https://vnexpress.net/phau-thuat-thanh-cong-khoi-u-tuyen-giap-khong-lo-4519198.html, https://youmed.vn/dat-kham/bac-si/n

Bác Sĩ Khánh Quang, 148 Ngô Quyền, phường 5, Quận 10 (2025)

03/12/2025

HÚT THUỐC LÁ VÀ UNG THƯ PHỔI – nơi nào tỷ lệ hút thuốc cao, nơi đó ung thư phổi đứng đầu.

Trong lịch sử y học, hiếm có mối liên hệ nào rõ ràng và nhất quán như hút thuốc lá và ung thư phổi.
Từ những năm 1950, các nghiên cứu quần thể lớn đã chứng minh rằng thuốc lá không chỉ làm tổn thương phổi, mà còn thay đổi toàn bộ bản đồ gene, biến đổi vi môi trường miễn dịch, và hình thành một quần thể tế bào bất thường có khả năng phát triển thành ung thư.

Hút thuốc không chỉ đơn thuần là một thói quen.
Nó là một hiện tượng sinh học độc hại, diễn ra mỗi ngày, mỗi hơi thở, mỗi đợt khói đi qua đường hô hấp.

1. Gánh nặng dịch tễ – thuốc lá là thủ phạm của 8/10 ca ung thư phổi
• 80–85% ung thư phổi ở nam và 50–60% ở nữ có liên quan đến hút thuốc lá.
• Người hút thuốc có nguy cơ ung thư phổi cao gấp 20–30 lần người không hút.
• Bỏ thuốc sau 10 năm → nguy cơ giảm 50%; sau 15–20 năm → gần tiệm cận người không hút (nhưng vẫn cao hơn chút).
• Hút thuốc thụ động làm tăng nguy cơ 25–35%, đặc biệt ở trẻ em và phụ nữ.

GLOBOCAN 2022 cho thấy: nơi nào tỷ lệ hút thuốc cao, nơi đó ung thư phổi đứng đầu.

2. Khói thuốc lá: “Hỗn hợp ung thư” gồm hơn 7.000 hóa chất

Trong mỗi điếu thuốc có hơn 7.000 hóa chất, trong đó có 70 chất gây ung thư đã được IARC xác định, nổi bật:
• Benzo[a]pyrene
• Nitrosamine (NNK, NNN)
• Formaldehyde
• Arsenic
• Benzene
• Polonium-210 (phóng xạ)

Các chất này:
• gắn vào DNA → gây đột biến điểm,
• phá hủy hệ thống sửa chữa DNA,
• tạo stress oxy hóa mạnh,
• thúc đẩy viêm mạn tính.

Kết quả là hình thành “chữ ký đột biến của thuốc lá” (smoking mutational signature) – một mô hình đột biến điển hình xuất hiện trong NSCLC.

3. Thuốc lá và bản đồ đột biến ung thư phổi

Hút thuốc liên quan mạnh đến:
• KRAS (đặc biệt G12C)
• TP53
• KEAP1, STK11, SMARCA4
• Tăng TMB (tumor mutation burden)

Các đột biến này:
• làm ung thư hung hãn hơn,
• kháng điều trị miễn dịch trong một số trường hợp,
• tăng nguy cơ di căn sớm.

Điều thú vị: người không hút thuốc lại thường có đột biến EGFR, ALK, ít liên quan khói thuốc – chứng minh hút thuốc tạo ra một kiểu ung thư phổi hoàn toàn khác biệt về mặt sinh học.

4. Hút thuốc tạo ra môi trường “dễ ung thư” như thế nào?

Hút thuốc không chỉ làm tổn thương tế bào.
Nó thay đổi toàn bộ hệ sinh thái phổi, tạo môi trường thuận lợi cho ung thư:
1. Viêm mạn tính kéo dài → cytokine (IL-6, TNF-α) thúc đẩy tăng sinh tế bào.
2. Tổn thương DNA tích lũy → tăng khả năng xuất hiện đột biến.
3. Ức chế miễn dịch tại chỗ → tăng biểu hiện PD-L1, giảm hoạt động tế bào T.
4. Rối loạn hàng rào biểu mô → tạo đường vào cho tác nhân gây hại.
5. Stress oxy hóa → gây chết tế bào, tái tạo bất thường.

Đây là nền tảng lý giải vì sao ngay cả khi đã bỏ thuốc, nguy cơ vẫn kéo dài nhiều năm – vì hệ sinh thái phổi đã thay đổi.

5. Hút thuốc điện tử (v**e) – có thật sự an toàn?

Bằng chứng gần đây cho thấy:
• V**e gây viêm phổi hóa học,
• tăng stress oxy hóa,
• chứa kim loại nặng và aldehyde bay hơi,
• làm tổn thương DNA tương tự thuốc lá truyền thống.

WHO và CDC đều xác nhận:
V**e không an toàn – và không phải là phương pháp cai thuốc hiệu quả.

