17/02/2022
«А МНЕ ПОМОГЛО...»
С тех времен, когда в медицине было всего несколько средств от всех болезней: кровопускание, ртуть да ампутация, прошло много лет, и сегодня современная медицина вносит весомейший вклад продолжительность и качество жизни.
Мы живём во времена небывалого научного прогресса, но тем мне менее нередко врачи ставят пациентам лженаучные диагнозы и назначают так называемые «фуфломицины». К сожалению, терапия до сих пор зачастую напоминает пляски с бубном и блуждание в лабиринте. При этом в случае одного и того же заболевания врачи зачастую предлагают совершенно разные формы обследования и методы лечения, многие врачи до сих пор работают по устаревшим стандартам.
В 80-х годах XX века была разработана концепция доказательной медицины (evidence-based medicine). В ее основе лежит ключевой принцип — врач должен лечить пациентов опираясь на научные факты, основанные на результатах правильно организованных клинических исследований. При этом ’’вес’’ каждого факта становится тем больше, чем строже методика исследования, в ходе которого этот факт получен.
Новые лекарственные препараты появляются в больших количествах и чтобы понять, что из этого действительно работает, а что нет, необходимо придерживаться международные стандартов, которые позволяют математически сравнить один метод лечения или диагностики с другим или, если другого метода на сегодняшний день не существует, с плацебо.
Истоки доказательной медицины можно искать как раз в эффекте плацебо (препарата-пустышки). Среднестатистический эффект плацебо у психически здоровых людей может достигать 30%. У высокочувствительных, и с тревожными расстройствами, — эффект плацебо может достигать 60 %. Обычный практикующий врач не всегда может понять, помогло ли пациенту назначенное им лечение, или помогло что-то другое либо произошло самостоятельное излечение... Доказательная медицина — это инструмент, позволяющий сравнить разные медицинские методики и определить степень их эффективности.
❌Кто и как определяет эффективность лечения?
Доказательность бывает разных порядков. В современной медицине существует понятие «иерархия доказательности», она делится на два аспекта: уровень доказательности и класс рекомендаций. Уровней доказательности всего три — А, В и С.
♦️Самый высокий уровень А присваивается виду медицинского вмешательства, если данные, свидетельствующие в его пользу, получены в ходе нескольких, обычно крупных рандомизированных исследований — именно они являются золотым стандартом получения научных данных о новых методах диагностики или лечения.
♦️Если данные о медицинском вмешательстве получены в небольшом числе рандомизированных исследований, в нерандомизированных исследованиях или в ряде клинических наблюдений, им присваивается уровень доказательности В.
♦️Уровень C самый низкий и означает, что медицинские рекомендации основаны главным образом на мнении экспертов. Надо сказать, в СССР уровень доказательности С из разряда «начальник сказал» всегда считался более чем достаточным, поэтому до сих пор часто используется на практике. Даже несмотря на то, что клинический опыт одного врача за всю его жизнь является ничтожным (по степени доказательности с исследованиями уровня А).
❌Что такое классы рекомендаций?
Эта классификация основана на степени согласия специалистов по части пользы и эффективности метода лечения.
♦️Класс I предполагает достоверные доказательства на основании рандомизированных исследований и единогласие экспертов в том, что метод лечения — надлежащий.
♦️Когда мнения экспертов относительно пользы или эффективности процедуры или вида лечения расходятся, это уровень рекомендаций II.
♦️Если бóльшая часть доказательств или мнений специалистов говорят о пользе метода лечения, его относят к классу IIa, если же «за» свидетельствует меньшая часть, методу присваивают класс IIb, и это значит, что такой тип медицинского вмешательства скорее вреден, чем полезен.
Принятием решения о степени доказательности занимаются специальные экспертные органы: Всемирная организация здравоохранения, Кокрановское сотрудничество (The Cochrane Collaboration), Общество критической медицины (Society for Critical Care Medicine) и многие другие. Эти же организации создают гайдлайны — руководства для врачей. Такие медицинские рекомендации основываются на самых надёжных научных доказательствах, и чем сильнее доказательства, тем более качественным будет гайдлайн для практикующих врачей.
Безусловно, этот подход существенно отличается от традиционного подхода к медицине как к искусству врачевания со множеством медицинских школ. Однако врачебные стратегии в мире могут существенно отличаються. Например, в США на официальном уровне вовсе не существует такого явления, как недоказательная медицина. В Украине значительная часть препаратов и методов лечения не соответствует принципам доказательной медицины, их эффективность не доказана соответствующим образом. Наша реальность в том, что мы можем столкнуться с доктором, который лечит как он хочет (prevent age), или как ему сообщил авторитетный для него коллега на конференции (но при этом имеющий низкий уровень доказательности) или потому, что этот препарат помог «пациенту Федору»…
В заключение, для наглядности, представим пирамиду доказательной медицины. Если различные типы исследований расположить в порядке значимости, для врача и принятия им конкретных клинических решений, то получится такая условная пирамида.
