01/06/2020
Зміни у клінічній діяльності та перехід від протокольної медицини до доказової, великий крок, але більшість авторитетних досліджень проводиться закордонними спеціалістами.
А деж наша колись потужна академічна база?
Для впровадження практичної діяльності заснованої на доказах, фізичному терапевту необхідно змінити власну клінічну діяльність. Це потребує певних зусиль та оволодіння новими навичками. З історії розвитку медицини відомо, що медичні працівники дуже повільно приймають нові парадигми та роками не змінюють власну клінічну діяльність, це пов’язано з рядом причин. Серед досліджених таких причин виділяють 19 видів когнітивного упередження, яких припускаються медичні працівники при виборі методів втручання, наприклад інформаційне упередження або ефект первинності. Усі ці причини будуть безпосередньо впливати на здатність фізичного терапевта змінювати власну клінічну діяльність.
Інший вид існуючих бар’єрів для провадження практичної діяльності заснованої на доказах описує G.Gyatt та колеги, зокрема вони визнають такі:
* більшість практикуючих фахівців не володіють принципами критичної оцінки публікацій, їх лякає складність оволодіння такими навиками;
* клініцисти у більшості випадків віддають перевагу швидкій та простій відповіді. Практичні рекомендації з однозначними та простими рецептами мають свою привабливість. Практична діяльність заснована на доказах потребує додаткових затрат часу та сил, що може сприйматись фахівцем як «відволікання» від основного виду діяльності;
* існує багато клінічних ситуацій, для рішення яких не вистарчає наукових доказових фактів;
* у багатьох клініцистів не має достатньої мотивації, щоб змінювати свої звички та традиції.
Також потрібно враховувати, що більшість публікацій у світі видається англійською мовою, що створює неабиякий мовний бар’єр для українського фізичного терапевта. Навіть коли практикуючий фахівець отримає у своє розпорядження усю необхідну періодичну літературу, він просто фізично не буде у стані освоїти такий колосальний об’єм нової інформації. Якщо переглядати хоча би невеликий відсоток з щорічних опублікованих статей, які мають відношення до практичної діяльності фахівця, йому б довелося прочитувати щодня приблизно 100 статей. Загальні соціологічні опитування, демонструють, що навіть фахівці, які займаються викладацькою роботою витрачають на читання спеціальної літератури у середньому 2 години в неділю. Крім того, недостатньо прочитати статтю, потрібно критично оцінити достовірність і можливість застосування її результатів на практиці.
Найвідоміші та яскраві приклади, які були в історії медицини по спробам змінити клінічну діяльність та думку у лікарів, це намагання Ігнаца Земмельвейса (Ignaz Semmelweis). У своїй наукові роботі (1847р.) Земмельвейс виявив зв’язок між післяпологовою гарячкою/ сепсисом у жінок та дезінфекцією рук лікаря який приймав пологи. Після отриманих результатів своєї наукової роботи він пропонував лікарям змінити власну клінічну діяльність та перед пологами дезінфікувати/ знезаражувати руки зануренням у розчин хлорного вапна. Унаслідок таких спроб переконати своїх колег змінити їхню клінічну діяльність він отримав професійну ганьбу та від нього відвернулись усі його знайомі лікарі з яким він працював усе своє життя. І лише після смерті від сепсису у психіатричній лікарні він отримав світове визнання за його наукову працю.
Інша історія пов’язана з іменем австралійського патолога Робіна Воррена (John Robin Warren), який у 1979 році відкрив та довів зв’язок між бактерією Helicobacter pylori та появою пептичної виразки і гастриту. І хоча його публікація вийшла у 1984 році, медична спільнота чинила активний опір та не бажала змінювати власну клінічну діяльність для того щоб прийняти цю нову парадигму. Лише у 1994 році з’явились перші рекомендації стосовно застосування антибактеріальної терапії для хворих на виразку від Американського Національного інституту охорони здоров’я.
