https://vnexpress.net/phau-thuat-thanh-cong-khoi-u-tuyen-giap-khong-lo-4519198.html, https://youmed.vn/dat-kham/bac-si/n

Bác Sĩ Khánh Quang, 148 Ngô Quyền, phường 5, Quận 10 (2025)

20/10/2025

Một nắm xôi, một đời thương
Có lẽ với bà, mùi khói bếp và hơi nếp mới chín đã theo suốt một đời — như hơi thở, như nếp quen của những sớm mai chưa kịp sáng.
Mỗi sáng, khi phố còn chưa thức giấc, bà ngồi gói từng nắm xôi, tỉ mẩn như thể gói cả một phần đời mình vào đó.
Ngày nào cũng vậy, hết sáng rồi lại đến trưa, đôi chân mỏi, bàn tay run, mà vẫn chẳng chịu nghỉ.
Không phải vì ham làm – mà vì quen rồi, cái thói quen của những người nghĩ rằng, chỉ cần mình còn làm được thì con cháu còn bớt khổ.

Giờ bà nằm trong phòng bệnh, vết mổ còn băng, vẫn cười hiền.
Nụ cười của người đã đi qua nhiều hơn cả đau, nhưng chẳng bao giờ than.
Cả đời, bà chẳng nói những lời yêu thương, chẳng giãi bày điều gì.
Chỉ lặng lẽ sống, lặng lẽ thương, lặng lẽ chịu – như thể đó là cách duy nhất để yêu trọn vẹn.

Nhân ngày Phụ nữ Việt Nam 20/10, xin cúi đầu trước những người mẹ – những người bình dị đến nao lòng, chẳng cần ai ca ngợi, chỉ cần người mình thương còn bình yên, là đủ.

17/10/2025

MỖI NGÀY TÔI CHỌN 1 NIỀM VUI

Có những khi, con người đứng trước điều tưởng chừng vượt quá giới hạn của mình — một hành trình dài, một trách nhiệm nặng, hay một điều mong ước chưa biết bao giờ thành.
Lúc ấy, lòng thường run lên giữa hai bờ: một bên là khát vọng, một bên là nỗi sợ.

Khôn khéo giúp ta không bước sai.
Sức mạnh giúp ta không ngã quỵ.
Nhưng để bước tiếp, có lẽ còn cần một niềm tin — lặng lẽ mà bền bỉ. Niềm tin rằng, nếu giữ được lòng trong sáng và ý định thiện lành, ắt có một bàn tay vô hình nâng đỡ, dù chỉ bằng cách khiến ta không gục xuống giữa chừng.

Không ai thật sự sẵn sàng cho những điều quá sức.
Nhưng con người, kỳ lạ thay, vẫn có thể làm được nhiều hơn mình tưởng — khi thôi nghĩ đến giới hạn, và chỉ lặng lẽ làm điều đúng đắn nhất có thể trong từng ngày.

Có khi, điều lớn lao nhất không nằm ở kết quả, mà ở chỗ ta vẫn đi – dù đường dài, vẫn giữ được sự bình thản – dù đời nghiêng ngả.

Bởi lẽ, sức mạnh thật sự không nằm trong đôi tay, mà trong trái tim biết khi nào cần bước chậm lại, và vẫn không thôi tin rằng – ánh sáng cuối đường là có thật.
—————————
Nguyễn Khánh Quang
Bác sĩ phẫu thuật Lồng Ngực - Tuyến vú
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM - cơ sở 2

11/10/2025

🩵Bệnh lí suy giãn tĩnh mạch - Khi đôi chân bắt đầu mỏi…

Tôi là bác sĩ Quang – và tôi muốn kể cho bạn nghe một điều nhỏ thôi.

Nhiều người đến với tôi vì chân nặng, nhức về chiều, hoặc nổi gân xanh tím mà ban đầu họ nghĩ chỉ là chuyện “thẩm mỹ”.
Nhưng thật ra, đó là dấu hiệu của suy giãn tĩnh mạch chân – một tình trạng tuần hoàn máu trở nên khó khăn, khiến máu ứ đọng, làm đau mỏi, phù, thậm chí loét da nếu để lâu.

Có người chỉ cần mang vớ y khoa, thay đổi lối sống là cải thiện.
Có người cần tiêm xơ hoặc laser nội mạch để làm tĩnh mạch xẹp đi.
Cũng có những ca nặng hơn, tôi chọn phẫu thuật bóc tĩnh mạch, nhẹ nhàng và an toàn nhất có thể.

Mỗi người, mỗi cơ thể, mỗi câu chuyện đều khác nhau.
Vì vậy, không có “một cách chữa cho tất cả”, chỉ có một cách lắng nghe thật kỹ – để tìm ra hướng phù hợp nhất.

Tôi vẫn tin rằng: hiểu đúng luôn là bước đầu của chữa lành.

⸻

📍 Lịch khám của bác sĩ Nguyễn Khánh Quang:
🏠 Phòng mạch: 148 Ngô Quyền, Phường 8, Quận 10, TP.HCM
🕔 Khám chiều từ 17h00 – 19h00 (Thứ 2 đến Thứ 7)

🏥 Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM – Cơ sở 2
(201 Nguyễn Chí Thanh, Phường 12, Quận 5, TP.HCM)
🕗 Khám sáng Thứ 4 & Thứ 6

📞 Đặt lịch & tư vấn: 0943 993664
————————————

09/10/2025

Phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường dưới mũi ức (subxiphoid): kỹ thuật một cổng và các biến thể – Subxiphoid Mediastinal Resections
***

1) Bối cảnh & lý do chọn đường dưới mũi ức

Mục tiêu lâm sàng

Cắt tuyến ức (thymectomy) cho nhược cơ (MG) và u tuyến ức/khối trung thất trước nhằm cải thiện kiểm soát bệnh miễn dịch, đạt R0 với u tuyến ức sớm, giảm tái phát.

