11/05/2020
ROBOTİK CERRAHİ TEKNİĞİ İLE
SİNİR KORUYUCU PROSTAT KANSERİ TEDAVİSİ
TERS (Tibet Erdoğru Robotik Sinir koruma) kıslatması ile burada tanımlayacağımız Robotik Cerrahi tekniği ile prostat kanserinin cerrahi tedavisinde pen*se giden ve sertleşmeyi sağlayan damar ve sinir demetinin korunmasındaki önemli noktalar anlatılmaktadır. Cerrahinin yuglandığı bölgelerdeki yapıların yeri ve isimleri resimde gösterilmiştir.
Prof. Dr. Tibet Erdoğru Robotik Cerrahi’nin temelini oluşturan Laparoskopik Cerrahi eğitimini 2004 yılında Almanya’da tamaladıktan sonra, ülkemizde laparoskopik ve robotik cerrahiyi ilk uygulayan doktorlardandır. Yaklaşık 20 yıllık süredir üroloji kanser cerrahi ve medikal tedavisi ile elde edilen deneyim ile günümüzde prostat kanseri robotik cerrahisinde cinsel fonksiyonu koruyucu sinir koruyucu tekniğini literatür ve anatomik detay temelinde yerleştirmiştir.
Bu makalede Prof. Dr. Tibet Erdoğru tarafından robotik cerrahi ile prostat kanseri tedavisinde uygulanan sinir koruyucu yaklaşım tekniği detaylandırılmıştır.
2004 yılından bu yana yaklaşık 16 yıldır Laparoskopik ve Robotik Cerrahi tekniği ile 1000'e yakın sayıdaki deneyimi ile TERS tanımlanmıştır.
Teşhis sırasındaki PSA değeri, MRI ve muayene bulgusu ve biyopsi patoloji detayları ile sinir koruyucu yaklaşım uygulanacak mı, yoksa kanserli prostat bezi radikal şekilde sinirlerle beraber mi çıkartılacak? Bunun değerlendirilmesi yapılmalıdır. Prof. Dr. Tibet Erdoğru tüm testlerinizi değerlendirdikten sonra sağ ve sol iki taraflı mı? tek taraflı mı sinir koruyucu yapacağına karar verdiğinde, aşağıda anlatılan robotik cerrahi prensiplerle geliştirdiği sinir koruma tekniği ile robotik ameliyatı gerçekleştirmektedir.
Burada amaçlanan 5 tane temel ulaşım
PSA değerinin sıfırda kalması ve bir daha yükselmemesi
İdrar tutma fonksiyonunun tam olarak korunması
Pen*ste sertleşmenin korunması
Çıkarılan prostat sınırında kanserli hücre dokusu kalmaması
Komplikasyon olmadan iyi bir ameliyat ve ameliyat sonrası geçirilmesi
Bu amaçlara yönelik olarak
Riskli olgularda Prof. Dr. Tibet Erdoğru sinir koruma tekniğini uygularken mutlaka patolojik değerlendirmeyi robotik ameliyat esnasında yapmaktadır. Özellikle sinir demetlerinde kanserli hücre kaldı mı bunun değerlendirilmesi bu Frozen Section patolojik inceleme ile ameliyat esansında yapılmaktadır.
TERS tekniğine göre pen*ste sertleştirmeyi oluşturan ve prostata çok yakın seyrederek pen*se giden sinir damar demetinin korunmasında uyguladığı adımlar şöyledir.
Robotik prostat kanseri cerrahisinde temel amaç prostatın sinir demetini koruyarak çıkartılması ve aradaki üretra (idrar kanalı) ve mesane boynu arasındaki boşluğun karşılıklı dikilmesidir.
Mesane Arkası Bölüm (Anterior)
Seminal vezikül bezlerinin ayrılması
Seminal veziküller mesane arkasında sinir demetine yakın bölgede çok gerginlik uygulamadan ve koter (elektirik enerjisi ile kanama kontrolü) ve ısı etkisi olmaksızın kliplerle damarlar kontrol edilerek doku ayrılır. Bu aşamada hiç bir surette koter asla kullanılmamaktadır. Çünkü koter ile kanama kontrolü elektrik enerjisi ve yüksek ısı ile sağlanmaktadır. Damar sinir demetine uzakta (1 cm kadar) kullanılıyor olsa dahi, robotik cerrahi sırasında görsel olarak sinir demetine etki etmiyor şeklinde gözükse dahi, oluşan yüksek ısı nedeniyle sinirlerin içindeki uyarıları ileten liflerdeki protein yapılarında geri dönüşümsüz harabiyete neden olarak sinirin işlevinin bozulmasına neden olur. İşte bu nedenle TERS sinir koruma tekniğinde asla elektrik enerjisi ile çalışan koter kullanılmamaktadır.
Mesane Ön Bölümü (Posterior)
Endopelvik kas kılıfının açılması
Özellikle intrafascial dediğimiz bütün zar kılıflarının içinden prostata en yakın yapılan sinir koruyucu yaklaşımda, endopelvik kas kılının prostata yakın özellikle levator ani kasının kılıfı ile beraber korunması çok önemlidir. TERS tekniğinde Levator ani ve Endopelvik kılıflar korunarak prostata en yakın cerrahi plana girilir ve sinir damar demeti en iyi şekilde korunmanın ilk adımıdır (İntrafascial teknik)
Mesane boynu ön bölümü
Prostat bezinin idrar kesesi boynundan ayrılması ilk olarak ön yüzde başlar. Burada amaç özellikle prostatın mesane boynuna yakın olan taban kısmında olan kanserlerde mesane boynunda kanser bırakmamak ancak aynı zamanda da mesane boynunun maksimum korunmasıdır. Mesane boynunun korunmasının idrar tutma fonksiyonunda destek faydası olacaktır.