6. Tác động của bỏ thuốc – não và phổi bắt đầu hồi phục thế nào?

Bỏ thuốc mang lại lợi ích ngay lập tức:
• 20 phút: giảm nhịp tim, huyết áp
• 48 giờ: hồi phục thụ thể vị giác – khứu giác
• 2–12 tuần: cải thiện thông khí – lưu lượng máu
• 1–5 năm: giảm 50% nguy cơ độc quỹ
• 10 năm: giảm nguy cơ ung thư phổi 50%
• 15–20 năm: nguy cơ tiến gần người chưa từng hút

Điều quan trọng: không bao giờ là quá muộn để bỏ thuốc.

7. Hút thuốc và điều trị ung thư phổi – yếu tố tiên lượng độc lập

Nghiên cứu cho thấy người hút thuốc:
• đáp ứng kém hơn với hóa trị,
• dễ biến chứng sau phẫu thuật,
• giảm hiệu quả miễn dịch trị liệu (đặc biệt nhóm STK11/KEAP1),
• có nguy cơ xuất hiện ung thư thứ hai (second primary tumor).

Bỏ thuốc trước và trong điều trị tăng sống thêm toàn bộ rõ rệt.

8. Kết luận – Thuốc lá không chỉ gây ung thư phổi. Nó viết lại cả hệ gene của phổi.

Ung thư phổi do thuốc lá là kết quả của:
• đột biến tích lũy,
• viêm mạn tính,
• ức chế miễn dịch,
• rối loạn tái tạo mô,
• tổn thương DNA do hàng ngàn hóa chất độc hại.

Nó không phải là sự cố ngẫu nhiên.
Nó là hệ quả của một chuỗi tác động sinh học lặp đi lặp lại, mỗi ngày, mỗi điếu thuốc.

Và điều may mắn nhất là:
chúng ta có thể phòng tránh được – chỉ bằng việc ngừng hút thuốc.

Nguyễn Khánh Quang
Bác sĩ phẫu thuật Lồng Ngực
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM - Cơ sở 2
201 Nguyễn Chí Thanh, phường Chợ Lớn, TPHCM

02/12/2025

UNG THƯ PHỔI: DỊCH TỄ – NGUY CƠ – TRIỆU CHỨNG – CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ – TIÊN LƯỢNG

(Bản cập nhật theo GLOBOCAN 2022 – IASLC TNM 9 – NCCN/ESMO 2024)

1. DỊCH TỄ (EPIDEMIOLOGY)
• Ung thư phổi là ung thư gây tử vong cao nhất thế giới (GLOBOCAN 2022).
• Chiếm 12,4% tổng số ca ung thư mới và 18,5% số ca tử vong do ung thư.
• Mỗi năm có hơn 2,2 triệu ca mới và 1,8 triệu tử vong.
• Tỷ lệ mắc tại châu Á, đặc biệt Đông Á, cao hơn do:
• ô nhiễm không khí,
• hút thuốc,
• tiếp xúc NO₂/PM2.5,
• yếu tố trong nhà (khói dầu, than tổ ong).
• Tỷ lệ mắc ở nữ tăng nhanh, một phần do ung thư phổi không hút thuốc (LCINS) – nhóm thường liên quan đột biến EGFR, ALK.

2. YẾU TỐ NGUY CƠ (RISK FACTORS)

A. Các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh
1. Hút thuốc lá – yếu tố quan trọng nhất
• Chiếm 80–85% ca ung thư phổi.
• Gồm hút chủ động, thụ động và thuốc lá điện tử (dù bằng chứng mới đang bổ sung).
2. Chất gây ung thư đường hô hấp
• Radon, amiăng, arsenic, khói dầu, khí đốt.
3. Ô nhiễm không khí
• PM2.5 liên quan rõ rệt tăng nguy cơ ung thư phổi.
4. Bệnh phổi mạn tính
• COPD, xơ phổi, giãn phế quản → viêm mạn tính, tăng đột biến.
5. Yếu tố di truyền – sinh học phân tử
• Đột biến EGFR, ALK, ROS1, HER2, KRAS… đặc biệt trong nhóm không hút thuốc.

B. Nguy cơ mới được ghi nhận (2024–2025)
• Béo phì – kháng insulin (chronic low-grade inflammation).
• Tiếp xúc nghề nghiệp lâu dài (hàn, luyện kim, giao thông).
• Tiền sử xạ trị lồng ngực

3. TRIỆU CHỨNG (SYMPTOMS)

Ung thư phổi giai đoạn sớm thường không triệu chứng, nhưng có thể xuất hiện:

A. Triệu chứng tại phổi
• Ho kéo dài > 3 tuần
• Ho ra máu
• Khó thở, hụt hơi
• Đau ngực âm ỉ, tăng khi hít sâu
• Tái phát viêm phổi cùng vị trí

B. Triệu chứng ngoài phổi (do xâm lấn)
• Khàn tiếng (chèn dây thanh)
• Đau vai/cánh tay (u Pancoast)
• Hội chứng tĩnh mạch chủ trên
• Tràn dịch màng phổi

C. Triệu chứng toàn thân
• Sụt cân, chán ăn
• Mệt mỏi kéo dài
• Sốt nhẹ, vã mồ hôi
• Ngón tay dùi trống (hiếm)

Đặc biệt: bệnh nhân có COPD + thay đổi triệu chứng hô hấp phải nghĩ đến ung thư phổi.