Hạn chế của các đường mổ truyền thống

Mở dọc xương ức: quan sát – thao tác thuận lợi, nhưng đau nhiều, nguy cơ nhiễm trùng xương ức/viêm tủy xương, sẹo xấu.

VATS ngả bên (đa cổng/robot): tránh cưa ức, song đi qua khoang liên sườn → đau thần kinh liên sườn kéo dài/PTPS, khó quan sát dây hoành đối bên và vùng cổ.

Ưu điểm nổi bật của subxiphoid (dưới mũi ức)

Không mở ức, không xuyên liên sườn → tối thiểu hóa đau và dị cảm mạn.

Tầm nhìn trung tâm – đối xứng: dễ kiểm soát cả hai dây hoành, quan sát thuận lợi trần trung thất/cổ.

Thẩm mỹ cao: 1 đường rạch ~3 cm dưới mũi ức, giấu sẹo trong nếp da bụng trên.

Ý tưởng kỹ thuật cốt lõi

Tạo khoang làm việc bằng CO₂ 8 mmHg đẩy hai phổi & trung thất ra sau – sang bên;

Đơn-cổng qua port gel (GelPOINT Mini) hạn chế “đấu kiếm” dụng cụ; ống soi 5 mm 30° dài giảm vướng tay.

2) Chỉ định – chống chỉ định – chọn bệnh nhân

Chỉ định phù hợp nhất cho đơn-cổng subxiphoid

Nhược cơ không u (thymic hyperplasia) → cần thymectomy mở rộng mô mỡ trước tim – cổ.

U tuyến ức giai đoạn sớm (không xâm lấn màng tim/mạch lớn) → mục tiêu R0.

U nhỏ xâm lấn nhẹ nhu mô phổi: có thể kẹp cắt phổi hình nêm qua cùng port.

Cân nhắc nâng cấp kỹ thuật

Nghi xâm lấn màng tim (dự kiến khâu vá) → ưu tiên dual-port subxiphoid (thêm 1 cổng ICS5 đường đòn giữa phải) hoặc robot subxiphoid để khâu thuận lợi.

Nghi xâm lấn mạch lớn/tĩnh mạch cánh tay đầu trái: nếu khu trú một phần → dual-port/robot; xâm lấn rộng → mở dọc ức.

Chống chỉ định tương đối

Ngực lõm (pectus excavatum) sâu, béo phì thành bụng, sẹo mổ cũ dưới mũi ức → thao tác khó hơn (có thể vẫn làm được với dual-port).

Khối lớn, dính nhiều, xâm lấn rộng → nên chọn đường mổ an toàn hơn.

3) Gây mê – thông khí – thiết lập CO₂

Gây mê toàn thân.

Thông khí

Ống 2 nòng/bronchial blocker nếu dự kiến cắt kèm phổi.

Ống 1 nòng đủ cho ca không can thiệp nhu mô phổi (CO₂ sẽ đẩy phổi ra xa).

Thông số thông khí

Áp lực hạn chế, tránh PEEP để CO₂ chiếm chỗ tối ưu sau xương ức; duy trì PaCO₂ chấp nhận được, theo dõi EtCO₂.

Bơm CO₂

8 mmHg qua port gel: nở khoang sau xương ức, mở không gian cổ – trung thất trước.

4) Tư thế – set-up – vị trí ê-kíp

Ngửa, dang chân; tay dọc thân (giữ sạch vùng nách phòng chuyển đổi).

Sát khuẩn từ cổ → hai ngực bên để dễ chuyển mổ (dual-port hoặc mở ức).

Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân (tầm tay thẳng trục port); camera-man đứng bên phải bệnh nhân; màn hình đặt đầu giường.

5) Dụng cụ – cấu hình “không đấu kiếm”

Port đơn dạng gel: GelPOINT Mini (giảm kẹt, cho phép chuyển góc linh hoạt các “child-ports”).

Ống soi: Rigid 5 mm – 30° – thân dài (hạn chế chạm tay).

Tay trái: SILS™ Clinch 36 cm (đầu gập) – kẹp – kéo – đối kéo.

Tay phải: LigaSure™ Maryland 37 cm (bipolar, đầu nhỏ – thích hợp cắt mỡ – mạch nhỏ) + kéo/monopolar tip mềm khi cần đi sát sau xương ức.

Dẫn lưu: thẳng 20 Fr qua đường rạch subxiphoid khi kết thúc.

6) Các bước phẫu thuật đơn-cổng subxiphoid (kèm mẹo)
6.1. Vào đường – tạo khoang

Rạch ngang 3 cm dưới mũi ức 1 cm, theo Langer line (dễ nới rộng xuống dưới khi khối lớn).

Tách bộc lộ mỏm mũi ức – cân cơ thẳng bụng, luồn ngón tay bóc mù sau xương ức → tạo đường hầm.

Mở cân cơ 5–10 mm, đặt port gel (không mở phúc mạc; nếu thủng phúc mạc → có pneumoperitoneum nhưng vẫn mổ được).

Bơm CO₂ 8 mmHg → quan sát “các dây mỡ bọt” sau xương ức → dùng LigaSure tách dần tuyến ức khỏi mặt sau xương ức lên đến cổ.

6.2. Mở màng phổi trung thất hai bên (tùy chiến lược)

Khuyến nghị mở để nhìn rõ dây hoành hai bên và quản lý an toàn; có thể không mở nếu u nhỏ, song nguy cơ tổn thương dây hoành tăng.

