16/12/2021
VIÊM AMIĐAN CẤP VÀ MẠN TÍNH
(Trích NHI KHOA 2020 - Bs. Phạm Văn Phong)
1. ĐẠI CƯƠNG
• Amiđan là khối mô lympho hình quả hạnh nhân ở hai bên họng, gần đáy lưỡi (còn gọi là amiđan khẩu cái) cùng với amiđan vòm (VA), amiđan vòi và amiđan lưỡi tạo thành vòng Waldeyer với chức năng chính là miễn dịch, tạo kháng thể chống lại mầm bệnh. Viêm amiđan là bệnh bệnh lý rất hay gặp, nhất là ở trẻ em từ 3-5 tuổi [1]. Viêm amiđan cấp tính là viêm sung huyết và xuất tiết của amiđan khẩu cái, thường gặp ở trẻ ở lứa tuổi học đường 5-15 tuổi, do vi khuẩn hoặc virus gây nên, thường thấy ở thời kỳ đầu của nhiều bệnh viêm nhiễm vì vậy có người coi amiđan là "cửa vào" của một số vi khuẩn hay virus như: viêm khớp cấp, bại liệt, dịch viêm não, viêm màng não [2].
• Viêm amiđan cấp tính (Acute tonsillitis) (Từ đồng nghĩa tiếng Anh: severe tonsillitis, true tonsillitis, acute sore throat): Đề cập đến viêm amiđan do virus hoặc vi khuẩn với nuốt đau, sưng và viêm đỏ amiđan, có thể với xuất tiết amiđan, viêm hạch cổ và sốt >38,3°C (trực tràng). Nuốt đau trong 24-48 giờ, như là một phần của các triệu chứng tiền triệu của bệnh cảm lạnh do nhiễm virus đường hô hấp trên, được loại ra khỏi định nghĩa của "viêm amiđan cấp tính" [13].
Tùy thuộc vào giai đoạn và sự xuất hiện lắng đọng, hoặc xuất tiết trên amiđan, người ta có thể phân biệt viêm xuất tiết (catarrhal angina) với viêm đỏ và sưng amiđan (giai đoạn đầu) với viêm dạng nang (follicular angina) với lắng đọng fibrin dạng chấm với viêm dạng hốc (lacunar angina) với lắng đọng dạng hợp lưu (confluent deposits) (giai đoạn cuối). Có thể chẩn đoán "viêm amiđan cấp tính" hoàn toàn bằng lâm sàng bởi bác sĩ chuyên khoa. Trong hầu hết các trường hợp, phết tế bào, xét nghiệm máu hoặc bằng chứng virus là không cần thiết [13].
• Viêm amiđan mạn tính (Chronic tonsillitis) (Từ đồng nghĩa tiếng Anh: chronic (hyperplastic) tonsillitis, mặc dù thuật ngữ này mang lại 1287 lượt truy cập trong tìm kiếm Medline, nhưng nó không rõ ràng và gây hiểu lầm và không nên sử dụng. Tương tự, như thuật ngữ “Chronic tonsillitis with acute exacerbation”). Ở đây, có vẻ như sự thay đổi mạn tính ở amiđan với sự suy giảm cấp tính theo giai đoạn. Tốt hơn là nên nói trong những trường hợp viêm amiđan tái phát (mạn tính), vì không có viêm amiđan mạn tính thực sự với các triệu chứng phù hợp trong >4 tuần với điều trị đầy đủ và tái tạo niêm mạc (như trong viêm mũi xoang) [13]. Theo Bộ Y tế, Viêm amiđan mạn tính là hiện tượng viêm thường xuyên, viêm đi viêm lại nhiều lần của amiđan khẩu cái. Tùy theo mức độ viêm nhiễm và phản ứng của cơ thể, amiđan viêm có thể phát triển to lên (viêm quá phát) thường gặp ở trẻ em hay người trẻ tuổi, hoặc amiđan có thể nhỏ lại (viêm xơ teo) [2].
• Viêm amiđan tái phát cấp tính (Acute recurrent tonsillitis) (Từ đồng nghĩa tiếng Anh: recurrent tonsillitis, recurrent throat infections): Đề cập đến sự tái phát của viêm amiđan cấp tính. Chúng trái với đợt viêm amiđan cấp tính, thường do nhiều tác nhân vi khuẩn khác nhau gây ra và bùng phát trở lại sau vài tuần sau khi ngừng điều trị kháng sinh. Tùy vào tần suất và mức độ nặng của các đợt này mà có chỉ định cắt amiđan [13].
• Áp-xe quanh amiđan (Peritonsillar abscess) (Từ đồng nghĩa tiếng Anh: peritonsillitis; peritonsillar abscess; quinsy): Được gọi là viêm amiđan cấp tính với sự hình thành áp-xe, thường ở một bên. Áp-xe có thể hình thành trong khoang (intratonsillar), cạnh/quanh amiđan (para-/peritonsillar) hoặc sau amiđan (retrotonsillar). Các tác nhân điển hình là staphylococci, streptococci và fusobacterium necrophorum. Ngược với viêm amiđan cấp tính, virus không có vai trò trong áp-xe [13].