4. CHẨN ĐOÁN (DIAGNOSIS)

A. Hình ảnh học
1. X-quang ngực – hạn chế, chỉ phát hiện tổn thương lớn.
2. CT ngực – tiêu chuẩn vàng ban đầu.
3. PET/CT – đánh giá di căn, giai đoạn.
4. MRI não – bắt buộc cho giai đoạn ≥ IIIA.

B. Nội soi – sinh thiết
1. Nội soi phế quản (Bronchoscopy) → tổn thương trung tâm.
2. EBUS-TBNA / EUS-FNA → tiêu chuẩn đánh giá hạch N.
3. Sinh thiết xuyên thành ngực (TTNA) → tổn thương ngoại biên.

C. Giải phẫu bệnh & Sinh học phân tử
• Phân biệt NSCLC và SCLC.
• Test bắt buộc theo NCCN:
• EGFR, ALK, ROS1, BRAF, METex14, RET, KRAS G12C.
• PD-L1 (TPS) để chọn miễn dịch trị liệu.
• NGS (Next-Generation Sequencing) ngày càng phổ biến.

D. Tầm soát (Screening)

CT liều thấp (LDCT) giảm tử vong 20–26%.

5. ĐIỀU TRỊ (TREATMENT)

(Tùy giai đoạn theo IASLC TNM 9 – cập nhật 2024)

A. Giai đoạn I–II (điều trị triệt căn)
• Phẫu thuật cắt thùy phổi + nạo hạch là tiêu chuẩn.
• SBRT nếu không phẫu thuật được.
• Hóa trị bổ trợ cho u ≥ 4 cm hoặc có nguy cơ cao.
• Miễn dịch bổ trợ (Atezolizumab) nếu PD-L1 ≥1%.

B. Giai đoạn III
• IIIA: đa mô thức
• phẫu thuật nếu N2 hạn chế, có thể resectable;
• hoặc hóa–xạ trị đồng thời.
• IIIB/C: hóa–xạ trị đồng thời + Durvalumab củng cố 12 tháng.

C. Giai đoạn IV
1. Điều trị nhắm trúng đích (nếu có driver mutation)
• EGFR: Osimertinib
• ALK: Alectinib
• ROS1: Entrectinib
• KRAS G12C: Sotorasib/Adagrasib
• RET, NTRK, METex14…
2. Miễn dịch trị liệu
• Pembrolizumab đơn trị nếu PD-L1 ≥ 50%.
• Kết hợp chemo + IO nếu PD-L1 thấp hơn.
3. Hóa trị
• Pemetrexed – platinum (nếu adenocarcinoma).
• Taxanes, gemcitabine…
4. Xạ trị
• kiểm soát di căn não, xương.
• SBRT cho tổn thương giới hạn.

6. TIÊN LƯỢNG (PROGNOSIS)
• Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn, di truyền phân tử, PD-L1, tình trạng tổng trạng (PS) và điều trị đặc hiệu.
• Tỷ lệ sống 5 năm:
• Giai đoạn I: 60–70%
• Giai đoạn II: 40–50%
• Giai đoạn III: 15–30%
• Giai đoạn IV: 5–10%

Điểm nhấn quan trọng
• Bệnh có driver mutation (EGFR, ALK…) và được điều trị đúng → sống thêm nhiều năm.
• Miễn dịch trị liệu tạo “đuôi sống kéo dài” (long tail survival) ở 15–20% bệnh nhân.
• Điều trị đa mô thức, chăm sóc giảm nhẹ sớm và dinh dưỡng cải thiện chất lượng sống rõ rệt.

⸻

🔍 KẾT LUẬN NGẮN GỌN

Ung thư phổi không còn là bản án tử ngay lập tức như trước đây.
Với:
• phẫu thuật hiện đại,
• xạ trị chính xác,
• thuốc nhắm đích,
• miễn dịch trị liệu,
• và tầm soát LDCT,

y học đã thay đổi đáng kể tiên lượng – biến nhiều trường hợp từng “không thể điều trị” trở thành bệnh mạn tính có thể kiểm soát lâu dài.

Nguyễn Khánh Quang
Bác sĩ phẫu thuật Lồng Ngực
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM - Cơ sở 2
201 Nguyễn Chí Thanh, phường Chợ Lớn, TPHCM

01/12/2025

🔬 Những dấu hiệu sớm của ung thư phổi – khi cơ thể bắt đầu “thì thầm” trước khi bệnh phát tiếng

Ung thư phổi là một trong những bệnh lý “im lặng” nhất của y học.
Trong nhiều trường hợp, khối u đã phát triển 2–3 năm trước khi tạo ra bất kỳ triệu chứng nào. Điều này khiến 70% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn (III–IV).

Tuy nhiên, khoa học hiện đại cho thấy có một nhóm dấu hiệu tiền triệu (prodromal symptoms) xuất hiện rất sớm – thường bị bỏ qua hoặc nhầm lẫn với các bệnh hô hấp thông thường.