6.3. Bóc tách quanh màng tim – dọc dây hoành

Giữ phía trước dây hoành; mỡ trước tim và tuyến ức được bóc khỏi màng tim.

Thao tác “đổi tay – bắt chéo”:

Cắt thùy trái: tay trái bẻ phải, kéo tuyến ức sang phải; tay phải đi LigaSure bắt chéo cánh tay trái.

Cắt thùy phải: tay trái bẻ trái, kéo sang trái; tay phải đi không cần bắt chéo.

Mẹo định hướng: luôn kéo chếch – tách “xuôi thớ” mỡ để các tĩnh mạch tuyến ức bộc lộ theo hướng tiếp tuyến (tangential) với LigaSure → đốt – kẹp an toàn.

6.4. Phẫu tích cực trên – cổ

Bóc thượng cực ra khỏi tuyến giáp, giải phóng động mạch cánh tay đầu, khí quản phía sau, TM cánh tay đầu trái phía trong;

Tránh tổn thương TM giáp dưới; chú ý tĩnh mạch tuyến ức có thể đổ vào TM cánh tay đầu trái ở cao hơn dự đoán.

Chiến lược mạch tuyến ức: để cuối cùng sau khi đã giải phóng tối đa – khi đó kéo lệch sang bên giúp đi tiếp tuyến, thiêu cầm/bịt mạch an toàn.

6.5. Lấy bệnh phẩm – dẫn lưu – đóng

Túi lấy bệnh phẩm qua port; rút thẳng đường subxiphoid;

Đặt ống thẳng 20 Fr qua vết rạch; đóng cân – da.

7) “Đường hai cổng” (dual-port subxiphoid): khi nào & làm sao?

Chỉ định: thao tác khó (béo, khoang hẹp, ngực lõm), dự kiến khâu vá (màng tim), u mạch hóa, chảy máu.

Bổ sung 1 port 5 mm: ICS5–6 đường đòn giữa phải, hướng lên cổ.

Hoán đổi vị trí: phẫu thuật viên dịch sang phải, camera-man xuống giữa hai chân; có thể đưa ống soi/LigaSure qua cổng liên sườn để tối ưu góc khâu.

Đổi chiến thuật sớm tốt hơn “cố” đơn-cổng gây biến chứng.

8) Xử trí chảy máu – thuật toán nhanh

Ép trực tiếp ngay bằng ponge/cotton hoặc ép bằng mảnh tuyến ức.

Đánh giá: nếu từ TM cánh tay đầu:

Ép cầm → TachoSil®/keo cầm máu;

Không cầm → chuyển mở ức sớm.

Tăng thao tác: có thể thêm cổng ICS5–6 phải để góc tiếp cận tốt hơn thực hiện clip/khâu.

Quy tắc vàng: ưu tiên an toàn → đừng chậm chuyển mổ mở khi đường đơn-cổng không còn lợi thế.

9) Chăm sóc sau mổ – phục hồi chức năng

Rút nội khí quản trong phòng mổ nếu ổn định;

Rút dẫn lưu POD1 khi phổi nở tốt – ít dịch;

Xuất viện POD3 (trung bình ~4 ngày).

Giảm đau đa mô thức, thường ít nhu cầu opioid, thời gian dùng giảm đau ngắn hơn VATS ngả bên.

Theo dõi dây hoành (siêu âm cơ hoành, X-quang), đặc biệt khi không mở màng phổi trong mổ.

10) Kết quả sớm – bằng chứng so sánh

Thời gian mổ: tương đương VATS ngả bên.

Mất máu: ít hơn rõ rệt (median khoảng 2–3 g vs 20 g).

Nằm viện: ngắn hơn (median 4 ngày vs 5 ngày).

Giảm đau: tổng liều và thời gian dùng thuốc thấp hơn có ý nghĩa.

Biến chứng: hiếm; ghi nhận liệt dây hoành thoáng qua 3%, rối loạn nhịp nhẹ; không tử vong.

Chuyển đổi: ~6% sang dual-port vì thao tác khó; rất hiếm phải mở ức khi chỉ định chuẩn.

11) Điểm mạnh – điểm yếu – lộ trình học kỹ thuật

Điểm mạnh

Không tổn thương thần kinh liên sườn → giảm PTPS;

Tầm nhìn đối xứng – cổ/trên tốt;

Thẩm mỹ vượt trội.

Điểm yếu

Mức độ “đánh nhau” dụng cụ cao ở đơn-cổng;

Khâu vá (màng tim/mạch) khó;

Đường cong học cần sự kiên nhẫn (đa số đạt

08/10/2025

Đừng nghĩ ung thư tuyến giáp là loại hiền nhé!

Cổ bệnh nhân chằng chịt những vết mổ cũ — những đường “hockey” ngoằn ngoèo sau bao lần nạo vét hạch, iod phóng xạ và hóa trị.
Tưởng yên rồi, hôm nay hạch lại tái phát…

Ung thư tuyến giáp đôi khi khởi đầu hiền lành,
nhưng khi đã di căn — nó dai dẳng, lì lợm, và tàn nhẫn đến không ngờ.
Khó nhất không chỉ là mổ thêm một lần,
mà là làm sao giữ cho bệnh nhân còn niềm tin để tiếp tục.
———————

⚕️ 1. Tại sao ung thư giáp dễ di căn hạch cổ?

Ung thư biểu mô nhú (Papillary Thyroid Carcinoma – PTC) chiếm hơn 80% các trường hợp ung thư tuyến giáp,
và có xu hướng di căn sớm qua đường bạch huyết.
Các nhóm hạch thường bị ảnh hưởng:
• Nhóm trung tâm (level VI) – hạch cạnh khí quản, cạnh tuyến giáp.
• Hạch cổ bên (levels II–V) – dọc tĩnh mạch cảnh, đặc biệt nhóm III–IV.

