27/10/2025
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐỘT QUỴ
Sau đây là một chủ đề then chốt trong cấp cứu: "Chẩn đoán và Xử trí Đột quỵ". Đây là một cuộc chạy đua với thời gian, nơi mỗi giây phút đều quý giá và quyết định của chúng ta có thể thay đổi hoàn toàn cuộc đời của một bệnh nhân. Bài giảng này sẽ cung cấp một hướng dẫn toàn diện, chi tiết và cập nhật nhất, từ những giây phút đầu tiên tại phòng cấp cứu cho đến các biện pháp can thiệp chuyên sâu.
Tổng quan bài viết:
1. Đại cương & Dịch tễ học: Tầm quan trọng và gánh nặng của đột quỵ.
2. Sinh lý bệnh & Phân loại: Bản chất của đột quỵ thiếu máu cục bộ và xuất huyết não.
3. Chẩn đoán Lâm sàng: Thăm khám, sử dụng thang điểm và chẩn đoán phân biệt.
4. Chẩn đoán Cận lâm sàng: Vai trò của hình ảnh học (CT, MRI) và xét nghiệm.
5. Xử trí Cấp cứu Tổng quát: Ổn định ABCs, kiểm soát các chỉ số sinh tồn.
6. Điều trị Đặc hiệu cho Đột quỵ Thiếu máu cục bộ: Tiêu sợi huyết và Lấy huyết khối bằng dụng cụ.
7. Điều trị Đặc hiệu cho Đột quỵ Xuất huyết não: Kiểm soát huyết áp và xử trí phẫu thuật.
8. Xử trí Biến chứng & Chăm sóc Hỗ trợ: Phù não, co giật, biến chứng nội khoa.
9. Phòng ngừa Thứ phát & Kế hoạch Xuất viện.
________________________________________
Phần 1: Đại cương và Dịch tễ học
Đột quỵ (tai biến mạch máu não) là một tình trạng tổn thương não cấp tính do mất đột ngột lưu lượng máu lên não (thiếu máu cục bộ - chiếm ~85%) hoặc do chảy máu vào trong nhu mô não hay khoang dưới nhện (xuất huyết não - chiếm ~15%). Hậu quả là các tế bào thần kinh bị chết chỉ trong vài phút do thiếu oxy và glucose.
Gánh nặng:
• Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu trên toàn thế giới.
• Mỗi năm, hàng chục triệu người bị đột quỵ, và hàng triệu người trong số đó tử vong hoặc phải chịu các di chứng nặng nề như liệt, rối loạn ngôn ngữ, suy giảm nhận thức.
• "Thời gian là Não" (Time is Brain): Đây là nguyên tắc nền tảng.
Ước tính, mỗi phút trôi qua khi bị đột quỵ thiếu máu cục bộ, gần 2 triệu tế bào thần kinh sẽ bị chết. Can thiệp sớm không chỉ cứu sống bệnh nhân mà còn bảo tồn chức năng thần kinh, giảm thiểu gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Phần 2: Sinh lý bệnh và Phân loại
Hiểu rõ sinh lý bệnh là chìa khóa để lựa chọn chiến lược điều trị đúng đắn.
A. Đột quỵ Thiếu máu cục bộ (Ischemic Stroke):
Xảy ra khi một động mạch não bị tắc nghẽn, ngăn cản máu giàu oxy và chất dinh dưỡng đến một vùng não.
• Cơ chế:
1. Huyết khối tại chỗ (Thrombosis): Cục huyết khối hình thành ngay tại động mạch não, thường trên nền mảng xơ vữa động mạch (ví dụ: tại động mạch cảnh trong, động mạch não giữa).
2. Tắc mạch (Embolism): Cục huyết khối hoặc mảng xơ vữa từ nơi khác (thường là tim hoặc động mạch cảnh) vỡ ra, di chuyển theo dòng máu lên làm tắc một động mạch não nhỏ hơn.
3. Giảm tưới máu toàn thể (Hemodynamic): Huyết áp hạ quá thấp (sốc, rối loạn nhịp tim nặng) dẫn đến thiếu máu cục bộ ở vùng "ranh giới" giữa các lãnh thổ mạch máu.
• Vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra): Đây là khái niệm QUAN TRỌNG. Xung quanh vùng nhồi máu trung tâm (đã chết) là một vùng mô não bị giảm tưới máu nhưng vẫn còn sống sót nhờ các mạch bàng hệ. Vùng penumbra này có thể được cứu nếu được tái tưới máu kịp thời. Mục tiêu của điều trị đặc hiệu là cứu lấy vùng penumbra.
B. Đột quỵ Xuất huyết não (Hemorrhagic Stroke):
Xảy ra khi một mạch máu trong não bị vỡ, máu thoát ra ngoài gây chèn ép và phá hủy nhu mô não.
• Xuất huyết nội sọ (Intracerebral Hemorrhage - ICH): Máu chảy trực tiếp vào nhu mô não, tạo thành khối máu tụ. Nguyên nhân thường gặp nhất là tăng huyết áp, vỡ phình mạch dị dạng, hoặc bệnh mạch máu dạng bột (Amyloid angiopathy).
• Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid Hemorrhage - SAH): Máu chảy vào khoang dưới nhện, thường do vỡ túi phình động mạch não. Triệu chứng điển hình là đau đầu đột ngột, dữ dội như "sét đánh".
Phần 3: Chẩn đoán Lâm sàng
Tại phòng cấp cứu, chẩn đoán ban đầu dựa chủ yếu vào lâm sàng. Chúng ta phải hành động nhanh và chính xác.
A. Nhận diện triệu chứng: Sử dụng Thang điểm FAST và hơn thế nữa
• F (Face - Mặt): Yêu cầu bệnh nhân cười. Một bên mặt có xệ xuống không?
• A (Arms - Tay): Yêu cầu bệnh nhân giơ cả hai tay lên. Một bên tay có rơi xuống hoặc không thể giơ lên được không?
• S (Speech - Ngôn ngữ): Yêu cầu bệnh nhân nói một câu đơn giản. Giọng nói có bị đớ hay nói những câu vô nghĩa không?
• T (Time - Thời gian): Nếu có bất kỳ dấu hiệu nào trên, GỌI CẤP CỨU NGAY LẬP TỨC. Ghi nhận thời điểm khởi phát triệu chứng (thời điểm bệnh nhân được thấy còn bình thường lần cuối).
Ngoài ra, cần hỏi kỹ các triệu chứng khác:
• Đau đầu đột ngột, dữ dội (đặc biệt nghi ngờ xuất huyết dưới nhện).
• Chóng mặt, mất thăng bằng, đi loạng choạng.
• Nhìn mờ, nhìn đôi hoặc mất thị lực một bên hoặc cả hai bên.
• Lú lẫn, rối loạn ý thức.
• Yếu hoặc tê bì nửa người.
B. Thăm khám thần kinh chi tiết:
• Đánh giá ý thức: Sử dụng thang điểm Glasgow (GCS).
• Thần kinh sọ:
o II: Thị trường (bán manh), đồng tử (phản xạ, kích thước - dấu hiệu đồng tử Hutchinson trong tụt kẹt).
o III, IV, VI: Vận nhãn, nhìn đôi, sụp mi.
o V, VII: Cảm giác mặt, vận động cơ mặt (dấu hiệu liệt VII trung ương).
o IX, X: Phản xạ hầu họng, nuốt, giọng nói.
o XII: Vận động lưỡi (lệch về bên liệt).
• Vận động: Đánh giá sức cơ theo thang điểm 0-5, phát hiện liệt nửa người.
• Cảm giác: Cảm giác sờ, châm, rung.
• Tiểu não và dáng đi: Thử nghiệm ngón tay chỉ mũi, gót chân đầu gối, đứng Romberg.
C. Sử dụng các thang điểm đột quỵ:
• NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale): Đây là công cụ QUAN TRỌNG NHẤT để định lượng mức độ nặng của đột quỵ, theo dõi diễn biến và ra quyết định điều trị. Điểm NIHSS càng cao, đột quỵ càng nặng và nguy cơ biến chứng càng lớn. Thang điểm
này đánh giá 15 mục từ ý thức, ngôn ngữ, thị trường, đến vận
động, cảm giác và liệt mặt.
• Thang điểm Hunt & Hess: Dùng để đánh giá mức độ nặng của xuất huyết dưới nhện.
D. Chẩn đoán phân biệt:
Không phải mọi trường hợp yếu liệt đột ngột đều là đột quỵ. Cần loại trừ:
• Hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết.
• Cơn co giật (với liệt Todd sau cơn).