Dưới đây là những dấu hiệu sớm quan trọng nhất, dựa trên các phân tích gộp lớn (meta-analyses), dữ liệu sinh học ung thư (tumor biology) và hướng dẫn cập nhật năm 2024

1) Ho kéo dài – dấu hiệu sớm phổ biến nhưng dễ bị xem thường

Ho > 3 tuần là triệu chứng được ghi nhận sớm nhất trong các nghiên cứu về ung thư phổi giai đoạn I (IASLC Lung Cancer Study Database).

Tại sao ho xảy ra sớm?
• Khối u kích thích thụ thể ho ở niêm mạc phế quản.
• Viêm vi mô (microscopic inflammation) quanh khối u.
• Tắc nghẽn từng phần đường thở nhỏ.

💡 Điểm quan trọng: Ho trong ung thư phổi thay đổi tính chất, khác với ho do cảm lạnh

2) Ho ra máu – ngay cả chỉ một vệt nhỏ cũng là tín hiệu cảnh báo

Ho ra máu (hemoptysis) ở giai đoạn sớm có thể chỉ là vệt máu lẫn đờm, xuất hiện vài lần rồi biến mất.

Cơ chế:
• Khối u xâm lấn mạch máu rất nhỏ → rỉ máu nhẹ.
• Viêm quanh khối u làm tăng tính thấm mao mạch.

NCCN xem ho ra máu là red flag buộc phải chụp X-quang hoặc CT ngực

3) Khó thở hoặc hụt hơi – dấu hiệu vi mô của sự hạn chế thông khí

Khó thở trong ung thư phổi sớm thường mơ hồ:
• cảm giác thiếu hơi nhẹ,
• khó leo cầu thang,
• hụt hơi khi gắng sức.

Cơ chế:
• Giảm thông khí vùng do atelectasis nhỏ.
• Co kéo mô phổi quanh khối u (traction).

ESMO 2024 nhấn mạnh:
khó thở không rõ nguyên nhân luôn cần được đánh giá bằng CT

4) Đau ngực mơ hồ – xuất hiện trước cả hình ảnh lớn trên CT

Đau ngực trong ung thư phổi giai đoạn I thường:
• âm ỉ, không khu trú rõ,
• tăng nhẹ khi hít sâu,
• hoặc chỉ là cảm giác nặng ngực.

Cơ chế học thuật:
• Xâm lấn màng phổi tạng rất sớm (microscopic pleural irritation).
• Rối loạn thông khí – tưới máu cục bộ (V/Q mismatch)

5) Khàn tiếng – dấu hiệu “điện báo” sớm của tổn thương thần kinh

Khàn tiếng kéo dài (> 2 tuần) do khối u vùng trung thất chèn ép dây thần kinh quặt ngược.

Điều này có thể xuất hiện khi khối u còn rất nhỏ, đặc biệt nếu vị trí sát cửa sổ chủ-phổi (aortopulmonary window).

6) Sụt cân không rõ nguyên nhân – phản ánh hoạt hóa quá mức của cytokine ung thư

Sụt cân sớm không phải do kích thước khối u, mà do:
• IL-6, TNF-α tăng cao → gây chán ăn, giảm chuyển hóa.
• Tăng tiêu hao năng lượng nền (basal metabolic rate).

Ngay cả sụt 2–3 kg trong 1 tháng cũng cần được cẩn trọng.

⸻

7) Mệt mỏi toàn thân – sinh học viêm hệ thống giai đoạn tiền triệu

Mệt mỏi trong ung thư phổi có đặc điểm:
• liên tục,
• không cải thiện sau nghỉ ngơi,
• đi kèm mất tập trung hoặc giảm sức bền.

Sinh học nền tảng:
• tăng CRP, IL-1β, IL-6, gây “neuroinflammation”.
• thay đổi trục HPA (hypothalamus–pituitary–adrenal).

⸻

8) Viêm phổi tái đi tái lại – dấu hiệu đường thở bị che lấp bởi khối u nhỏ

Khối u giai đoạn sớm có thể gây:
• tắc một phần phế quản phân thùy,
• ứ đọng dịch → nhiễm trùng tái diễn cùng vị trí.

IASLC khuyến cáo:
Viêm phổi tái phát ở cùng một thùy = phải nghĩ đến u phế quản

9) Đau vai – cánh tay một bên: dấu hiệu sớm của Pancoast

Triệu chứng:
• đau vai lan xuống cánh tay,
• tê bì bì vùng trong cẳng tay,
• yếu lực chi trên.

Cơ chế: xâm lấn đám rối thần kinh cánh tay hoặc màng phổi đỉnh.
10) Ngón tay dùi trống – biểu hiện lâm sàng hiếm nhưng rất gợi ý

Clubbing là dấu hiệu của:
• ung thư phổi,
• shunt mạch máu–phế nang,
• bệnh phổi mạn tính.

Trong ung thư phổi, cơ chế liên quan đến:
• tăng VEGF,
• tiểu cầu “bỏ qua” mao mạch phổi (megakaryocyte bypass).