Tỷ lệ di căn hạch có thể lên đến 30–50%,
và đáng chú ý là nhiều trường hợp hạch di căn không sờ thấy lâm sàng (micrometastasis) – chỉ phát hiện qua siêu âm hoặc CT.

⸻

🔬 2. Chẩn đoán – đừng chủ quan khi “hạch nhỏ”
• Siêu âm cổ độ phân giải cao là công cụ đầu tay.
→ Dấu hiệu nghi ngờ: mất rốn hạch, vi vôi hóa, tròn, giảm âm, mạch máu ngoại vi.
• FNA (chọc hút kim nhỏ) dưới hướng dẫn siêu âm giúp xác định tế bào ung thư.
• Thyroglobulin washout test trong dịch rửa kim FNA giúp khẳng định di căn của ung thư giáp biệt hóa (PTC, FTC).

⸻

🩺 3. Điều trị – phối hợp và cá thể hóa

Điều trị hạch di căn cổ không còn “một công thức chung”, mà cần chiến lược cá thể hóa:

🩹 Phẫu thuật
• Nạo vét hạch chọn lọc (selective neck dissection) nếu hạch khu trú.
• Nạo vét hạch cổ trung tâm dự phòng (prophylactic central dissection) – vẫn còn tranh cãi:
• Khuyến cáo mới (ATA 2023): chỉ thực hiện khi u xâm lấn hoặc hạch nghi ngờ.
• Hockey stick incision – đường mổ mở rộng khi cần vét nhiều mức hạch cổ bên.

☢️ Iod phóng xạ (RAI)
• Dùng sau mổ nếu có hạch di căn >2mm, xâm lấn ngoài bao, hoặc nhiều hạch dương tính.
• Liều thường 100–150 mCi.
• Tuy nhiên, kháng iod phóng xạ (RAI-refractory) đang ngày càng gặp nhiều.

💊 Điều trị toàn thân
• Khi tái phát hoặc RAI-refractory:
• TKI (Tyrosine Kinase Inhibitors) như lenvatinib, sorafenib, cabozantinib.
• NCCN 2025 cũng bắt đầu cập nhật thêm RET, NTRK, BRAF V600E inhibitors cho nhóm có đột biến gen tương ứng.

⸻

📈 4. Theo dõi và tiên lượng
• Tái phát hạch cổ có thể xuất hiện sau 5–10 năm.
• Theo dõi định kỳ bằng:
• Siêu âm cổ 6–12 tháng/lần
• Tg và Anti-Tg
• PET-CT nếu nghi ngờ tái phát không bắt iod

Tỷ lệ sống 10 năm vẫn cao (>90%),
nhưng chất lượng sống giảm rõ sau nhiều lần phẫu thuật, đặc biệt khi sẹo mổ hockey chằng chịt và mô xơ dính nặng.

Nguyễn Khánh Quang
Bác sĩ phẫu thuật Ngoại lồng ngực & Tuyến vú
Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh – Cơ sở 2
Phòng khám ngoài giờ: 148 Ngô Quyền, phường Diên Hồng, TPHCM

08/10/2025

Phẫu thuật uniportal vùng trung thất sau - Uniportal Posterior Mediastinal Surgery

***
1) Giải phẫu vùng trung thất sau (mô tả định hướng & cấu phần)

Vùng trung thất sau là khoang tiềm năng nằm dọc hai bên cột sống ngực, kề sát đoạn gần của các xương sườn, và được “vẽ” ra khỏi phần còn lại của khoang ngoài màng phổi trong lồng ngực nhờ các đường ranh ước lệ. Hiểu đúng các mặt giới hạn giúp phẫu thuật viên hình dung không gian thao tác và dự đoán những cấu trúc nguy cơ trong từng động tác bóc tách:

Bờ bên (lateral): lá màng phổi trung thất – phần thuộc màng phổi thành, ngăn cách trực tiếp với nhu mô phổi.

Bờ trước (anterior): màng ngoài tim (pericardium) – đặc biệt quan trọng khi u bám dính hoặc đè đẩy về phía trước.

Bờ sau (posterior): thân đốt sống T5–T12 – mốc xương vững chắc, gần các khoang cạnh sống nơi thường xuất phát u thần kinh.

Mái (roof): đường tưởng tượng nối góc ức (khớp giữa cán ức và thân ức) với T4, ngăn trung thất trên – dưới.

Sàn (floor): cơ hoành, ranh dưới của trung thất – nơi các cấu trúc lớn như ống ngực, tĩnh mạch đơn bán (hemiazygos) đi lên.

Nội dung thường trú trong khoang này (bảng tổng hợp):

Thực quản; động mạch chủ xuống và các nhánh; tĩnh mạch đơn – bán đơn – bán đơn phụ; dây X (vagus) và thần kinh tạng (splanchnic); ống ngực; chuỗi hạch bạch huyết. Nhận diện sớm các cấu trúc này trong nội soi giúp chọn mặt phẳng bóc tách an toàn, hạn chế tổn thương mạch – thần kinh lớn.

2) Dịch tễ & sinh bệnh học (định hướng chẩn đoán trước mổ)

Tỉ lệ: u trung thất sau chiếm ~22–30% tổng số u trung thất.

