18/05/2019
"แนวทางใหม่" ในการวินิจฉัย "โรคความดันโลหิตสูง" จาก"New 2019 Thai Guideline for Hypertension"
ใครเป็น "Possible HT"..ใครเป็น "Probable HT" และ ใครเป็น "Definite HT"..และจะมีแนวทางติดตามวินิจฉัยว่าจะเป็นหรือไม่เป็น HT กันแน่..อย่างไร..
เทคนิค..วิธีการ และ รายละเอียดใน "การวัดความดัน" "ในสถานพยาบาล" และ "วัดเองที่บ้าน" ทำอย่างไร..วัดกี่ครั้ง.. วัดตอนไหน..ใช้ตัวเลขไหนเป็นค่าความดันที่แท้จริง..
เมื่อคนไข้มาพบแพทย์ "ที่สถานพยาบาล" "ครั้งแรก" ย้ำนะครับ ว่า "ที่สถานพยาบาล" และเป็น "ครั้งแรก" (visit แรก) แล้ว "พบว่า BP สูง" Guideline ฉบับนี้จะเน้นครับว่า "อย่าเพิ่งผลีผลาม" หรือ "รีบวินิจฉัย" ว่า "คนไข้เป็น HT" ในทันที เนื่องจากมีปัจจัยหลายอย่างที่อาจทำให้ BP ของคนไข้สูงเกินจริงได้
เค้าจึงแนะนำแนวทางในการวินิจฉัย "hypertension" โดยให้ดูจาก 2 องค์ประกอบ ก่อนครับ คือ..
1. "ตัวเลขระดับ BP เฉลี่ย" ใน visit แรกนั้น
และ
2. มี "ความเสี่ยงสูงต่อหัวใจและหลอดเลือด" หรือไม่
ไม่ได้ดูตัวเลข BP เพียงอย่างเดียว !!
แล้วกำหนดแนวทางการ "วินิจฉัย HT" เบื้องต้นไว้ "4 ระดับ" อย่างนี้ครับ..
_____________________________________________
"ระดับที่ 1"..High normal BP (BP เกือบสูง)
SBP 130-139 และ/หรือ DBP 80-89
_____________________________________________
■ ให้ดูว่ามี "ความเสี่ยงสูงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด" หรือไม่ ซี่งหมายถึง มี "อย่างน้อย 1 ข้อ" จาก ก, ข, ค, ง ดังนี้
ก. TOD (target organ damage) ได้แก่ หลอดเลือดแดงแข็งตัว, LVH, microalbuminuria, moderate - severe CKD, asymptomatic PAD, severe hypertensive retinopathy (exudate/HGE/papilledema)
ข. CVD (cardiovascular disease) ได้แก่ CVA, CAD, Heart failure, symptomatic PAD, AF หรือ ตรวจพบ atheromatous plaque ในหลอดเลือด
ค. DM
ง. high CV risk (10 yrs CV risk > 10%)
(แนะนำให้ใช้ Thai CV risk score)
(class I ; level B)
■ วิธีวินิจฉัย
==> ถ้ามีอย่างน้อย 1 ข้อ จาก ก-ง --> "Dx HT ได้เลย"
(class I ; level B)
==> ถ้าไม่มี ก-ง เลย...ให้วัด "BP ที่บ้าน" (HBPM ; Home BP monitoring) แล้วดูตัวเลข ดังนี้
* ถ้า >= 135/85 ---> "Dx HT ได้เลย"
(จัดเป็น Masked HT)
* ถ้า < 135/85 ----> "ยังไม่เป็น HT"
_____________________________________________
"ระดับที่ 2" Possible hypertension (อาจเป็น HT)
SBP 140-159 และ/หรือ DBP 90-99
_____________________________________________
■ ถ้ามี "ความเสี่ยงอย่างน้อย 1 ข้อ" จาก ก-ง
==> "Dx HT ได้เลย" (class I ; level A)
■ ถ้า "ไม่มีความเสี่ยง ก-ง" เลย
==> ให้วัด BP ที่บ้าน (HBPM)(class I ; level A)
* ถ้า >= 135/85 ---> "Dx HT ได้เลย"
* ถ้า < 135/85 ---> "ยังไม่เป็น HT" (ถือเป็นกลุ่ม "White-coat HT")
หรือ
==> นัดวัด BP ซ้ำ "ที่สถานพยาบาล" อีก "2 visit ภายใน 3 เดือน" ---> >= 140/90 "Dx HT ได้เลย"
(class I ; level A)
_____________________________________________
"ระดับที่ 3" Probable HT (น่าจะเป็น HT)
SBP 160-179 และ/หรือ DBP 100-109
_____________________________________________
■ จะ "Dx HT ได้เลย" เมื่อเข้าข่ายอย่างน้อย 1 ใน 2 กรณี คือ..