🧪 Điều quan trọng nhất: triệu chứng sớm thường rất mờ nhạt

Nhiều người chỉ có 1–2 dấu hiệu mơ hồ, và điều nguy hiểm là:
• chúng đến từ những tổn thương vi mô (microinvasive),
• không biểu hiện rầm rộ,
• dễ nhầm với bệnh thông thường.

Do đó, các hiệp hội đều khuyến cáo:

Triệu chứng mơ hồ + yếu tố nguy cơ = phải được tầm soát hoặc kiểm tra bằng CT ngực

🧭 Khi nào cần đi khám ngay?

Theo NCCN 2024, bạn nên đến chuyên khoa nếu có:
• Ho kéo dài > 3 tuần
• Ho ra máu
• Đau ngực không rõ nguyên nhân
• Khó thở tiến triển
• Khàn tiếng > 2 tuần
• Sụt cân không rõ lý do
• Viêm phổi tái phát cùng vị trí

Đặc biệt nguy cơ cao nếu thuộc nhóm:
• hút thuốc,
• COPD, xơ phổi,
• tiền sử gia đình ung thư phổi,
• phơi nhiễm hóa chất (amiăng, radon, khói dầu),
• béo phì – tiền đái tháo đường (yếu tố viêm mạn tính mới được xem xét năm 2024).
🔍 Kết luận – Sự tinh tế trong lâm sàng chính là chìa khóa của phát hiện sớm

Ung thư phổi không bao giờ “xuất hiện đột ngột”.
Trước khi bùng phát thành triệu chứng rầm rộ, cơ thể luôn có những tín hiệu rất nhỏ, rất nhẹ, nhưng cực kỳ quan trọng.

Phát hiện sớm không chỉ cứu sống bệnh nhân –
mà còn giúp họ tránh được hóa trị,
giảm nguy cơ di căn,
và tăng đáng kể tỉ lệ sống còn dài hạn.

Nguyễn Khánh Quang
Bác sĩ phẫu thuật Lồng Ngực
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM - Cơ sở 2
201 Nguyễn Chí Thanh, phường Chợ Lớn, TPHCM

30/11/2025

PD-L1 – Chiếc “mặt nạ tàng hình” khiến ung thư phổi trở nên nguy hiểm hơn

Trong nhiều năm, khi nghĩ đến ung thư phổi, người ta thường hình dung về một khối u lớn dần lên theo thời gian. Nhưng y học hiện đại cho thấy bức tranh thực sự phức tạp hơn nhiều. Ung thư phổi không chỉ đơn thuần phát triển về kích thước; nó chủ động giao tiếp, thao túng và làm tê liệt hệ miễn dịch của chính cơ thể người bệnh.

Trong số hàng trăm cơ chế ung thư dùng để “tàng hình”, PD-L1 có lẽ là chiếc mặt nạ tinh vi nhất.

🔬 PD-L1 là gì – và vì sao quan trọng đến thế?

PD-L1 (Programmed Death-Ligand 1) là một protein nằm trên bề mặt tế bào ung thư. Bình thường, PD-L1 là một phần của hệ thống cân bằng miễn dịch – giúp cơ thể không tấn công chính mình.

Nhưng khối u lại chiếm dụng cơ chế này, biến PD-L1 thành “tấm áo choàng tàng hình”, khiến các tế bào T – lực lượng đặc nhiệm của hệ miễn dịch – không còn nhìn thấy chúng.

Hệ quả?
Khối u lớn dần, lan rộng, và hệ miễn dịch bị đánh lừa ngay trong chính “sân nhà”.

🧬 PD-L1 hoạt động như thế nào trong ung thư phổi?

Hãy hình dung hệ miễn dịch như một đội quân thiện chiến.
Tế bào T giống như những chiến binh có khả năng nhận diện và tiêu diệt ung thư.

Thế nhưng khi PD-L1 trên bề mặt tế bào ung thư gắn vào PD-1 trên tế bào T:
• Chiến binh mất khả năng tấn công
• Tín hiệu tiêu diệt bị tắt
• Ung thư trở thành “kẻ vô hình”

Chỉ một tương tác phân tử nhỏ nhưng đủ để thay đổi cả cục diện của cuộc chiến.

💉 Miễn dịch trị liệu – cú đảo chiều ngoạn mục

Sự ra đời của các thuốc ức chế PD-1/PD-L1 như pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab hay durvalumab là bước ngoặt lớn trong ung thư phổi.

Những thuốc này không giết tế bào ung thư trực tiếp.
Thay vào đó:

👉 Chúng gỡ bỏ chiếc mặt nạ PD-L1,
👉 kích hoạt lại hệ miễn dịch,
👉 và để cơ thể tự tiêu diệt khối u.

Một số bệnh nhân đạt đáp ứng kéo dài nhiều năm, điều mà trước đây gần như không tưởng với ung thư phổi giai đoạn tiến xa.

📊 PD-L1 – vừa là la bàn, vừa là tấm gương méo

PD-L1 hiện là một trong những biomarker quan trọng nhất để lựa chọn điều trị:
• TPS ≥ 50%: có thể dùng miễn dịch đơn trị.
• TPS 1–49%: ưu tiên kết hợp hóa trị + miễn dịch.
• TPS < 1%: không phải là “cửa đóng”, nhưng cần chiến lược phối hợp.