Зазвичай час впровадження результатів нових досліджень у клінічну практику є доволі тривалим процесом і часто гальмується явним не бажанням самих фахівців галузі охорони здоров’я змінювати її. Зміни у власній клінічній діяльності відповідно до практики заснованої на доказах вимагають певного оволодіння навиками пошуку нової інформації, яка міститься у вільному доступі і знаходиться в клінічних настановах та систематичних оглядах.
Сім кроків практичної діяльності заснованої на доказах
Нульовий крок: Інтерес до власної клінічної діяльності. Якщо вас цікавить багато питань стосовно вашої щоденної практичної діяльності, то можливо, ви вже почали задавати питання, які лягли в основу практики заснованої на доказах. Наприклад, вас цікавить чи буде зменшуватись спастичність у м’язах у пацієнтів після перенесеного інсульту після тривалого їх мануального пасивного розтягу? Без цього запиту наступні кроки у процесі практичної діяльності заснованої на доказах, швидше за усе, не відбудуться.
Крок 1: Сформулюйте клінічне питання у форматі PICO. Питання у цьому форматі розшифровуються як: P – (Problem/Patient) популяція пацієнтів або їх проблема, яка представляє інтерес для пошуку. Друга літера I – (Intervention), це здійснення пошуку інформації за конкретним видом втручання. Третя літера С – (Comparison), це порівняння основного виду втручання з альтернативним. Четверта літера O – (Outcome), це очікуваний результат, якій можна виміряти. Формулювання клінічного питання у форматі PICO забезпечить ефективну структуру пошуку у електронних базах даних.
Крок 2: Пошук наявних доказів. Пошук наукової інформації у форматі PICO забезпечує швидке виявлення наявних результатів досліджень, що можуть використовуватись у клінічній практиці. Введені у форматі PICO ключові слова або фрази, виявляють відповідні статті у великих базах даних досліджень, таких як MEDLINE, CINAHL або PEDro. Використання цього формату, що стосуються обраного клінічного питання, звужує результати пошуку і дуже часто після цього залишається не більше 20 статей з обраної теми.
Крок 3: Критична оцінка доказів. Після того, як був здійснений вибір статей по обраній темі у форматі PICO, необхідно їх критично оцінити. Така критична оцінка потрібна для відсіювання недостовірних досліджень. Серед наукових статей у електронних базах даних доволі часто зустрічаються недостовірні дослідження, які містять багато систематичних та випадкових помилок, що впливають безпосередньо на результат. На цьому етапі фізичні терапевти повинні критично оцінити знайдену інформацію. Однією з причин чому практикуючі фахівці не провадять практичну діяльність засновану на доказах, це відсутність достатніх навиків критичного аналізу отриманих даних. Критичний аналіз, це послідовне та системне оцінювання інформації на предмет її достовірності згідно встановлених критеріїв. Існують різні види критичного оцінювання наукової інформації, наприклад PEDro scale. Одним з таких видів оцінки інформації для практикуючого фізичного терапевта є швидка критична оцінка, яку рекомендують використовувати вчені з факультету медичних наук Університету МакМастер (McMaster University Faculty of Health Sciences (Canada). Ця швидка критична оцінка має лише три питання для оцінки якості дослідження.
Чи результати дослідження є валідними?
Термін «валідність», часто співставляють з терміном «правдивість». Для перевірки валідності дослідження використовуються низку критеріїв, які включають у себе багато різних компонентів. Оцінка за цими критеріями відображає висновок про валідність дослідження. Якщо дослідження не є валідним, це означає, що отримані його результати є спотворені та не можуть у подальшому використовуватись.
Докази, що підтверджують валідність або правдивість інформації, залежать насамперед від методології дослідження. Наприклад, «золотим стандартом» у проведенні клінічних досліджень вважають методологію, яка включає рандомізацію суб’єктів, подвійне засліплення та плацебо контроль. Аналіз методології, яка була використана у дослідженні може встановити, що на результати не вплинули, а ні дослідники, а ні пацієнти, і його результатам можна довіряти.
Які є результати дослідження та чи важливі вони?