• Tăng sản amiđan (Tonsil hyperplasia) (Từ đồng nghĩa tiếng Anh: tonsillar hyperplasia, (idiopathic) tonsillar hypertrophy): Đề cập đến sự to bất thường của amiđan khẩu cái. Điều này được phân biệt với tăng sản amiđan khẩu cái trẻ em sinh lý. Tăng sản amiđan ở trẻ em không phải là dấu hiệu hoặc hậu quả của viêm tái phát. Ngoài ra, trẻ tăng sản amiđan không chịu tần suất trên trung bình của viêm amiđan cấp tính hoặc nhiễm trùng tai giữa. Amiđan ở trẻ em chỉ tăng sản "bệnh lý" nếu xảy ra một trong những triệu chứng thực thể, đó là bệnh lý ngáy (rhonchopathy) (có hoặc không có ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, OSA), hiếm khi có khó nuốt và thậm chí hiếm hơn là khản tiếng [13].
• Nhiễm trùng họng (Throat infection) được định nghĩa là đau họng (sore throat) do nhiễm virus hoặc vi khuẩn vùng hầu họng, amiđan khẩu cái hoặc cả hai, có thể có hoặc không nuôi cấy dương tính với liên cầu khuẩn nhóm A. Nhiễm trùng họng bao gồm thuật ngữ viêm họng liên cầu khuẩn (strep throat), viêm amiđan cấp tính (acute tonsillitis), viêm họng (pharyngitis), viêm VA-amiđan (adenotonsillitis) hoặc viêm họng-amiđan (tonsillopharyngitis) [7].
• Đợt đau họng (Sore throat episodes) (Từ đồng nghĩa tiếng Anh: acute sore throat, throat infection; ở đây nó phải được đưa ra trong bệnh cảnh y văn quốc tế, vì có hơn 16.000 bài báo, liên quan đến thuật ngữ không rõ ràng và không chính xác): Vấn đề là thuật ngữ "đau họng/sore throat" về mặt lâm sàng không phân biệt giữa viêm amiđan (tonsillitis) và viêm họng (pharyngitis) cấp tính . Do đó, không xác định được nguyên nhân cũng như vị trí chính xác. Một số tác giả (bao gồm cả bài báo thường được trích dẫn bởi Paradise, JL) phân biệt giữa "nhiễm trùng họng nặng, severely affected throat infections" và "nhiễm trùng họng vừa". Hiện vẫn chưa rõ liệu đó có phải là viêm amiđan (vi khuẩn) cấp tính hay không, tuy nhiên đây chỉ là cơ sở của chỉ định phẫu thuật cắt amiđan [13].
• Cắt amiđan toàn phần (Tonsillectomy) (Từ đồng nghĩa tiếng Anh: (extracapsular) tonsillectomy): Có nghĩa là toàn bộ amiđan, gồm cả nang của nó (bằng cách bóc tách khoang quanh amiđan giữa nang amiđan và thành cơ [7]) và có thể cả các phần của vòm khẩu cái, được lấy ra khỏi hố amiđan. Không còn bất kỳ mô bạch huyết nào giữa vòm khẩu cái trước và vòm sau. Từ cuối những năm 1960, với việc phát hiện ra amiđan như một ổ nhiễm trùng, dạng phẫu thuật amiđan này được công nhận là tiêu chuẩn vàng trong các lĩnh vực và vẫn được trích dẫn là phẫu thuật phổ biến nhất trên thế giới [13]. Cắt amiđan toàn phần có thể kèm hoặc không có nạo VA (adenoidectomy) [7].
• Cắt amiđan một phần (Tonsillotomy) (Từ đồng nghĩa tiếng Anh: partial tonsillectomy): Có nghĩa là chỉ loại bỏ những phần trung gian của amiđan. Điều này cần bảo tồn các mô bạch huyết (được tưới máu tốt), và các hốc còn lại phải mở vào hầu họng. Mô bạch huyết hoạt động, với các nang vào hốc thứ cấp, vẫn còn trong hố amiđan ở cả hai bên [13].
2. DỊCH TỄ HỌC
• Viêm amiđan thường xảy ra ở trẻ em; tuy nhiên, tình trạng hiếm khi xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi. Viêm amiđan do các chủng Streptococcus thường xảy ra ở trẻ 5-15 tuổi, trong khi viêm amiđan do virus phổ biến hơn ở trẻ nhỏ. Áp-xe quanh amiđan thường xảy ra ở thanh thiếu niên hoặc thanh niên nhưng có thể xuất hiện sớm hơn [14].
• Viêm họng kèm theo nhiều bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên. Có khoảng 2,5-10,9% trẻ em có thể được xác định là người mang mầm bệnh. Trong một nghiên cứu, tỉ lệ lưu hành trung bình tình trạng mang mầm bệnh của học sinh đối với Streptococcus nhóm A, một nguyên nhân gây viêm amiđan, là 15,9% [14].
• Theo Herzon và cộng sự, trẻ em chiếm khoảng 1/3 các đợt áp-xe quanh amiđan ở Hoa Kỳ. Viêm amiđan tái phát được báo cáo ở 11,7% trẻ em Na Uy trong một nghiên cứu và ước tính trong một nghiên cứu khác ảnh hưởng đến 12,1% trẻ em Thổ Nhĩ Kỳ [14].