• U não, áp xe não.
• Liệt mặt ngoại biên.
• Rối loạn chuyển hóa (ure máu cao, rối loạn điện giải).
• Ngộ độc.
• Đau nửa đầu Migraine có aura (thiên đầu thống).
Phần 4: Chẩn đoán Cận lâm sàng
Hình ảnh học là "tiêu chuẩn vàng" để xác định loại đột quỵ và hướng dẫn điều trị.
A. Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT Scan):
• Là xét nghiệm hình ảnh đầu tay, được ưu tiên hàng đầu trong cấp cứu.
• Mục tiêu:
1. Loại trừ xuất huyết não: Xuất huyết thể hiện bằng vùng tăng
tỷ trọng (màu trắng) trên phim CT ngay từ những phút đầu.
2. Phát hiện dấu hiệu sớm của nhồi máu não: Có thể thấy trong vòng 3-6 giờ đầu: mất ranh giới chất trắng-chất xám, mờ rãnh cuộn não, hẹp khe Sylvius, dấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch (dấu hiệu "động mạch tăng tỷ trọng" - hyperdense artery sign) cho thấy có huyết khối trong lòng mạch.
3. Đánh giá tình trạng tưới máu (CT Perfusion - CTP): Kỹ thuật cao cấp hơn, giúp xác định vùng lõi nhồi máu (core - không thể cứu) và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra - có thể cứu). Đây là cơ sở để chỉ định lấy huyết khối cơ học ở những bệnh nhân có "thời gian khởi phát không rõ" hoặc sau 4.5 giờ.
B. Chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI):
• Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CT trong việc phát hiện nhồi máu não sớm, đặc biệt là các tổn thương nhỏ ở thân não, tiểu não.
• Chuỗi xung quan trọng:
o DWI (Diffusion Weighted Imaging): Phát hiện vùng nhồi máu chỉ vài phút sau khi xảy ra (vùng sáng trên DWI).
o ADC (Apparent Diffusion Coefficient): Vùng nhồi máu giảm tín hiệu (tối), khẳng định vùng bị tổn thương tế bào.
o FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery): Giúp xác định tuổi của tổn thương (DWI+/FLAIR- gợi ý tổn thương dưới 4.5 giờ).
o MRA (MR Angiography): Đánh giá hình thái mạch máu, vị trí tắc.
o GRE/SWI (Gradient Echo/Susceptibility Weighted Imaging): Rất nhạy trong phát hiện xuất huyết vi thể hoặc microbleeds.
C. Đánh giá mạch máu:
• CTA (CT Angiography): Nhanh, có thể thực hiện ngay sau CT não không cản quang. Giúp xác định vị trí và mức độ tắc mạch (ví dụ: tắc động mạch não giữa M1, M2), phát hiện phình mạch hoặc dị dạng mạch máu.
• DSA (Digital Subtraction Angiography): Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý mạch máu, và đồng thời là công cụ để can thiệp nội mạch (lấy huyết khối).
D. Xét nghiệm máu:
• Công thức máu (tiểu cầu), chức năng đông máu (PT, aPTT, INR), điện giải đồ, chức năng thận, men tim (Troponin), đường huyết.
• Đường huyết: Phải được kiểm tra NGAY LẬP TỨC. Cả hạ đường huyết và tăng đường huyết nặng đều có thể gây triệu chứng giống đột quỵ và làm nặng thêm tổn thương não.
Phần 5: Xử trí Cấp cứu Tổng quát (Trong vòng 10 phút đầu tiên)
Mục tiêu là ổn định bệnh nhân và chuẩn bị cho các can thiệp đặc hiệu.
1. ABCs (Đường thở - Hô hấp - Tuần hoàn):
o Đường thở: Đánh giá và bảo vệ đường thở. Bệnh nhân có GCS ≤ 8, suy hô hấp, hoặc mất phản xạ bảo vệ đường thở cần đặt nội khí quản ngay.
o Hô hấp: Theo dõi SpO2, duy trì > 94%. Thở oxy nếu cần.
o Tuần hoàn: Thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại biên lớn.
Theo dõi huyết áp, điện tâm đồ.