Nguồn gốc: phần lớn là u thần kinh (74–94%) – xuất phát từ hạch giao cảm (ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma, neuroblastoma) hoặc bao dây thần kinh (schwannoma, neurofibroma). 70–80% u thần kinh ở người lớn là lành tính; phần còn lại (khoảng 25% u trung thất sau) là nhóm đa dạng hiếm gặp như lymphoma, u quái (teratoma), sarcoma, hoặc các tổn thương lân cận “chui” vào khoang trung thất sau (ví dụ khối từ cột sống, màng cứng).

Theo tuổi:

0–10 tuổi: ác tính chiếm ưu thế, thường gặp neuroblastoma.

Tuổi thiếu niên – thanh niên: tăng dần u lành (neurofibroma, ganglioneuroma) và ít gặp hơn schwannoma.

Hàm ý thực hành: ở trẻ nhỏ, tư duy ác tính phải được đặt cao; ở người lớn, schwannoma và u bao dây thần kinh là chẩn đoán định hướng thường nhất, đa phần bóc tách được qua đường uniportal VATS.

3) Biểu hiện lâm sàng & chẩn đoán hình ảnh (xây chiến lược xử trí)

40% u trung thất không triệu chứng, phát hiện tình cờ qua phim chụp sức khỏe.

Khi có triệu chứng, phần lớn do chèn ép/xâm lấn cấu trúc lân cận: đau ngực, ho, khó thở, hoặc triệu chứng thần kinh nếu u dọc chuỗi giao cảm/lan vào ống sống; đôi khi là hội chứng cận u. Nhìn chung, không triệu chứng → gợi ý lành tính; có triệu chứng → nên cảnh giác ác tính.

CT ngực là chuẩn vàng để đánh giá vị trí, kích thước, ranh giới, mối liên quan với động mạch chủ xuống, azygos/hemiazygos, thực quản, và dự đoán mức độ dính.

MRI chỉ định khi nghi lan ống sống hoặc cần phân biệt tủy – màng cứng – khối u; MRI giúp xác định u “quả tạ” (dumbbell) và lập kế hoạch phối hợp ngoại thần kinh.

Kinh nghiệm: với u trung thất sau lành tính, không xâm lấn, uniportal VATS là đường vào lý tưởng cho người bắt đầu đường cong học kỹ thuật uniportal, nhờ trường mổ sâu nhưng rõ, giải phẫu tương đối “tha” và tỉ lệ cắt trọn cao.

4) Tư thế – set-up phòng mổ (tối ưu hóa không gian liên sườn)

Gây mê: NKQ 2 nòng hoặc blocker phế quản, đảm bảo OLV ổn định.

Tư thế: nằm nghiêng (lateral decubitus); bẻ bàn nhẹ giữa mào chậu và bờ sườn, hoặc kê gối dưới mũi ức để mở rộng liên sườn bên mổ.

Tay: tay trên dang – đỡ bằng gối/khung; cố định thân bằng bean-bag hoặc cuộn bọt mềm.

Vị trí ê-kíp: phẫu thuật viên và phụ camera đứng phía trước bệnh nhân; điều dưỡng dụng cụ và màn hình phía sau (hoặc tùy bố trí trung tâm đảm bảo trục nhìn thẳng cho cả phẫu thuật viên và camera-man).

5) Đặt đường rạch (incision) – nguyên tắc “thấy sau qua trước”

Rạch 3–4 cm tại ICS IV/V/VI – đường nách trước, cho góc nhìn “chếch sau” thuận lợi để tiếp cận khối u nằm sâu phía sau.

Chọn khoang theo cao–thấp của u trên CT: u cao → ICS IV/V; u thấp gần cơ hoành → ICS VI.

Mở cơ răng trước – cơ liên sườn theo hướng sợi, mở màng phổi; wound protector tùy phẫu thuật viên.

Ống soi 30° (5 hoặc 10 mm) + dụng cụ VATS dài – cong là “bộ đôi” mặc định; luôn duy trì camera ở nửa trên vết rạch, dụng cụ làm việc hai tay ở nửa dưới để tránh đấu kiếm (fencing).

6) Kỹ thuật mổ – từng bước có cân nhắc an toàn thần kinh – mạch máu

Nguyên tắc chung: “bóc tách hai tay – hút dẫn đường – năng lượng tiết kiệm”, luôn ý thức thần kinh giao cảm, hạch hình sao (stellate), TK quặt ngược, TK hoành.

Làm lộ u: kẹp grasper kéo phổi ra trước, vào trong/ra ngoài tùy vị trí để phơi bày khối sau. Đánh giá dính và quan hệ với đm chủ xuống – tĩnh mạch đơn – thực quản.

Hai tay – hai nhiệm vụ:

Tay trái: ống hút (đồng thời vừa hút vừa “cạy” tạo mặt phẳng).

Tay phải: hook điện, dao siêu âm, hoặc kéo – ưu tiên cắt chính xác – nhiệt tối thiểu.

Tránh dùng năng lượng khi sát các cấu trúc thần kinh (stellate, quặt ngược, phrenic) để không gây di chứng chức năng.

Vòng rìa màng phổi: rạch quanh u một vành màng phổi an toàn – vừa tạo biên diện, vừa có “tay cầm” để kéo căng hỗ trợ bóc tách.

Tạo mặt phẳng sâu: lần tới chân bám của u, tách giữa u – mạc trước sống (prevertebral fascia). Giữ mặt phẳng “lụa”: hút tì nhẹ, bóc tách đều tay, tránh đẩy “chỉa” vào mạch lớn.

Thêm đối kéo: dùng đầu dụng cụ tù/ống hút “nâng – gạt” u, tạo lực đối kéo – căng mô giúp mạch – thần kinh tự phơi bày.

Cầm máu tuyến tính: mạch nhỏ → điện/siêu âm; mạch đường kính lớn hơn → endo-clip trước khi chia.