• Cắt amiđan là một trong những thủ thuật phổ biến nhất ở Hoa Kỳ, với 289.000 thủ thuật được thực hiện hàng năm ở trẻ em 75% chiều rộng hầu-họng đến đường giữa hoặc chiều sâu). Mỗi amiđan được phân loại độc lập theo cả hai
chiều và lấy trung bình đối với độ nội soi cho mỗi bên. Điểm tổng cho các tính toán là trung bình của từng độ cho mỗi bên. Amiđan được phân độ với hình ảnh nội soi qua miệng ở mức khẩu cái mềm, với ngậm miệng, và bệnh nhân ngồi thẳng [10].
• Thể xơ teo: Thường gặp ở người lớn, amiđan nhỏ, mặt gồ ghề, lỗ chỗ hoặc chằng chịt xơ trắng biểu hiện bị viêm nhiễm nhiều lần. Màu đỏ sẫm, trụ trước đỏ, trụ sau dầy. Amiđan mất vẻ mềm mại bình thường, ấn vào amiđan có thể thấy phòi mủ hôi ở các hốc [2].
• Sưng to các hạch bạch huyết cảnh-nhị thân là một dấu hiệu đáng tin cậy của viêm amiđan mạn tính. Trong các đợt cấp tính, nhiều hạch hơn nữa và đau [9].
3.3. Tắc nghẽn đường thở
Chẩn đoán tắc nghẽn đường thở thường có thể được thực hiện bằng bệnh sử và khám thực thể. Các triệu chứng ban ngày của tắc nghẽn đường thở, thứ phát sau phì đại adenotonsillar, bao gồm thở bằng miệng mạn tính, tắc nghẽn mũi, nói giọng mũi giảm (hyponasal speech), giảm khứu giác, giảm cảm giác ngon miệng, học kém, và, hiếm khi, có các triệu chứng của suy tim phải. Các triệu chứng ban đêm gồm ngáy to, nghẹt thở, thở hổn hển, ngưng thở, ngủ không yên, tư thế ngủ bất thường, buồn ngủ, sợ ban đêm, vã mồ hôi, đái dầm, và nói khi ngủ (sleep talking). Khám thường thấy amiđan, mặc dù kích thước tuyệt đối có thể không cho thấy mức độ tắc nghẽn. Kích thước của mô adenoid có thể thấy trên X quang cổ bên hoặc bằng nội soi ống mềm. Các dấu hiệu khác có thể góp phần gây tắc nghẽn đường thở gồm sự hiện diện hội chứng sọ-mặt hoặc giảm trương lực cơ [11].
3.4. U tân sinh amiđan
Amiđan một bên to nhanh, đặc biệt là nếu kèm theo các dấu hiệu toàn thân vã mồ hôi ban đêm, sốt, sụt cân và nổi hạch, gợi ý bệnh ác tính amiđan. Chẩn đoán ác tính amiđan cũng nên nghi ngờ nếu amiđan xuất hiện bất thường. Trong số 54.901 bệnh nhân phẫu thuật cắt amiđan, phát hiện 54 khối u ác tính (tỉ lệ lưu hành 0,087%); tất cả trừ 6 khối u ác tính đã nghi ngờ dựa vào các đặc điểm giải phẫu nghi ngờ trước phẫu thuật [11].
4. CẬN LÂM SÀNG
4.1. Viêm amiđan cấp tính
Thể viêm do vi khuẩn, xét nghiệm công thức máu có số lượng bạch cầu tăng cao trên 10 G/l, nhiều bạch cầu đa nhân trung tính [2].
4.2. Viêm amiđan mạn tính
Viêm amiđan mạn tính có thể là một ổ viêm nhiễm gây nên những bệnh toàn thân khác, nhưng nhiều khi khẳng định điều đó trong những trường hợp cụ thể lại là vấn đề khó khăn và tế nhị. Người ta đã đề xuất khá nhiều test để chẩn đoán xác định [2]:
• Test Viggo-Schmidt: Thử công thức bạch cầu trước khi làm nghiệm pháp. Dùng ngón tay xoa trên bề mặt amiđan trong vòng 5 phút, thử lại công thức bạch cầu. Nếu amiđan viêm sẽ thấy số lượng bạch cầu tăng lên. Bạch cầu tăng dần trong vòng 30 phút, giảm dần trong vòng 2 giờ, sau trở lại bình thường [2].
• Test Le Mée: Nếu amiđan viêm đã gây các biến chứng, sau khi xoa trên bề mặt amiđan có khi thấy khớp đau hơn, xuất hiện phù nhẹ hoặc trong nước tiểu có hồng cầu [2].
• Đo tỷ lệ A*O trong máu: Bình thường 200 đơn vị, khi viêm do liên cầu khuẩn sẽ tăng cao từ 500-1.000 đơn vị [2].
5. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị:
- Đối với viêm amiđan cấp tính chủ yếu là điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng, chỉ dùng kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn hoặc đe dọa biến chứng [2].
- Viêm amiđan mạn tính, vấn đề điều trị chủ yếu là cân nhắc chỉ định phẫu thuật cắt amiđan [2]. Điều trị triệu chứng (giảm ho, giảm đau). Nếu bộc phát cấp tính, xử trí theo amiđan cấp. [4].