1. มีความเสี่ยงอย่างน้อย 1 ข้อ จาก ก-ง
(class I ; level A)
2. มีอาการ ปวดศีรษะ, เวียนศีรษะ, ใจสั่น, มีญาติสายตรงเป็นความดันสูงกันหลายคน หรือ คนไข้มีความวิตกกังวลมากต่อการเป็นความดันสูง..แพทย์จึงอาจใช้วิจารณญาณ วินิจฉัยว่าเป็น HT ได้เลย เช่นกัน
(class IIa ; level C)
■ ถ้าไม่เข้าข่าย 2 กรณีข้างต้น
==> ให้วัด BP ที่บ้าน (HBPM)(class I ; level A)
* ถ้า >= 135/85 --> "Dx HT ได้เลย"
* ถ้า < 135/85 --> "ยังไม่เป็น HT" (ถือเป็นกลุ่ม "White-coat HT")
หรือ
==> นัดวัด BP ซ้ำ "ที่สถานพยาบาล" อีก "2 visit ภายใน 1 เดือน" --> >= 140/90 "Dx HT ได้เลย"
(class I ; level A)
_____________________________________________
"ระดับที่ 4" Definite HT (เป็น HT)
SBP 180 และ/หรือ DBP 110 ขึ้นไป
_____________________________________________
กลุ่มนี้ "Dx HT ได้เลยครับ !! ไม่ว่าจะมีความเสี่ยงสูงหรือต่ำ..ไม่ว่าจะมีหรือไม่มีอาการ
(class I ; level A)
_____________________________________________
"8 ข้อ"ต้องรู้เทคนิค และ วิธีการ วัดความดันโลหิต ใน "สถานพยาบาล" (Office BP monitoring ; OBPM)
_____________________________________________
■ การเตรียมตัวก่อนวัด BP
* นั่งบนเก้าอี้ที่มีพนักพิงหลัง ให้หลังพิงพนัก เท้าทั้งสองข้างวางราบกับพื้น ไม่ไขว้ขา ไม่ไขว่ห้าง นั่งพักเงียบๆในห้องที่สงบ ไม่พูดคุย เป็นเวลา 5 นาที ก่อนวัด BP
* ไม่ดื่มชา กาแฟ และ ไม่สูบบุหรี่ อย่างน้อย 30 นาทีก่อนวัด BP
* ถ้าปวดปัสสาวะ ให้ถ่ายปัสสาวะให้เรียบร้อยก่อนวัด
■ ระหว่างวัด BP
* แขนข้างที่จะวัด BP วางบนโต๊ะตรวจอย่างผ่อนคลาย ไม่เกร็งแขน ไม่กำมือ และ ไม่พูดคุยระหว่างวัด BP
* ต้นแขนบริเวณที่พัน arm cuff อยู่ระดับเดียวกับหัวใจ
■ Visit แรก หรือ คนไข้ที่เพิ่งตรวจพบว่า BP สูง ให้วัด BP ที่แขนทั้ง 2 ข้าง --> ถ้าแตกต่างกัน > 20/10 จากการวัดซ้ำหลายๆครั้ง อาจเกิดจากโรคของหลอดเลือดแดง --> ให้ส่งพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อตรวจหาสาเหตุ
■ ผู้สูงอายุบางรายอาจมี SBP ที่แขนสองข้าง ต่างกัน > 10...กรณีนี้ให้ วัด BP ที่แขนข้างที่ SBP สูงกว่าในการ FU ครั้งต่อๆไป
■ ควรวัด "orthostatic hypotension" ในราย..