Lấy bệnh phẩm: túi EndoCatch (hoặc túi tự tạo), không bóp nát; nếu lớn, mở rộng vết rạch vừa đủ để tránh chèn ép TK liên sườn khi kéo.

Mẹo an toàn: luôn “đi cùng mạc”, duy trì mặt phẳng ít mạch nhất; khi thấy mạch đập lớn, dừng năng lượng, chuyển kẹp – clip – cắt lạnh để tránh tổn thương nhiệt.

7) Thảo luận – lựa chọn ca, đường cong học kỹ thuật & phối hợp chuyên khoa

Với u lành – không xâm lấn, cắt trọn bằng nội soi là chuẩn; uniportal VATS cho kết quả không kém VATS đa cổng nhưng ít xâm lấn hơn, thẩm mỹ hơn, đau ít và ra viện sớm.

Tuyển chọn ca u trung thất sau benign, ranh giới rõ là cách “vào nghề” uniportal an toàn trước khi tiến tới cắt thùy phổi hay can thiệp phức tạp.

Tổn thương “quả tạ” (dumbbell) có đuôi trong ống sống: nên phối hợp ngoại thần kinh/chỉnh hình cột sống trong một phiên mổ – uniportal hỗ trợ pha lồng ngực, bảo đảm giải áp thần kinh đồng thời cắt u phần ngực trọn vẹn.

8) Ngọc kinh nghiệm (pearls) & bẫy (pitfalls)

Pearls

Đặt camera cao – dụng cụ thấp, giữ trục nhìn trên tay thao tác để tránh che khuất.

Rạch rìa màng phổi sớm quanh u: vừa định biên diện, vừa tạo “tay nắm” cho grasper.

Hút chủ động: không chỉ hút máu/dịch mà còn dò mặt phẳng, “đẩy – mở” mô liên kết.

Pitfalls

Dùng năng lượng sát thần kinh → khàn tiếng (RLN), hội chứng Horner (stellate), co kéo cơ hoành (phrenic).

Kéo thô bạo u dính đm chủ xuống → rách mạch khó kiểm soát qua uniportal.

Cố kéo u lớn qua vết rạch nhỏ → đè ép TK liên sườn gây đau mạn; hãy mở rộng vết rạch có kiểm soát.

9) Quy trình kiểm soát sự cố chảy máu (micro-algorithm)

Ép tại chỗ ngay bằng hút/ponge.

Nhìn – xác định: mạch nhỏ hay nhánh tĩnh mạch → clip/cautery;

Nghi ngờ mạch lớn (nhánh đm chủ, tĩnh mạch đơn) → không đốt, đặt clip/kẹp mạch; cân nhắc thêm port hoặc mở rộng uniportal.

Không kiểm soát được/giải phẫu bất lợi/huyết động xấu → chuyển mổ mở sớm (thoracotomy đúng vị trí thương tổn).

10) Phục hồi sau mổ & theo dõi

Dẫn lưu 1 ống qua vết rạch; rút khi phổi nở tốt và lưu lượng thấp.

Giảm đau đa mô thức, chú ý TK liên sườn phòng đau mạn.

GPB xác định bản chất u; nếu lymphoma (thường bắt chước u trung thất sau) → điều trị hệ thống theo huyết học.

Theo dõi thần kinh nếu bóc tách sát chuỗi giao cảm/quặt ngược.

11) Tóm lược thực hành

Uniportal VATS cho u trung thất sau lành – không xâm lấn: an toàn, khả thi, kết quả tương đương VATS đa cổng với lợi ích xâm lấn tối thiểu.

Là bước khởi đầu tối ưu trên đường cong học kỹ thuật uniportal; đồng thời là công cụ linh hoạt trong ca phối hợp đa chuyên khoa (u “quả tạ”, schwannoma có đuôi tủy).

Kỷ luật giải phẫu – mặt phẳng đúng – năng lượng tiết kiệm – chuyển mở đúng lúc là bốn trụ cột đảm bảo an toàn.

07/10/2025

Phẫu thuật Uniportal vùng trung thất trước - Uniport Anterior Mediastinal Surgery
***

1) Mục tiêu học tập

Sau khi đọc, người học có thể:

Lựa chọn bên tiếp cận tối ưu cho khối u trung thất trước (phải vs trái) dựa trên giải phẫu, vị trí u và tay thuận phẫu thuật viên.

Lập kế hoạch đường rạch uniportal, tư thế, chiến lược bóc tách theo lớp và thứ tự kiểm soát mạch-thần kinh.

Thực hiện thymectomy uniportal hoặc cắt u trung thất trước theo nguyên tắc ung thư học, nhận diện – xử trí tĩnh mạch cánh tay đầu (innominate vein), tĩnh mạch tuyến ức, TK hoành, mạch vú trong.

Xử trí dính lá tạng, chảy máu bất ngờ, quyết định chuyển mổ mở (sternotomy/thoracotomy) an toàn.

Hiểu bằng chứng hiện có về kết cuộc sớm (đau, nằm viện) và những khoảng trống về kết quả ung thư học dài hạn.

2) Bối cảnh & bằng chứng

U trung thất trước (điển hình: thymoma) thường lành tính về tốc độ nhưng tiềm tàng ác tính về diễn tiến: xâm lấn cơ quan lân cận, gieo rắc màng phổi, di căn hệ thống → phẫu thuật triệt căn vẫn là trụ cột.

VATS > 20 năm ứng dụng cho u trung thất, chứng minh an toàn và kết quả ung thư học không kém mở xương ức.

Sự tiến hóa gần đây: giảm số cổng (đến uniportal) và gây mê không đặt NKQ trong chỉ định chọn lọc. Uniportal VATS đạt chỉ định tương đương multiport nếu có kỹ năng và dụng cụ phù hợp.