5.1. Viêm amiđan cấp tính
5.1.1. Liệu pháp kháng sinh
• Trong viêm amiđan do vi khuẩn xác định về lâm sàng hay bằng chứng nuôi cấy, điều trị kháng sinh dùng kháng sinh beta-lactam là hợp lý. Kháng sinh rút ngắn quá trình bệnh trung bình 1 ngày. Kháng sinh làm giảm sốt và giảm đau so với placebo, rõ ràng nhất là vào ngày thứ 3 sau khi dùng. Ngoài ra, kháng sinh beta-lactam cho bảo vệ tương đối đáng tin cậy chống lại bệnh sốt thấp và viêm cầu thận, thường dẫn đến viêm khớp, viêm cơ tim và tử vong ở các nước kém phát triển. Một số nghiên cứu cho thấy liệu pháp kháng sinh có thể ngăn ngừa biến chứng như áp-xe quanh amiđan, viêm tai giữa và viêm xoang cấp [13].
• Do các tác nhân như staphylococci hoặc vi khuẩn kỵ khí có thể tạo ra β-lactamase có thể làm bất hoạt penicillin, nên sử dụng cephalosporin hay clindamycin có thể có hiệu quả hơn trong điều trị viêm họng mạn tính [11]. Amoxycillin 50-100 mg/kg/ngày, uống chia 3 lần; cephalexin 50-100 mg/kg/ngày, uống chia 4 lần [1]. Nếu không đáp ứng với điều trị ban đầu, dùng cefaclor 20-40 mg/kg/ngày, uống chia 2-3 lần; cefuroxim 20-40 mg/kg/ngày, uống chia 2-3 lần. Nếu bệnh nhân bị dị ứng với những kháng sinh trên ta thay thế bằng erythromycin 30-50 mg/kg/ngày. Clindamycin 15 mg/kg/ngày, azitromycin 10 mg/kg/ngày. Nếu đáp ứng với xử trí ban đầu nên tiếp tục điều trị 7-10 ngày. Nếu không đáp ứng phải điều trị theo kháng sinh đồ [4].
• Ưu điểm của kháng sinh macrolide mới là thời gian điều trị ngắn hơn đáng kể, điều này làm tăng tuân thủ điều trị. Như trước đây, thời gian điều trị chuẩn khuyến nghị với penicillin đối với nhiễm trùng liên cầu khuẩn cấp tính là 10 ngày. Liên quan đến việc giảm quá trình bệnh và giảm các triệu chứng, liệu pháp ngắn hạn với azithromycin (20 mg/kg) trong 3 ngày hoặc clarithromycin và cephalosporin trong 5 ngày tương đương với thời gian điều trị penicillin với sự tuân thủ tốt hơn. Ngoài ra, việc ngưng penicilline sớm sau 5 ngày cho thấy không có bất lợi nào trong quá trình bệnh, tỉ lệ tái phát hoặc phát triển kháng thuốc. Không khuyến cáo chỉ dùng azithromycin liều thấp (10 mg/kg) vì tỉ lệ tái phát cao hơn đáng kể. Tuy nhiên, không được xem xét liệu pháp kháng sinh ngắn hạn là các biến chứng muộn của sốt thấp và viêm cầu thận, đó là một trong những tranh luận chính đối với liệu pháp kháng sinh beta-lactam dài hạn trong viêm amiđan cấp do liên cầu khuẩn, mặc dù tỉ lệ mắc viêm amiđan cấp do liên cầu báo cáo ở Châu Âu chỉ 0,5/100.000 trẻ em tuổi học đường [13].
• Nếu bệnh nặng có thể dùng cefotaxime 50-100 mg/kg/ngày, tiêm bắp, chia 3 lần ngày, hoặc ceftriaxone 30-50 mg/kg/ngày, tiêm bắp, chia 2 lần/ngày [1].
5.1.2. Điều trị hỗ trợ
• Steroids: Steroid uống hoặc tiêm bắp ở trẻ em và thanh thiếu niên cũng cho thấy cải thiện đáng kể các triệu chứng với tác dụng phụ tối thiểu và không có tác động xấu đến tiến triển bệnh. Các kết quả tốt nhất gặp trong viêm họng do liên cầu đối với dexamethasone (10 mg), cũng như betamethasone (8 mg) và prednison (60 mg) với sự giảm rõ rệt về đau và cảm giác bệnh, cả viêm amiđan cấp tính, và viêm họng hay đau họng (sore throat) [13].
• Giảm đau, hạ sốt: Paracetamol 15 mg/kg/lần, mỗi 4-6 giờ [2]. Thuốc chống viêm non-steroid đã được sử dụng thành công để giảm đau ở trẻ em trong hơn 40 năm. Đối với viêm amiđan cấp tính, trong số các thuốc không kê đơn ibuprofene cho thấy hiệu quả cao nhất với tác dụng phụ tối thiểu so với paracetamol và acetylsalicylic acid (ASA). Một ưu điểm khác của ibuprofen là thời gian tác dụng dài hơn 6-8 giờ so với paracetamol [13].