* ผู้สูงอายุ
* เบาหวาน
* มีอาการหน้ามืด วิงเวียน เมื่อลุกยืน
■ วิธีวินิจฉัย "orthostatic hypotension"
* วัด BP ท่านอน --> BP ท่ายืน 1 นาที --> BP ท่ายืน 3 นาที
* จะถือว่ามี "orthostatic hypotension" เมื่อ..
==> SBP ท่ายืน < ท่านอน >= 20 หรือ
==> มีอาการวิงเวียนในท่ายืน
■ คนไข้ AF ให้วัด BP ด้วย "เครื่องชนิดใช้ปรอท" และควร "วัดซ้ำหลายๆครั้งหาค่าเฉลี่ย" เพราะ คนไข้ AF จะมีความแปรปรวนของตัวเลข BP มากกว่าคนทั่วไป
■ วิธีวินิจฉัย "ตัวเลข BP"
* ในแต่ละ visit ให้วัด "อย่างน้อย 2 ครั้ง" "ห่างกัน 1 นาที" ที่ "แขนข้างเดียวกัน" ใน "ท่าเดียวกัน"
* ถ้า SBP 2 ครั้งต่างกัน > 5 ให้วัดเพิ่มอีก 1-2 ครั้ง
* นำค่า BP ที่วัดได้ทั้งหมด มาบวกแล้วหารเฉลี่ยกัน เป็น "ค่า BP ของ visit นั้น"
_____________________________________________
"8 ข้อ" ต้องรู้..เทคนิค และ วิธีการ วัด BP "ที่บ้าน" ด้วยเครื่องชนิดพกพา (Home BP monitoring ; HBPM)
(class I ; level B)
_____________________________________________
■ การเตรียมตัว ก่อนวัด และ ระหว่างวัด BP เหมือนการวัด BP "ที่สถานพยาบาล" เลยครับ
■ แนะนำให้ใช้เครื่องวัดแบบอัตโนมัติ
■ แนะนำให้ใช้เครื่องวัด "บริเวณต้นแขน"..ไม่แนะนำให้ใช้เครื่องวัด "บริเวณข้อมือ" หรือ "ปลายนิ้ว" ยกเว้น ถ้าวัดที่ต้นแขนลำบาก เช่น คนไข้ที่อ้วนมาก
■ วิธีวินิจฉัย "ตัวเลข BP"
* วัดรอบเช้า (ภายใน 1 ชม.หลังตื่นนอน..ก่อนกินอาหารเช้า..ก่อนกินยา..หลังปัสสาวะ) 2 ครั้ง ห่างกัน 1 นาที
* วัดรอบค่ำ (ก่อนนอน) 2 ครั้ง ห่างกัน 1 นาที
* รวมเป็นวันละ 4 ครั้ง
* วัดติดต่อกัน 3-7 วัน.."ตัดค่าของวันแรกออก" แล้วนำ "ค่าที่เหลือทั้งหมด" มาบวกกันแล้วหารเป็น "ค่าเฉลี่ย"
ถือเป็น "ค่า BP ของรอบนั้น"
■ จะถือว่าเป็น HT เมื่อ >= 135/85 เนื่องจากโดยทั่วไป "BP ที่บ้าน" มักจะต่ำกว่า "BP ที่สถานพยาบาล" ประมาณ 5 mmHg
■ วัด BP เพื่อนำไปให้แพทย์ดู.."อย่าปรับยาเอง" !!
■ ถ้าตัวเลข "BP ที่บ้าน" ขัดแย้งกับ ตัวเลข "BP ที่สถานพยาบาล" --> ให้ยึดถือตัวเลข "BP ที่บ้าน" เป็นสำคัญ !!
■ ถ้าวัดแล้วสร้างความกังวลให้คนไข้.."แนะนำให้เลิกวัด" เลยครับ!!
_____________________________________________
Reference..2019 Thai Guidelines on The Treatment Of Hypertension