3) Chọn bên tiếp cận (right- vs left-sided approach)

Nguyên tắc chung: chọn bên giúp bộc lộ tối đa chỗ nối tĩnh mạch vô danh (innominate), SVC, TK hoành, sừng tuyến ức và mặt phẳng bóc tách tuyến ức – màng ngoài tim.

3.1. Bên phải – ưu/nhược

Ưu:

Mốc giải phẫu SVC rõ ràng.

Dễ kiểm soát hợp lưu innominate–SVC và tìm TM tuyến ức.

Thường thuận tay cho phẫu thuật viên thuận tay phải (ergonomics).

Nhược: khó quan sát TK hoành trái.

3.2. Bên trái – ưu/nhược

Ưu: thuận lợi khi u lệch trái hoặc chiếm ưu thế trái.

Nhược: thiếu mốc rõ kiểu SVC; khó ở vùng hợp lưu innominate, góc nhìn với mạch vú trong trái; cần cảnh giác TK hoành trái.

Mẹo quyết định:

Thymectomy toàn bộ hoặc u nằm trên hợp lưu innominate–SVC → ưu tiên ICS IV bên thuận bộc lộ mạch (thường bên phải).

U lệch trái, dính khoang trái, mục tiêu bảo vệ TK hoành trái tối đa → cân nhắc bên trái.

4) Chuẩn bị mổ & đặt tư thế

Gây mê: NKQ 2 nòng, OLV; cân nhắc không đặt NKQ ở trung tâm có kinh nghiệm và u chọn lọc.

Tư thế: bán ngửa 30° (semi-supine), kê gối dưới vai, tay cùng bên dang trên khung đỡ để mở nách.

Màn hình: đặt trước mặt phẫu thuật viên và camera-man cùng phía.

CO₂ hỗ trợ xẹp phổi: hiếm khi cần trong uniportal do khó kín hoàn toàn; SILS port có thể tạo kín nhưng giới hạn biên độ dụng cụ trong khoang liên sườn.

5) Đường rạch & vào ngực (Uniportal)

Đường rạch 2–3 cm tại ICS IV hoặc V – đường nách trước.

ICS IV: thymectomy toàn bộ hoặc tổn thương trên hợp lưu innominate–SVC.

ICS V: u thấp hơn.

Kỹ thuật vào ngực:

Dùng ngón tay kiểm tra dính màng phổi quanh vết rạch.

Nếu dính lỏng: đưa ống soi, dao điện/máy siêu âm giải phóng từ cửa để mở không gian làm việc.

Bảo vệ vết mổ (wound protector) giúp tầm nhìn, nhưng nếu pneumolysis nhiều, nên gỡ dính trước rồi mới đặt để tránh vướng dụng cụ.

Ống soi 30° cho tầm nhìn toàn cảnh vượt trội so với 0°.

6) Trình tự phẫu tích theo lớp (thymectomy/khối u)

Mục tiêu: luôn duy trì mặt phẳng pericardium – thymus và đường pleura trung thất trước TK hoành.

Bước-theo-bước

Xác định tổn thương trong khoang trước (ảnh nội soi).

Tay không thuận: hút/grasper; tay thuận: dao điện/máy siêu âm.

Mở mặt phẳng dưới tuyến ức trên màng ngoài tim → tách tuyến ức khỏi pericardium từ dưới lên (nếu không xâm lấn pericardium).

Mở màng phổi trung thất trước TK hoành từ dưới lên tới hợp lưu innominate–SVC (tối đa hóa an toàn cho TK hoành).

Theo dõi mạch vú trong (IMA/IMV) dọc bờ xương ức: mở pleura dưới TM vú trong (giúp bộc lộ innominate và TM tuyến ức).

Truy tìm TM tuyến ức / nhánh đổ vào innominate → kẹp clip/đốt siêu âm (cảnh giác chảy máu bất ngờ). Nếu trường nhìn hạn chế, vòng mạch (vascular loop) ôm innominate dự phòng kiểm soát chảy máu.

Giải phóng sừng phải của tuyến ức bằng kéo – đối kéo nhẹ nhàng, sau đó sừng trái tương tự.

Các nhánh ĐM từ IMA nếu gặp → cắt/clip an toàn.

Bảo vệ TK hoành trái: nếu có thể không mở pleura trái, trừ khi cần bộc lộ. Đặc biệt ở nhược cơ cần tránh liệt cơ hoành.

U không phải thymoma (teratoma, nang màng tim…): cắt trọn khối (en bloc) theo bao, tôn trọng mặt phẳng onco.

7) Xử trí dính lá tạng & lấy bệnh phẩm

Dính lỏng lá tạng: pneumolysis trước để mở trường.

Dính chặt lá tạng: cắt hình nêm (wedge) nhu mô dính → rút ngắn thời gian và cải thiện tầm nhìn.

Lấy bệnh phẩm: đưa endobag vào khoang; kẹp nhẹ tránh vỡ bao u; đặt trọn vào túi rồi kéo ra qua vết rạch.

8) Chảy máu – thuật toán xử trí

Bình tĩnh – chèn ép ngay bằng kẹp/gạc vào điểm chảy.

TM tuyến ức chảy máu: clip/Hem-o-lok hoặc đốt siêu âm.

Tổn thương innominate:

Nếu thành thạo uniportal: có thể vòng mạch + tourniquet tạm kiểm soát và khâu vá.

Nếu thị trường hạn chế/khó kiểm soát/huyết động xấu → quyết đoán chuyển mổ mở.