• Súc miệng bằng các dung dịch kiềm ấm: bicarbonate natri, borat natri… (nửa thìa cà phê trong một cốc nước ấm) [2]. Nước súc miệng sát trùng bằng chlorhexidine hoặc benzydamine đã được thử nghiệm trong một nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ (mù đôi và kiểm soát giả dược) cho thấy sự cải thiện triệu chứng ở trẻ em và người lớn [13].
• Nghỉ ngơi, ăn nhẹ, uống nước nhiều [2].
• Nhỏ mũi bằng thuốc sát trùng nhẹ [2].
• Nâng đỡ cơ thể: Các yếu tố vi lượng, vitamine, calcium...[2].
5.2. Viêm amiđan mạn tính
5.1. Tổng quan
• Phẫu thuật cắt amiđan hiện nay là rất phổ biến, tuy nhiên cần có chỉ định chặt chẽ. Chỉ cắt khi nào amiđan thực sự trở thành một ổ viêm (focal infection) gây hại cho cơ thể [2].
• Cân nhắc chung: Hai loại chỉ định chính cho phẫu thuật cắt amiđan và/hoặc nạo VA là tắc nghẽn và nhiễm trùng [5]:
- Tắc nghẽn: Tắc nghẽn có thể liên quan đến đường thở mũi họng, đường thở hầu họng và đường nuốt miệng-họng [5].
- Nhiễm trùng: Nhiễm trùng tái phát hoặc mạn tính có thể liên quan đến tai giữa, tế bào xương chũm, mũi, hầu họng, adenoids, xoang cạnh mũi, miệng-họng, amiđan, mô quanh amiđan và các hạch bạch huyết vùng cổ [5].
• Hầu hết các vấn đề liên quan đến amiđan ở trẻ em có xu hướng giảm tự nhiên khi tuổi tăng dần, mặc dù không thể dự đoán được. Các quyết định liên quan đến phẫu thuật cắt amiđan và/hoặc nạo VA chọn lọc ở trẻ em tùy vào từng bệnh nhân. Các yếu tố cần xem xét bao gồm [5]:
- Những lợi ích và nguy cơ của phẫu thuật so với các chiến lược thay thế phù hợp (như đợi theo dõi, liệu pháp kháng sinh).
- Diễn tiến tự nhiên của bệnh.
- Các yếu tố lâm sàng liên quan đến quá trình bệnh (như tần suất và mức độ nặng của các đợt nhiễm trùng họng tái phát).
- Các giá trị và ưa thích của gia đình và trẻ (như lo lắng, khả năng chịu đựng bệnh).
- Khả năng dung nạp thuốc kháng sinh và các liệu pháp bảo tồn khác.
- Thành tích học tập của trẻ liên quan đến nghỉ học do bệnh.
- Khả năng tiếp cận của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
- Chi phí tự trả.
- Bản chất của các dịch vụ và phương tiện gây mê và phẫu thuật.
• Cắt amiđan (Tonsillectomy)
- Cắt amiđan đơn thuần được thực hiện phổ biến nhất đối với viêm họng-amiđan tái phát hoặc mạn tính. Cắt amiđan cho thấy hiệu quả trong việc giảm số lần nhiễm trùng và các triệu chứng viêm amiđan mạn tính như hôi miệng, đau họng dai dẳng hoặc tái phát và viêm hạch cổ tái phát. Trong các trường hợp viêm amiđan dạng hốc kháng trị, cũng có thể cắt amiđan. Ở trẻ em hiếm khi phẫu thuật cắt amiđan chỉ định sinh thiết amiđan to một bên để loại trừ u tân sinh hoặc để điều trị xuất huyết tái phát do các mạch máu amiđan bề mặt. Cắt amiđan không cho thấy mang lại lợi ích lâm sàng so với điều trị bảo tồn ở trẻ có triệu chứng nhẹ [11].
- Có khác biệt lớn về tỉ lệ phẫu thuật ở trẻ em trên khắp thế giới: 144/10.000 ở Ý; 115/10.000 ở Hà Lan; 65/10.000 ở Anh; và 50/10.000 tại Hoa Kỳ. Tỉ lệ thường cao hơn ở trẻ trai. Với việc ban hành các hướng dẫn thực hành, những khác biệt này có thể giảm. Viện Hàn lâm Tai mũi họng Hoa Kỳ (American Academy of Otolaryngology, AAO)-Hướng dẫn Phẫu thuật Đầu và Cổ về thực hành lâm sàng: Phẫu thuật cắt amiđan ở trẻ em đã ban hành hướng dẫn dựa trên bằng chứng vào năm 2011 (Bảng 4) [11].
• Cắt amiđan và nạo VA
Các tiêu chí cho cả phẫu thuật cắt amiđan và nạo VA đối với nhiễm trùng tái phát cũng giống như tiêu chuẩn đối với phẫu thuật cắt amiđan đơn thuần. Chỉ định chính khác để thực hiện cả hai thủ thuật cùng lúc là tắc nghẽn đường hô hấp trên thứ phát do phì đại adenotonsillar dẫn đến thở rối loạn giấc ngủ, chậm lớn, bất thường phát triển sọ-mặt hoặc tắc nghẽn, bất thường phát âm, hoặc hiếm, bệnh tim phổi (cor pulmonale). Nhiều trẻ chậm lớn trong bệnh cảnh phì đại adenotonsillar dẫn đến rối loạn giấc ngủ đã tăng trưởng đáng kể sau khi cắt bỏ VA-amiđan [11].