Özellikle sağ ve solda derin dorsal ven kompleksinden gelen damar yapıları mesane boynu ön kısmının sağ ve solunda mesaneye doğru devam ettiği için bu damaların yoğun koter enerjisi ile yakılarak kontrolünden çok, klips ya da robotik dikiş ile kontrol en garantisidir. Zira burada sinir demetine yine uzak gibi görünse de, uygulanacak yoğun koter enerjisi ile oluşan ısı sinir demetindeki ileti yapılarını geri dönüşümsüz etkileyebilir.
Mesane boynu arka bölümü
Özellikle lokal ileri evre prostat kanseri olgularında bu planının oluşturulması özellikle kanserli doku seminal veziküle ilerlemiş ise, çok dikkat edilmelidir. Burada sinir damar demeti uzak olduğu için koter kullanımı normal şartlardaki gibi kullanılabilir.
Prostat damarlarının kontrolü
Bu aşamada özellikle prostat faciası (zarı) içinden girilerek prostatın atardamarına klip yerleştirilir.
Bu aşamada da kesinlikle koter kullanımı söz konusu değildir. Zira sinir demetinin prostat bezine doğru en yakın olduğu bölge burasıdır. Eğer bu esnada damarlarda kliplerle kontrol sağlanamaz ise, damarı koter ile yakmak kesinlikle uygulanmamlıdır. 3-4 dakikayı alacak ince dikiş ile damar açıklığının dikilmesi sinir damar demetine zarar vermeden damarın kontrolünü sağlar.
Derin dorsal ven insizyonu ve Uretra disseksiyonu
Derin dorsal ven dikiş yerleştirilmeden kesilir ve ven kompleksi tamamen kesildikten sonra uretra disseke edilir. Burada dikiş koymadan bu damarların kesilmesinin iki nedeni vardır:
1. Körlemesine geçilen dikiş ile üretra çevresinde yer alan büzük kas liflerinden ezbere dikiş ile geçilmemesi ve bundan çekineceğim derlen prostat apeks kısmından dikiş iğnesininin geçirilerek bu alanda prostat dokusu bırakılması !!!
2. Dikkatli şekilde damarlar kesilerek, her kişide farklı olan prostat apeks ön yüz ve yan yüz anatomisi nedeniyle minik prostat dokularının üretra üzerinde kalması ve cerrahi sınırda kanserli hücre bırakılması.
Özellikle prostat apeksindeki cerrahi sırasında kanserli hücreler sınırda kalabilmektedir. !!
Pratiğimizde TERS tekniğinden üretra oldukça uzun hazırlanarak prostat çıkartılmaktadır. Bu esnada da özellikle levator ve üretra çevresindeki büzük kas lifleri çok dikkatli korunmaktadır.
Üretra oldukça uzun hazırlanarak prostatın içine girdiği yerden kesilir. Bu şekilde uzun şekilde korunan üretra idrar tutma fonksiyonunda çok ama çok önemlidir.
Prostat çıkartıldıktan sonra (Rekonstrüksiyon safhası)
Mesane boynu arayüzünün arka destek amaçlı rekontrüksiyonu
Rocco dikişi de denilen bu dikişleri uzun sürede eriyen dikişlerden (2-0 PDS) kullanarak yapmaktayız. Üretra arkasındaki (rektoüretral) kas liflerinden ve mesane boynu arka yüzündeki Denonvilliers kas yaprağından dikişleri önce ortadan iki tane geçeriz ve sonra sağ ve sola doğru geçirilir ve dikişler oturtulur ve açıklık bırakılmaz. Sonrasında dikiş iskion p***s kemik içi yüzeyine dikilerek süspanse edilir. Böylece mesane boynu ve üretra arkadan mükemmel şekilde desteklenir ve idrar tutmaya çok faydası olamaktadır.
Mesane boynu ile üretra anastomozu
Burada V lok sutürler kullanılarak hızlı ve kısa sürede anastomoz sağlanır ve en uçları sağda ve sola endopelvik fascia ile mesane boynunun tekrar adapte edilmesi ve mesaneye destek olması açısından çok önemlidir.
Mesane boynu ve üretra karşılıklı 18 numara sonda yerleştirilerek dikilir. Burada biz V-lok denilen balık sırtı gibi telleri olan eriyebilir bir dikiş kullanmaktayız. Bunun iile yerleştirilen dikişin gevşememesi söz konusudur. Dikişler gevşemediği için ameliyat sonrası bazen 3 genelde 4-6 günde sonda alınmaktadır.
TERS (Tibet Erdoğru Robotik Sinir koruma) yaklaşımı ile koter ve yüksek ısı sinir damar demeti çevresinde kullanılmadan, sinir damar demetine cerrahi aletler ile gerginlik uygulamadan cerrahi geliştirilmektedir. Bu yaklaşım dokuların en az zararla travma edilerek cerrahinin uygulanması prensibine dayanmaktadır. Bu şekilde kendi kliniğimizdeki hastalarda
İki taraflı sinir demetin korunmasında %89
Tek taraflı sinir demeti korunmasında %78, oranında pen*ste sertleşmeyi sağlamaktadır.
İdrar turma fonksiyonu ise hastalarımızda %98’dir.
Prof. Dr. Tibet Erdoğru