Tuy nhiên, nó không hoàn hảo.
PD-L1 thay đổi theo thời gian, theo điều trị trước đó, và có thể khác nhau giữa các vị trí di căn.

Điều này khiến PD-L1 vừa là ngọn đèn soi đường, vừa là tấm gương méo, phản ánh sinh học u không hoàn toàn chính xác.

🌫 Vì sao có bệnh nhân PD-L1 cao nhưng vẫn không đáp ứng?

Bởi vì PD-L1 chỉ là một mảnh trong bức tranh lớn của vi môi trường u:
• đột biến gene (EGFR, ALK, KRAS),
• mức độ thâm nhiễm tế bào T,
• TMB (tumor mutation burden),
• sự kiệt quệ tế bào T,
• tín hiệu IFN-γ,
• và hàng loạt yếu tố vi mô khác.

Ung thư phổi là “một hệ sinh thái bệnh lý”, chứ không phải chỉ là một khối u đơn thuần.

💡 Kết luận – PD-L1 là câu chuyện về sự thông minh của ung thư và nỗ lực của y học

PD-L1 nhắc chúng ta rằng ung thư phổi không chỉ phát triển bằng cách nhân chia, mà bằng cách thích nghi, trốn tránh và thao túng hệ miễn dịch.

Miễn dịch trị liệu mở ra hy vọng mới, nhưng cũng đặt ra hàng loạt câu hỏi nghiên cứu:
• Làm sao dự đoán chính xác ai sẽ đáp ứng IO?
• Làm sao vượt qua kháng thuốc miễn dịch?
• Liệu có cách “lật mặt nạ” ung thư tốt hơn PD-L1?

Câu trả lời vẫn đang được viết tiếp, từng ngày, trong các nghiên cứu trên khắp thế giới.

Nhưng ở thời điểm hiện tại, PD-L1 vẫn là một trong những phân tử quan trọng nhất, định hình cách chúng ta hiểu – và điều trị – ung thư phổi trong thế kỷ 21.

Bác sĩ Nguyễn Khánh Quang
Bác sĩ phẫu thuật Lồng Ngực
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM - Cơ sở 2
201 Nguyễn Chí Thanh, phường Chợ Lớn, TPHCM

28/11/2025

Ung thư phổi – một bệnh lý đa hình với phổ biểu hiện không đồng nhất trong không gian giải phẫu và sinh học phân tử

Ung thư phổi không chỉ khác nhau giữa từng bệnh nhân; nó khác nhau ngay trong chính từng khối u.
Sự không đồng nhất (heterogeneity) này thể hiện ở ba tầng:
1. Tầng giải phẫu (anatomical heterogeneity)
2. Tầng hình thái mô học (morphologic heterogeneity)
3. Tầng sinh học phân tử (molecular heterogeneity)

Khi ba tầng này tương tác, ung thư phổi hình thành một bản đồ biểu hiện lâm sàng phức tạp, nơi vị trí u không chỉ quyết định triệu chứng, mà còn quy định đường lan tràn, chiến lược điều trị và tiên lượng.

1. Đa dạng vị trí khởi phát trong phổi – nền tảng của tính đa hình

🔬 1.1. U trung tâm (central lung cancer) – vùng phế quản lớn

Đặc trưng bởi:
• Khởi phát từ biểu mô phế quản → nhiều nhất ở squamous cell carcinoma
• Lan theo đường phế quản, gây bít tắc → xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn
• Có xu hướng xâm lấn vào hạch rốn phổi sớm (station 10–11–12)
• Hình ảnh: dày thành phế quản, khối u nội lòng, hoặc thâm nhiễm quanh phế quản

Điều đáng lưu ý:
U nhỏ nhưng phá hủy đường thở sớm → triệu chứng nặng không tương xứng kích thước.

🔬 1.2. U ngoại vi (peripheral type) – vùng phế nang

Là vị trí ưu thế của adenocarcinoma.

Đặc trưng:
• Tăng trưởng dọc theo cấu trúc phế nang (lepidic growth)
• Ít gây triệu chứng cho đến khi kích thước > 2–3 cm
• Có xu hướng di căn đường máu sớm
• Liên quan mạnh với đột biến EGFR, ALK, ROS1

Hình ảnh học điển hình:
• nốt kính mờ (GGO), bán đặc, hoặc khối đặc
• rìa tua g*i (spiculation), co kéo màng phổi

Đây là nhóm đòi hỏi đánh giá tinh tế vì nhiều tổn thương nhỏ nhưng ác tính sinh học cao.

🔬 1.3. U dưới màng phổi (subpleural lesions) – giao diện giữa phổi và thành ngực

Vị trí này tạo nên ba đặc tính:
1. Dễ gây đau thành ngực do kích thích thần kinh gian sườn
2. Dễ xâm lấn màng phổi → tràn dịch ác tính
3. Dễ bị nhầm với tổn thương thành ngực hoặc di căn xương sườn

U dưới màng phổi phản ánh sự “tiếp cận biên giới” của ung thư phổi — nơi khối u bắt đầu mở rộng không gian sống của nó ra ngoài phổi.