5.2.2. Chỉ định phẫu thuật
• Viêm amiđan mạn, tái phát nhiều đợt cấp trong năm: cụ thể 6 lần trong năm hay 3 đợt cấp trong 1 năm, trong 2 năm liên tiếp [1].
• Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm tấy, áp-xe quanh amiđan [2].
• Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm phế quản, viêm phổi, viêm tấy hạch dưới hàm hoặc thành bên họng… [2].
• Viêm amiđan mang mầm bệnh liên cầu khuẩn nhóm A. Mặc dù đã được điều trị tích cực nhưng vẫn còn mầm bệnh, cần cắt amiđan để đề phòng biến chứng sốt thấp khớp và viêm cầu thận cấp [1].
• Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng xa: viêm màng trong tim, viêm cầu thận, viêm khớp, rối loạn tiêu hóa kéo dài, nhiễm khuẩn huyết [2].
• Viêm amiđan mạn kéo dài mà điều trị nội khoa tích cực không khỏi, không hiệu quả, đau họng kéo dài, viêm hạch cổ kéo dài, hơi thở hôi [1].
• Amiđan viêm mạn tính quá phát bít tắc hô hấp trên gây ra [1],[2]:
- Rối loạn giấc ngủ: ngủ ngáy, khó thở, ngưng thở lúc ngủ (hội chứng ngạt thở khi ngủ-hội chứng Pickwick sleep).
- Khó nuốt.
- Bất thường về giọng nói, giọng nói như miệng ngậm một vật gì (khó nói).
- Bệnh lý tim do phổi.
- Chậm phát triển.
- Bất thường về khớp cắn và tăng trưởng sọ mặt .
- Amiđan một bên to, một bên nhỏ, nghi ngờ u.
5.2.3. Chống chỉ định phẫu thuật
• Chống chỉ định tuyệt đối:
- Các hội chứng chảy máu: bệnh ưa chảy máu, rối loạn đông máu [2].
- Các bệnh nội khoa như: cao huyết áp, suy tim, suy thận, suy gan giai đoạn mất bù… [2].
• Chống chỉ định tương đối:
- Khi đang có viêm họng cấp tính hay đang có biến chứng áp xe amiđan [2].
- Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính như: viêm mũi, viêm xoang, mụn nhọt [2].
- Khi đang có viêm, nhiễm virus cấp tính như: cúm, sởi, ho gà, bại liệt, sốt xuất huyết... [2].
- Khi đang có biến chứng do viêm amiđan như: viêm thận cấp, thấp khớp cấp... thì phải điều trị ổn định, hết đợt cấp mới được cắt [2].
- Khi đang có bệnh mạn tính chưa ổn định như tiểu đường, viêm gan, lao, giang mai, AIDS...
- Phụ nữ đang thời kỳ kinh nguyệt, thời kỳ mang thai hoặc đang nuôi con bú [2].
- Thời tiết quá nóng hoặc quá lạnh [2].
- Người quá yếu, trẻ quá nhỏ, người trên 50 tuổi [2].
- Thận trọng: Trong các trường hợp dùng các thuốc nội tiết tố, hoặc thuốc giảm đau trước đó, các bệnh nhân đang đợt tiêm chủng, địa phương đang có dịch truyền nhiễm... [2].
5.2.4. Phương pháp phẫu thuật
• Trước đây thường phẫu thuật dưới gây tê tại chỗ bằng các phương pháp: Sluder và Anse [2].
• Ngày nay chủ yếu là phẫu thuật dưới gây mê nội khí quản bằng các phương pháp Anse hoặc trực tiếp bằng dao điện đơn cực hay lưỡng cực, cắt bằng Laser, Coblator, dao siêu âm, cắt amiđan bóc tách thòng lọng… [2],[4].
• Sỏi amiđan hoặc mảnh vụn có thể được lấy bằng tay với dụng cụ phun nước hoặc tia nước. Hốc amiđan nhiễm trùng mạn tính có thể đốt bằng nitrate bạc [11].
5.2.5. Điều trị biến chứng
• Chảy máu sau cắt amiđan: Cắt amiđan có thể gây chảy máu sau khi cắt hoặc trong 2 tuần sau đó nếu không theo chế độ ăn uống [4].
• Sau cắt amiđan bệnh nhân vẫn còn nhổ ra máu tươi hoặc mạch tăng lên trên 10 nhịp/phút kể từ lúc mổ xong thì phải kiểm tra hố amiđan, nếu hố amiđan có cục máu đông là có chảy máu ta phải tiến hành cầm máu. Nên cầm máu dưới gây mê nội khí quản, bằng đốt điện, kẹp, cột, khâu trụ, truyền dịch, truyền máu. Nếu không hiệu quả phải cắt động mạch cảnh ngoài [4].
• Nhiễm trùng hố mổ:
- Kháng sinh sử dụng là ampicillin 100 mg/kg/ngày TM trong vòng 10 ngày. Nếu sau 2 ngày dùng kháng sinh nói trên bệnh không giảm nên sử dụng cefotaxim 100 mg/kg/ngày trong 10 ngày [4].
- Giảm sốt với acetaminophen 15 mg/kg/lần uống hoặc nhét hậu môn [4].