У дослідженнях, які аналізують вплив різних видів втручань, це питання співвідноситься до того, чи дійсно аналізоване втручання є дієве та чи вплинуло воно на результати дослідження і ймовірність отримання подібних результатів у власній клінічній практиці (що залежить від умов ведення практичної діяльності клінічного фахівця).
Важливість результатів дослідження означає наскільки є великим ефект від впливу втручання, оскільки він повинен виходити за межі стандартної похибки та бути більшим ніж мінімальна видима зміна у показниках клінічного інструменту вимірювання. Вибраний клінічний інструмент вимірювання повинен бути адекватно підібраний до аналізованого виду втручання.
Чи результати допоможуть мені допомагати моїм пацієнтам?
Для того щоб дати повноцінну відповідь на це питання, необхідно проаналізувати ряд пунктів, зокрема:
* чи результати стосуються аналогічної групи пацієнтів;
* чи були виміряні усі важливі клінічні результати;
* які існують ризики та переваги даного виду втручання;
* чи реалізація цього виду втручання можлива в умовах ведення практичної діяльності на місці;
* які цінності та очікування будуть у пацієнта після застосування цього виду втручання.
Це питання, які відноситься до клінічного мислення, так як воно синтезує усі чотири компоненти практичної діяльності заснованої на доказах, а саме цінності пацієнта, наявні докази, умови провадження практичної діяльності та клінічний досвід фізичного терапевта.
Крок 4: Інтегрування доказів з клінічним досвідом та перевагами і цінностями пацієнта. Знайдені докази, які були отримані згідно виконаних попередніх кроків, є недостатніми для того, щоб провадити практичну діяльність засновану на доказах. Необхідною умовою її провадження, є інтеграція отриманих доказів, з урахуванням цінностей та переваг пацієнта (тобто, застосування знайденого доказу необхідно обговорити з пацієнтом щодо того, як він співвідноситься з його конкретними бажаннями та очікуваннями від його реалізації у реабілітаційній програмі). Для повноцінної інтеграції знайдених доказів, також необхідно включити клінічний досвід фізичного терапевта та умови, у яких він провадить свою діяльність.
Крок 5: Оцініть результати практичних рішень або змін на основі доказів. Після реалізації попередніх кроків та застосування знайденого доказу, важливо стежити за будь якими змінами у клінічних результатах. Використовуючи клінічні інструменти оцінки ми зможемо отримати перші результати від впровадження знайденого доказу. При отриманні позитивних змін у результатах в програмі реабілітації пацієнта, необхідно їх підсилити, а при отриманні негативних змін слід їх зменшити.
Якщо у клінічних умовах де застосовується знайдений доказ брати до уваги тільки ефективність, яка була продемонстрована у жорстко контрольованому дослідженні, це не буде гарантувати отримання такого самого ефекту. На це може впливати багато причин, зокрема клінічний досвід, умови та можливості фахівця інтегрувати даний доказ у практичну діяльність.
За результатами моніторингу практичної діяльності заснованої на доказах можна встановити її ефективність та вплив на якість і результати у системі охорони здоров’я. Якщо результати від застосування доказу у клінічних умовах відрізняються від результатів отриманих у жорстко контрольованих дослідженнях, моніторинг може допомоги визначити причину.
Крок 6: Поширюйте результати практичної діяльності заснованої на доказах. Клінічні фахівці можуть досягти значних позитивних результатів для своїх пацієнтів через впровадження практики заснованої на доказах, але вони часто не мають можливості поділитися своїми результатами з колегами, які працюють у різних установах. Це призводить до непотрібного дублювання зусиль, тобто фахівці незалежно один від одного отримують одні і ті самі висновки різними шляхами, які подекуди можуть забирати багато часу та зусиль. Брак поширення інформації про позитивні результати практичної діяльності заснованої на доказах може сприяти закріпленню клінічних підходів, які не мають доказів їх клінічної ефективності. Серед дієвих способів поширення такої інформації є, заходи та події, які проводяться у навчальних закладах, виступи з доповідями на місцевих, регіональних та національних конференціях, а також публікації статей у журналах, професійних інформаційних бюлетенях та виданнях для широкої аудиторії.