2. Kiểm soát Huyết áp:
o Nguyên tắc chung: KHÔNG được hạ huyết áp một cách nôn nóng, trừ khi có chỉ định đặc biệt. Huyết áp cao có thể là cơ chế bù để duy trì tưới máu cho vùng penumbra.
o Trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết (Alteplase):
Huyết áp tâm thu (SBP) < 185 mmHg và Huyết áp tâm trương (DBP) < 110 mmHg.
Nếu HA cao: Có thể dùng Labetalol IV, Nicardipine IV, hoặc Nitroglycerin paste.
o Sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết: Duy trì SBP < 180/105 mmHg trong 24 giờ đầu.
o Đối với đột quỵ thiếu máu cục bộ KHÔNG dùng tiêu sợi huyết: Chỉ can thiệp khi SBP > 220 mmHg hoặc DBP > 120 mmHg. Mục tiêu hạ từ từ 15% trong 24h đầu.
o Đối với xuất huyết não: Mục tiêu kiểm soát chặt chẽ hơn. Thường là SBP < 140 mmHg (theo khuyến cáo của AHA/ASA) nếu bệnh nhân không có chống chỉ định.
3. Kiểm soát Đường huyết: Duy trì đường huyết trong khoảng 140-180 mg/dL. Tránh hạ đường huyết.
4. Hạ sốt: Sốt làm tăng tỷ lệ tử vong và di chứng. Dùng Paracetamol hoặc các biện pháp làm mát tích cực.
5. Xử trí các vấn đề khác: Co giật, nhồi máu cơ tim cấp đi kèm.
Phần 6: Điều trị Đặc hiệu cho Đột quỵ Thiếu mái cục bộ
A. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IV Alteplase - rtPA):
• Chỉ định vàng: Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ được xác định trên CT scan, trong vòng 4.5 GIỜ kể từ khi khởi phát triệu chứng.
• Liều lượng: 0.9 mg/kg (liều tối đa 90mg), truyền 10% liều đầu trong 1 phút, 90% còn lại truyền trong 1 giờ.
• Chống chỉ định QUAN TRỌNG:
o Xuất huyết nội sọ trên CT.
o Tiền sử xuất huyết nội sọ.
o Chấn thương nặng hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày.
o Xuất huyết tiêu hóa trong vòng 21 ngày.
o Đang dùng thuốc chống đông với INR > 1.7.
o Tiểu cầu < 100,000/mm3.
o Huyết áp không kiểm soát được (SBP >185 hoặc DBP >110).
• Biến chứng chính: Xuất huyết não có triệu chứng (khoảng 6%).
B. Lấy huyết khối bằng dụng cụ (Mechanical Thrombectomy - MT):
• Đây là bước đột phá trong điều trị đột quỵ. Sử dụng dụng cụ (Stent-retriever, Aspiration catheter) đưa qua đường động mạch để trực tiếp lấy cục huyết khối ra khỏi động mạch não.
• Chỉ định:
o Đột quỵ thiếu máu cục bộ nặng (thường NIHSS ≥ 6).
o Tắc các động mạch lớn trong sọ (Động mạch cảnh trong, Động mạch não giữa đoạn M1/M2) được xác định trên CTA/MRA.
o Thời gian cửa sổ: Lên đến 6 giờ từ khi khởi phát. Với một số tiêu chí chặt chẽ (sử dụng CT/MR perfusion), có thể mở rộng lên đến 16-24 giờ (dựa trên các nghiên cứu DAWN và DEFUSE-3).
• Kết hợp với IV rtPA: Bệnh nhân trong vòng 4.5 giờ nên được dùng IV rtPA trước, sau đó chuyển ngay lên phòng can thiệp mạch để làm Thrombectomy ("Bridging Therapy").
Phần 7: Điều trị Đặc hiệu cho Đột quỵ Xuất huyết não
• Kiểm soát Huyết áp chặt chẽ: Như đã nêu ở phần 5.
• Đánh giá phẫu thuật:
o Xuất huyết nội sọ (ICH): Phẫu thuật lấy máu tụ được cân nhắc khi:
Khối máu tụ trên tiểu não > 3cm gây chèn ép thân não.
Khối máu tụ ở bán cầu não > 30ml, đang gây lệch đường giữa và có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
Bệnh nhân trẻ tuổi, khối máu tụ nông, đang có dấu hiệu thần kinh xấu đi.
o Xuất huyết dưới nhện (SAH):
Điều trị cấp cứu là phải tìm và xử trí nguồn chảy máu (thường là túi phình) bằng can thiệp nội mạch (coiling) hoặc phẫu thuật kẹp clip (clipping) để ngăn chảy máu tái phát.