5.2.6. Chăm sóc sau cắt amiđan
• Theo dõi chảy máu, nhiễm trùng trong 10 ngày liền, đặc biệt trong 24 giờ đầu [4].
• Chế độ ăn: ăn thức ăn lỏng, nguội, mềm trong 10-15 ngày tùy vết thương lành nhanh hay chậm [4].
• Nói chuyện bình thường ngay sau khi cắt [4].
5.2.7. Theo dõi
• Cấp toa hẹn tái khám sau 1 tuần [4].
• Sau khi cắt amiđan 6 giờ bệnh nhân có thể về trong ngày nếu ở thành phố, nếu ở tỉnh xa thì cho về sau 24 giờ [4].
6. BIẾN CHỨNG
6.1. Viêm amiđan cấp tính
• Viêm amiđan mạn tính với các cơn cấp tính tái phát, do giải quyết không hoàn toàn nhiễm trùng cấp tính. Nhiễm trùng mạn tính có thể tồn tại trong các nang bạch huyết của amiđan dưới dạng microabscess [9].
• Áp-xe quanh amiđan (Peritonsillar abscess): Nhiễm trùng quanh amiđan có thể xảy ra như viêm mô tế bào hoặc áp-xe ở vùng trên và bên cạnh nang amiđan. Những nhiễm trùng này thường xảy ra ở trẻ có tiền sử nhiễm trùng amiđan tái phát và đa vi khuẩn, bao gồm cả ái khí và kỵ khí. Triệu chứng gồm đau họng một bên, đau tai bên bệnh, chảy nước dãi và cứng hàm. Amiđan viêm đẩy xuống dưới và vào giữa do sưng trụ amiđan trước và khẩu cái. Chẩn đoán áp-xe có thể được xác định bằng CT hoặc chọc hút, và nuôi cấy [11].
• Nhiễm trùng khoang sau họng: Nhiễm trùng khoang sau họng tiến triển trong các hạch bạch huyết dẫn lưu hầu họng, mũi và mũi họng [11].
• Áp-xe cạnh họng (Parapharyngeal abscess): Nhiễm trùng amiđan có thể lan ra khoang cạnh họng, gây ra các triệu chứng sốt, đau và cứng cổ, và các dấu hiệu sưng thành họng và cổ ở bên bệnh. Xác định chẩn đoán bằng CT medium–enhanced cản quang, và điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch và xẻ dẫn lưu nếu thấy áp-xe trên CT. Huyết khối tĩnh mạch cảnh nhiễm trùng, hội chứng Lemierre, biểu hiện sốt, nhiễm độc, đau và cứng cổ, và suy hô hấp do thuyên tắc phổi nhiễm trùng và là một biến chứng nhiễm trùng khoang cạnh họng hoặc răng do Fusobacterium necrophorum. Bệnh bạch cầu đơn nhân do virus Epstein-Barr có thể là biến cố có xu hướng xảy ra trước khi xuất hiện đột ngột sốt, ớn lạnh, và suy hô hấp ở bệnh nhân vị thành niên. Điều trị gồm kháng sinh tiêm tĩnh mạch liều cao (ampicillin-sulbactam, clindamycin, penicillin hoặc ciprofloxacin) và kháng đông [11].
• Áp-xe cổ do mưng mủ các hạch bạch huyết cảnh-nhị thân [9].
• Viêm tai giữa cấp tính: Các đợt tái phát viêm tai giữa cấp tính có thể trùng với viêm amiđan tái phát [9].
• Sốt thấp khớp: Thường gặp liên quan với viêm amiđan do liên cầu tan huyết nhóm A [9].
• Viêm cầu thận cấp: Ngày nay hiếm gặp [9].
• Viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn: Viêm amiđan cấp tính ở bệnh nhân có bệnh lý van tim có thể gây biến chứng viêm nội tâm mạc. Thường do nhiễm Streptococcus viridans [9].
6.2. Viêm amiđan mạn tính
• Áp-xe quanh amiđan [9].
• Áp-xe cạnh họng [9].
• Áp-xe trong amiđan (Intratonsillar abscess): Do sự tích tụ mủ trong nhu mô amiđan. Thường sau tắc nghẽn miệng của hốc trong viêm amiđan nang cấp tính. Có dấu hiệu đau tại chỗ và khó nuốt. Amiđan xuất hiện sưng và đỏ. Điều trị bằng kháng sinh và dẫn lưu áp-xe nếu cần thiết; sau đó nên phẫu thuật cắt amiđan [9].
• Sỏi amiđan (Tonsilloliths): Gặp trong viêm amiđan mạn khi hốc bị tắc nghẽn ứ lại các mảnh vụn. Từ đó lắng đọng các muối vô cơ calcium và magnesium dẫn đến sự hình thành sỏi. Sỏi có thể lớn dần và sau đó loét xuyên amiđan. Sỏi amiđan thường gặp ở người lớn hơn và gây khó chịu tại chỗ hay cảm giác có dị vật. Chẩn đoán dễ dàng bằng cách sờ nắn hoặc cảm giác có sạn khi thăm dò. Điều trị bằng lấy sỏi đơn thuần hoặc cắt amiđan. Chỉ định cắt amiđan nếu nhiễm trùng huyết liên quan hoặc sỏi nằm sâu không thể lấy [9].