Tổn thương ở trần trường mổ (thường khi phẫu tích 2 sừng): sternotomy cho tầm nhìn đỉnh tối ưu.

Vị trí khác: anterior thoracotomy tùy điểm chảy.

Nguyên tắc vàng: an toàn > xâm lấn tối thiểu. Quyết định chuyển mổ sớm tốt hơn muộn.

9) Khác biệt kỹ thuật với u không phải thymoma

Teratoma/nang: ưu tiên en-bloc theo bao; cảnh giác mạch nuôi phụ từ IMA; kiểm soát TK hoành.

Thymoma + MG: hướng đến thymectomy mở rộng (thymus + mô mỡ quanh tuyến từ cơ hoành tới cổ), giữ nguyên tắc không làm vỡ bao, bảo vệ TK hoành, xem xét nạo mỡ cạnh tim theo thói quen trung tâm.

10) Dụng cụ & ergonomics trong uniportal

Ống soi 30°, kéo dài – cong – thay đổi góc (grasper, sucker, energy device), stapler đầu cong nếu cần.

Wound protector giúp góc nhìn nhưng đặt sau khi gỡ dính nhiều.

Camera-man cùng phía, ống soi ở “đèn đỏ” (trên) – dụng cụ hai “đèn vàng/xanh” (dưới) theo mô hình “đèn giao thông” để tránh fencing và giữ đồng trục mắt-tay.

11) Hồi sức & ống dẫn lưu

Ống dẫn lưu qua vết rạch; rút khi lưu lượng giảm và phổi nở tốt.

Đau sau mổ: uniportal thường ít hơn multiport trong 72 giờ đầu (theo một số chuỗi hồi cứu).

Sớm vận động – hô hấp trị liệu: giảm biến chứng phổi.

12) Kết quả & bằng chứng hiện có

Lợi ích sớm: bớt đau cấp, thời gian nằm viện ngắn, thẩm mỹ tốt; bảo tồn miễn dịch so với mổ mở đã được gợi ý trong VATS nói chung.

Uniportal vs multiport: dữ liệu hồi cứu/nhỏ gợi ý đau ít hơn, xuất viện sớm hơn ở uniportal cho u trung thất; thiếu RCT và theo dõi dài hạn về tái phát/ sống còn (thymoma).

Thông điệp thực hành: khi tuân thủ nguyên tắc ung thư học (en-bloc, không vỡ bao, diện phẫu tích chuẩn), uniportal có tiềm năng không kém multiport; cần thêm nghiên cứu chuẩn hóa.

13) Checklist ca mổ (thực dụng)
13.1. Trước mổ

CT ngực đánh giá vị trí u – quan hệ mạch – dính.

Định bên vào ngực (mốc SVC/innominate, TK hoành, lệch u).

Kế hoạch ICS IV vs V; dự phòng clip, loop mạch, gạc cầm máu.

Trao đổi GMHS: OLV, khả năng đặt NKQ cứu vãn nếu non-intubated.

13.2. Trong mổ

Rạch 2–3 cm đúng ICS; kiểm tra dính; đặt wound protector hợp lý.

Phẫu tích theo lớp: pericardium – thymus; pleura trước TK hoành.

Tìm – kiểm soát TM tuyến ức vào innominate trước khi chia.

Giải phóng sừng phải → sừng trái; xử lý IMA branches.

Bảo vệ TK hoành trái (đặc biệt MG).

Endobag lấy mẫu; không bóp nát bao u.

Sẵn sàng chuyển mở khi cần.

13.3. Sau mổ

Theo dõi đau, nhịp thở, X-quang; rút dẫn lưu sớm khi đạt tiêu chí.

Đánh giá nhược cơ (nếu có); điều chỉnh kháng cholinesterase/IVIG theo phác đồ trung tâm.

Hẹn giải phẫu bệnh và kế hoạch theo dõi onco.

14) Bẫy kỹ thuật & cách tránh

Mở pleura quá sát TK hoành → liệt cơ hoành: luôn phía trước TK và giữ khoảng cách an toàn.

Không thấy rõ TM tuyến ức đã chia → chảy máu: bộc lộ trước – clip rồi mới cắt.

Dính lá tạng quá dày cố gỡ → rách phổi kéo dài: cắt wedge chủ động.

Chảy máu innominate cố “xoay xở” quá lâu → mất thời gian – mất máu: chuyển mở sớm, chọn sternotomy nếu điểm chảy ở trần.

15) Câu hỏi tự lượng giá

3 tiêu chí chính để chọn bên vào ngực là gì?

Trình bày thứ tự phẫu tích và 3 mốc mạch-thần kinh cần nhận diện sớm.

Khi đứt TM tuyến ức gần innominate, các bước kiểm soát chảy máu theo thứ tự?

Vì sao ICS IV thuận lợi hơn ICS V trong thymectomy toàn bộ?

Nêu tiêu chuẩn chuyển mổ mở trong chảy máu innominate.

16) Kết luận

Uniportal VATS ở vùng trung thất trước, khi thực hiện theo chuẩn an toàn – onco, mang lại sang chấn tối thiểu, giảm đau sớm, ra viện nhanh và thẩm mỹ tốt; đồng thời không hy sinh khả năng kiểm soát mạch lớn nếu phẫu thuật viên tuân thủ chiến lược theo lớp và ngưỡng chuyển mổ mở hợp lý. Dữ liệu dài hạn về thymoma còn thiếu và là ưu tiên nghiên cứu sắp tới.

Bác Sĩ Khánh Quang

20/10/2025

17/10/2025

11/10/2025

09/10/2025

08/10/2025

08/10/2025

07/10/2025

Address

Telephone

Website

Alerts

Shortcuts

Share

Category