามีโรคที่ทำให้เกิด malabsorption ก็อาจต้องมี supplement ถ้าไม่มีโรคใดๆแข็งแรงดีก็อาจไม่จำเป็น ตัวอย่างของโรคกับการขาด vitamin ได้แก่
o Liver disease เสี่ยงต่อ vitamin A, water soluble vitamin โดยเฉพาะ vitamin B, Zinc
o Alcoholism: vitamin B
o Dialysis vitamin B, C, Zinc
4.ต้องรู้ระดับ vitamin สูงสุดที่ควรได้ในแต่ละวันที่ปลอดภัย
5.ถ้าน้ำหนักคนไข้ลดลงมีโอกาสเกิด intoxication จากวิตามินมากขึ้น
การที่คนๆหนึ่งกินอาหารปกติเท่าไรถึงจะได้วิตามินและแร่ธาตุเพียงพอ
-คนๆนั้นกินผักและผลไม้ 4-6 ทัพพีต่อวัน โดยต้องมีการกินผักสดสลับกับผักปรุงสุก เนื่องจากวิตามินบางตัวสลายเมื่อโดนความร้อนจึงต้องมีการสลับผักสดด้วย
- คนๆนั้นรับประทานเนื้อสัตว์ร่วมด้วย ดังนั้น คนที่เป็น Strict vegan จะมีโอกาสเกิดการขาด vitamin B12 แนะนำว่าอาจให้ multivitamin วันละเม็ด
- คนบางกลุ่มที่รับประทานอาหารเดิมซ้ำเป็นเวลานานก็มีโอกาสได้วิตามินและแร่ธาตุไม่เพียงพอ
ศัพท์ที่ควรรู้เกี่ยวกับปริมาณ vitamin และแร่ธาตุที่ร่างกายต้องการ
Recommended Dietary intake (RDI)
คือ ค่าเฉลี่ยปริมาณสารอาหารที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายเกือบครบถ้วน โดยอยู่ระดับ 97-98% ของความต้องการ โดยเทียบกับอายุและเพศของคนที่มีสุขภาพแข็งแรง แต่ไม่ใชปริมาณความต้องการของผู้เจ็บป่วย ปัจจุบันยังไม่มีปริมาณที่เหมาะสมในคนเจ็บป่วยแต่เราอาจจะให้เยอะกว่า RDI เล็กน้อย
Estimated average requirement (EVR)
คือ ประมาณครึ่งหนึ่งของ RDI ถ้ากินประมาณนี้ก็จะเพียงพอไม่เกิด deficiency ใช้กรณีเมื่อไม่มีข้อมูลของ RDI
Tolerable upper in take level (UL)
คือค่าที่กินเกินนี้มีโอกาสเกิด intoxication ได้
ข้อมูลของ RDI จะได้มาจากฝั่ง US ตัวอย่าง UL และ RDI ของ vitamin ต่างๆ ดังรูป
จะสังเกตว่า UL จะประมาณ 200 % ของ RDI
ตัวอย่างที่เราใช้บ่อยๆ
Multivitamin (GPO)
- Vitamin A 7500 IU
- Vitamin D 300 IU
- Thiamine 1 mg
- Nicotinaminde 7.5 mg
ดังนั้นถ้าเราให้ 2 tab/day เป็นเวลานานก็จะเกิด chronic vitamin A intoxication ได้
เรามักเชื่อว่า Water soluble ไม่เกิด intoxication ซึ่งไม่เป็นความจริง เพราะ water soluble vitamin บางตัวก็สามารถเกิด intoxication ได้ โดยบางคนหลังเกิด intoxication อาจเป็น permanent ได้ เช่น
- Vitamin B 3 เกิน 3 g/day เกิด serotonin syndrome ได้
- Vitamin B6 > 100 mg/day เกิด severe leg pain, neuropathy ซึ่งอาจ reversible หรือ permanent ก็ได้, diarrhea ได้
- Folate >15 gm/day อาการจะมี GI irritability
- Vitamin C 2gm/day อาการทำให้เกิด GI irritability
ดังนั้น vitamin supplement ที่เราชอบให้บางตัวถ้าให้เกิน UL ก็สามารถเกิด intoxication ได้
Water soluble vitamin ที่เราชอบ supplement ให้คนไข้มาดูกันว่ามันมีส่วนของ vitamin ต่างๆเท่าไร
GPO Vitamin B1 B6 B12 ประกอบด้วย
- วิตามินบี1 100 มิลลิกรัม
- วิตามินบี6 7.5 มิลลิกรัม
- วิตามินบี12 75 ไมโครกรัม
Neurobion (B1-6-12)
- วิตามินบี1 100 มิลลิกรัม
- วิตามินบี6 200 มิลลิกรัม
- วิตามินบี12 200 ไมโครกรัม
นอกจากเรื่อง intoxication ยังมีรายงานความสัมพันธ์การเกิดมะเร็งกับ vitamin supplement อีกเช่น
- Lycopene supplement เพิ่ม risk ของ prostate cancer
- CARET trial การให้ retinol กับ carotene supplement ใน คนไข้ที่สูบบุหรี่เพิ่ม risk ของ lung กับ gastric cancer มากกว่า non-smoker
- Folate level ในเลือดต่ำเพิ่มความเสี่ยงต่อ colorectal cancer แต่คนที่ได้ folate supplement > 1 gm ต่อวันในคนไข้ที่มี precancerous lesion อยู่เดิมเพิ่มความเสี่ยงต่อ colorectal cancer, breast cancer, prostate cancer
- Vitamin E high dose supplement เพิ่มความเสี่ยงต่อ lung กับ prostate cancer
ฟังจบปุ๊บสรุปได้อย่างหนึ่งว่าพยายามกินอาหารผักผลไม้ให้เพียงพอเพราะโอกาสมีพิษจากวิตามินและแร่ธาตุจากอาหารพบน้อย กรณีที่จะกิน supplement อย่าลืมพลิกดูฉลากเอามาเทียบกับ RDI และ UL อย่าให้เกินและอย่าลืมซักผู้ป่วยว่าคนไข้ซื้อ over the counter vitamin กินเองอยู่แล้วหรือไม่ ว่าแล้วกลับบ้านสัปดาห์นี้ไปพลิกขวดวิตามินท่านแม่ดูดีกว่า
ปล.
- อาจารย์ท่านนี้สอนดีมากๆครับประทับใจ ตตต ^.^
- ถามนอกเหนือจากที่พิมพ์ไม่ได้นะครับ ความรู้ด้าน nutrition ง่อยเปลี้ยมาก แต่รู้สึกว่าเรื่องนี้ใกล้ตัวและเรามักทำกันผิดๆเลยเอาที่ได้ฟังมาเล่าให้ฟังครับ