Điều trị biến chứng co thắt mạch máu bằng Nimodipine ( đường uống) và điều trị tăng thể tích (Hypervolemic-Hemodilution-Hypertensive therapy - "3H therapy").
• Đảo ngược tình trạng chống đông: Nếu bệnh nhân đang dùng Warfarin, dùng Vitamin K, PCC (Prothrombin Complex Concentrate) hoặc FFP. Với NOACs, có thể dùng Idarucizumab (cho Dabigatran) hoặc Andexanet alfa (cho Rivaroxaban, Apixaban).
Phần 8: Xử trí Biến chứng & Chăm sóc Hỗ trợ
Bệnh nhân đột quỵ cần được theo dõi sát trong Đơn vị Hồi sức Đột quỵ (Stroke Unit).
• Phù não: Thường đỉnh điểm vào ngày thứ 2-5.
o Điều trị: Tư thế đầu cao 30°, thở máy tăng thông khí (PaCO2 mục tiêu 30-35 mmHg), Mannitol hoặc Hypertonic Saline,
Furosemide. Trong trường hợp nặng, có thể cần mở hộp sọ giải áp (Decompressive Craniectomy).
• Co giật: Dùng thuốc chống co giật nếu có cơn lâm sàng.
• Biến chứng nội khoa:
o Hít sặc & Viêm phổi: Đánh giá nuốt trước khi cho ăn. Có thể cần đặt sonde dạ dày.
o Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) & Thuyên tắc phổi (PE): Dùng thuốc dự phòng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn.
o Loét do tỳ đè: Xoay trở bệnh nhân thường xuyên.
o Rối loạn điện giải, nhiễm trùng tiểu.
Phần 9: Phòng ngừa Thứ phát & Kế hoạch Xuất viện
Điều trị không kết thúc ở giai đoạn cấp.
• Với đột quỵ thiếu máu cục bộ:
o Kháng kết tập tiểu cầu: Aspirin 81-325mg/ngày, hoặc phối hợp Aspirin + Clopidogrel trong 21-90 ngày (tùy nguyên nhân). Clopidogrel đơn trị liệu sau đó.
o Statin: Atorvastatin 40-80mg/ngày bất kể mỡ máu.
o Kiểm soát huyết áp: Đạt mục tiêu < 130/80 mmHg.
o Nếu có rung nhĩ: Dùng thuốc kháng đông đường uống (Warfarin hoặc NOACs).
o Điều trị nguyên nhân: Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh nếu hẹp >70%.
• Phục hồi chức năng: Bắt đầu SỚM, ngay tại giường bệnh. Bao gồm vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu.
• Giáo dục bệnh nhân và gia đình: Về các dấu hiệu cảnh báo, tầm quan trọng của tuân thủ điều trị, thay đổi lối sống (bỏ thuốc lá, ăn kiêng, tập thể dục).
________________________________________
Kết luận:
Chẩn đoán và xử trí đột quỵ là một hành trình đầy thách thức nhưng cũng vô cùng ý nghĩa. Chúng ta may mắn khi được trang bị những vũ khí hiện đại như tiêu sợi huyết và lấy huyết khối cơ học. Tuy nhiên, thành công phụ thuộc vào một hệ thống cấp cứu đột quỵ được tổ chức bài bản:
• Nhận biết sớm của cộng đồng.
• Vận chuyển nhanh và thông báo trước cho bệnh viện.
• Tiếp nhận và chẩn đoán nhanh tại cấp cứu ("Mã đột quỵ - Code Stroke").
• Hợp tác chặt chẽ giữa bác sĩ cấp cứu, bác sĩ thần kinh và bác sĩ can thiệp mạch thần kinh.
Hãy luôn ghi nhớ: "Thời gian là Não". Mỗi quyết định nhanh chóng và chính xác của chúng ta hôm nay sẽ mang lại một tương lai tươi sáng hơn cho bệnh nhân vào ngày mai.
*Lưu ý: Bài giảng này dựa trên các khuyến cáo quốc tế cập nhật (AHA/ASA, ES0). Các phác đồ cụ thể có thể thay đổi tùy theo điều kiện trang thiết bị và hướng dẫn của từng bệnh viện.*
(Tổng hợp)