🔬 1.4. U đỉnh phổi (Pancoast tumor) – biểu hiện của sự xâm lấn chọn lọc

Đây là một phenotype đặc biệt, gắn liền với vị trí hơn là mô học.

Đặc tính:
• Xâm lấn đỉnh phổi → rễ C8–T1 → đau lan vai – cánh tay
• Xâm lấn hạch sao → hội chứng Horner
• Xâm lấn xương sườn, đốt sống
• Sinh học phân tử thường thuộc nhóm không vảy hoặc vảy độ cao

U Pancoast là minh chứng rõ ràng nhất cho một vị trí u có thể tạo ra một hội chứng lâm sàng hoàn toàn khác biệt, thậm chí không mang đặc trưng hô hấp.

2. Đa dạng trong mô hình lan tràn – cách ung thư phổi “chiếm lĩnh không gian”

🌐 2.1. Lan tràn bạch huyết lan tỏa (Lymphangitic carcinomatosis)

Đặc trưng:
• Dày vách liên tiểu thùy, dày vách tiểu thùy thứ cấp
• Mô hình “network-like spread” của tế bào ung thư dọc theo hệ thống bạch mạch
• Thường gặp trong adenocarcinoma ALK+, KRAS, hoặc ung thư vú di căn phổi

Lymphangitic carcinomatosis thay đổi diện mạo của phổi không phải bằng một khối u, mà bằng sự tái cấu trúc toàn bộ hệ thống dẫn lưu bạch huyết, phản ánh giai đoạn sinh học nặng.

🌐 2.2. Miliary metastases – lan dạng hạt

Một dạng hình ảnh đặc biệt, có tính “di truyền học cao”, liên quan mạnh đến:
• ALK rearrangement
• EGFR L858R
• ROS1 fusion

Nhiều nốt kích thước 1–3 mm rải khắp phổi thể hiện:
• tốc độ phân chia cao
• khả năng sinh tồn trong tuần hoàn
• ưu thế di căn qua đường máu

Dạng này thường biểu hiện bằng một phổi hóa thành “bầu trời sao hạt mịn” trên CT, mang tiên lượng dè dặt.

🌐 2.3. Tràn dịch màng phổi ác tính – mở rộng không gian bệnh lý

Sự xuất hiện của tế bào ung thư trong khoang màng phổi:
• đánh dấu sự phá vỡ rào cản giải phẫu
• thay đổi kế hoạch điều trị từ triệt căn sang toàn thân – kiểm soát triệu chứng
• làm mất đi cấu trúc khoang kín vốn duy trì động học phổi bình thường

Đây là dạng lan tràn mang yếu tố chất lượng sống nổi bật nhất.

3. Ý nghĩa sinh học của tính đa hình vị trí – mỗi vị trí là một “ngôn ngữ” khác nhau của khối u

Ung thư phổi được xem là “đa hình” không chỉ vì nó xuất hiện ở nhiều vị trí, mà vì mỗi vị trí thể hiện một phenotype sinh học khác nhau.

✧ U trung tâm

→ liên quan con đường sinh học “airway-driven”, hút thuốc, đột biến TP53, CDKN2A.

✧ U ngoại vi

→ liên quan bất ổn gen (genomic instability), EGFR, ALK, ROS1, HER2, KRAS G12C.

✧ U dưới màng phổi

→ có xu hướng xâm lấn màng phổi sớm → liên quan TTF-1+, mucinous variants, và khả năng lan tràn theo đường màng phổi.

✧ Pancoast

→ thể hiện “tính xâm lấn định hướng” (directional invasion), rất đặc trưng ở một số subtype vảy hoặc adenocarcinoma biệt hóa kém.

Như vậy, vị trí không chỉ là “địa điểm”, mà là biểu hiện trực tiếp của gen, môi trường vi mô khối u (tumor microenvironment), và con đường tiến hóa của tế bào ác tính.

4. Ý nghĩa lâm sàng – quyết định chiến lược điều trị dựa trên bản đồ vị trí

✔ U trung tâm → ưu tiên đánh giá đường thở, có thể cần stent, laser bronchoplasty

✔ U ngoại vi → thuận lợi cho cắt thùy phổi + nạo hạch

✔ U dưới màng phổi → đánh giá xâm lấn thành ngực → có thể cần cắt khối u + thành ngực

✔ U Pancoast → phác đồ chuẩn: hóa – xạ trị tân bổ trợ → mổ sau

✔ Lan tràn lymphangitic → bắt buộc điều trị toàn thân

✔ Miliary → ưu tiên điều trị đích/miễn dịch

✔ Tràn dịch ác tính → kiểm soát triệu chứng + điều trị toàn thân

🧩 Kết luận – ung thư phổi không phải một thực thể đơn lẻ

Sự đa hình về vị trí khởi phát, mô hình lan tràn và đặc điểm sinh học phân tử khiến ung thư phổi trở thành một trong những ung thư phức tạp nhất của y học hiện đại.