• U nang amiđan (Tonsillar cyst): Do sự tắc nghẽn hốc amiđan và xuất hiện dưới dạng nang hơi vàng trên amiđan. Hầu như không có triệu chứng. Có thể dẫn lưu dễ dàng [9].
• Ổ nhiễm trùng trong sốt thấp cấp, viêm cầu thận cấp, rối loạn mắt và da [9].
6.3. Cắt amiđan và nạo VA
• Những rủi ro và lợi ích phẫu thuật phải được xem xét. Chảy máu có thể xảy ra ngay trong giai đoạn hậu phẫu hoặc chậm hơn (cân nhắc bệnh von Willebrand) sau khi tách eschar. Hướng dẫn lâm sàng đối với phẫu thuật cắt amiđan bao gồm khuyến nghị cho 1 liều dexamethasone tiêm tĩnh mạch (0,5 mg/kg), làm giảm buồn nôn và nôn sau phẫu thuật và giảm phù nề. Không có bằng chứng cho thấy sử dụng dexamethasone ở bệnh nhân cắt amiđan sau phẫu thuật dẫn đến tăng nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật. Sử dụng kháng sinh thường qui trong giai đoạn hậu phẫu là không hiệu quả và do đó Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Viện hàn lâm Tai mũi họng Hoa Kỳ khuyên không nên sử dụng, mặc dù khuyến nghị này không nhất quán giữa các tổ chức chuyên môn lớn đã ban hành hướng dẫn. Codeine có liên quan đến an thần quá mức và tử vong và không được khuyến cáo [11].
• Sưng nề lưỡi và khẩu cái mềm có thể dẫn đến tắc nghẽn đường thở cấp tính trong vài giờ đầu sau phẫu thuật. Trẻ giảm trương lực cơ tiềm tàng hoặc dị tật sọ mặt có nguy cơ cao bị biến chứng này. Mất nước do nuốt đau không phải là không thường gặp trong tuần đầu hậu phẫu. Các biến chứng hiếm gặp bao gồm liệt màng hầu-hầu, hẹp mũi họng hoặc hẹp hầu họng và các vấn đề tâm lý [11].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Nhi đồng 2 (2016), Viêm amiđan, Phác đồ điều trị Nhi khoa 2016, Nhà xuất bản Y học, Tp. Hồ Chí Minh, pp. 1170-1172.
2. Bộ Y Tế (2016), Viêm amiđan cấp và mạn tính, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về tai mũi họng, Ban hành kèm theo Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y Tế, 141-146.
3. Nhan Trừng Sơn (2016), Viêm amidan khẩu cái, Tai Mũi Họng, Quyển 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, pp. 463-481.
4. Nhan Trừng Sơn & Đặng Hoàng Sơn (2013), Viêm amiđan cấp, mạn, Phác đồ điều trị Nhi khoa 2013, Bệnh viện Nhi đồng 1, Tp. Hồ Chí Minh, pp. 1413-1415.
5. Jack L Paradise & Ellen R Wald (Feb 2018), "Tonsillectomy and/or adenoidectomy in children: Indications and contraindications", from: http://www.uptodate.com, Version 21.6.
6. Kumar Divjot S., Dianne Valenzuela, Frederick K. Kozak, Jeffrey P. Ludemann, J. Paul Moxham, Jane Lea, et al. (2014), "The Reliability of Clinical Tonsil Size Grading in ChildrenReliability of Tonsil Size Grading in ChildrenReliability of Tonsil Size Grading in Children", JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 140(11), pp. 1034-1037.
7. Mitchell R. B., S. M. Archer, S. L. Ishman, R. M. Rosenfeld, S. Coles, S. A. Finestone, et al. (2019), "Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update)", Otolaryngol Head Neck Surg, 160(1_suppl), pp. S1-s42.
8. P L Dhingra (2018), Chapter 47-Anatomy and Physiology of Pharynx, Diseases of Ear, Nose and Throat & Head and Neck Surgery, 7th edition, Elsevier, New Delhi-India, pp. 269-273.
9. P L Dhingra (2018), Chapter 51-Acute and Chronic Tonsillitis, Diseases of Ear, Nose and Throat & Head and Neck Surgery, 7th edition, Elsevier, New Delhi-India, pp. 291-295.
10. Patel N. A., K. Carlin & J. M. Bernstein (2018), "Pediatric airway study: Endoscopic grading system for quantifying tonsillar size in comparison to standard adenotonsillar grading systems", Am J Otolaryngol, 39(1), pp. 56-64.
11. Ralph F. Wetmore (2015), Chapter 383-Tonsils and Adenoids, Nelson Textbook of Pediatrics, 20th edition, Saunders Elsevier, Philadelphia, pp. 2023-2026.
12. Randel A. (2011), "AAO-HNS Guidelines for Tonsillectomy in Children and Adolescents", Am Fam Physician, 84(5), pp. 566-573.
13. Stelter K. (2014), "Tonsillitis and sore throat in children", GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg, 13, pp. Doc07.
14. Udayan K Shah (Mar 19, 2018), "Tonsillitis and Peritonsillar Abscess", from: https://emedicine.medscape.com/article/871977-overview .