Mỗi vị trí là một phenotype.
Mỗi phenotype là một chiến lược điều trị.
Và mỗi chiến lược phải được cá nhân hóa.

Ung thư phổi vì thế không phải “một bệnh”, mà là “một phổ bệnh”, được hình thành bởi sự hội tụ của giải phẫu phổi – mô học – bộ gen – vi môi trường – và cơ chế lan tràn. Hiểu đúng sự đa dạng này giúp người thầy thuốc nhìn rõ bản chất của từng tổn thương, và tìm ra điểm can thiệp tối ưu nhất cho từng người bệnh.

Nguyễn Khánh Quang
Bác sĩ phẫu thuật Lồng Ngực
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM - Cơ sở 2
201 Nguyễn Chí Thanh, phường Chợ Lớn, TPHCM

24/11/2025

Ung Thư Phổi: Khi Cơ Hội Sống Thêm Bị Quy Đổi Thành Tiền

Có những điều trong y học khiến bác sĩ không muốn nói, bệnh nhân không dám hỏi, còn xã hội hiếm khi chạm tới. Ung thư phổi là một trong số đó.

Ở Việt Nam, nơi mỗi gia đình trung bình kiếm được vài chục triệu mỗi năm, ung thư phổi đã trở thành một bệnh mà chi phí điều trị đôi khi còn tàn nhẫn hơn chính căn bệnh.

🩻 Ung Thư Phổi – Bức Tranh Thật Không Đẹp Như Trong Hướng Dẫn Quốc Tế

Ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) giờ đây có rất nhiều thuốc hiện đại:
• Miễn dịch (PD-1/PD-L1): 70–120 triệu/tháng
• Thuốc nhắm trúng đích (EGFR, ALK, ROS1, MET…): 20–40 triệu/tháng
• Kết hợp miễn dịch – hóa trị: 90–140 triệu cho mỗi chu kỳ
• Xạ trị công nghệ cao: 20–50 triệu/đợt

Trên giấy tờ, những phác đồ ấy là “chuẩn vàng”.
Trong thực tế, với những người lao động – chúng giống như những cánh cửa sáng lóa nhưng khóa rất chặt.

💔 Khi Thuốc Trở Thành Một Hàng Rào

Nhiều bệnh nhân ung thư phổi bước vào phòng khám với hy vọng:

“Miễn dịch giờ tốt lắm bác sĩ, em vay mượn rồi cố điều trị cho ba.”

Rồi họ lặng người khi bác sĩ nói thêm:
• PD-L1 thấp → khả năng đáp ứng thấp
• Miễn dịch không dùng đơn độc được → phải kết hợp hóa trị
• Hóa đơn chu kỳ đầu: 100–150 triệu
• Và quan trọng nhất: phải dùng suốt cho đến khi bệnh tiến triển

Nhiều gia đình bán đất, bán nhà, gom hết tiền…
Rồi chỉ sau vài tháng, bác sĩ phải thông báo:

“Khối u không đáp ứng. Ta phải đổi phác đồ.”

Họ không chỉ hết tiền. Họ hết cả niềm tin.

⚠️ Sự Thật Ít Ai Nói: Không Phải Ai Cũng Hợp Với Thuốc Đắt Tiền

Đây là những con số thẳng thắn:
• Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch đơn thuần: 15–30%
• Tỷ lệ đáp ứng kết hợp miễn dịch + hóa trị: 35–50%
• TKI EGFR dù hiệu quả, nhưng 100% bệnh nhân sẽ kháng thuốc sau 1–3 năm
• Nhiều bệnh nhân có bệnh đi kèm → không đủ điều kiện dùng miễn dịch
• Nhiều bệnh nhân lao động nghèo không đủ tiền xét nghiệm sinh học phân tử → không biết mình có đột biến hay không

Họ trở thành những “ngoại lệ” trong chính hệ thống y tế mà họ đóng bảo hiểm mỗi tháng.

🧬 Vấn Đề Không Nằm Ở Thuốc – Mà Ở Sự Bất Cân Xứng

Chúng ta theo chuẩn quốc tế, điều đó đúng.
Nhưng vấn đề là:

Chuẩn quốc tế được xây dựng ở những quốc gia nơi bảo hiểm y tế chi trả 70–90% chi phí.

Ở Việt Nam:
• Bảo hiểm chi trả rất ít cho miễn dịch
• Thuốc đích đa phần phải tự chi
• Người bệnh phải bán tài sản chỉ để mua thêm vài phần trăm hy vọng

Vậy nên câu hỏi không phải:

“Phác đồ này có đúng chuẩn không?”
Mà là:
“Chuẩn đó có phù hợp với bệnh nhân Việt Nam hay không?”

🌱 Có Những Lựa Chọn Khác, Nhưng Ít Ai Được Biết

Ung thư phổi không chỉ có thuốc trăm triệu.

Bệnh nhân có thể hưởng lợi từ:
• Xạ trị khu trú – SBRT cho u nguyên phát hoặc di căn ít ổ
• Hóa trị liều tối ưu, đúng bệnh, đúng giai đoạn
• Điều trị đa mô thức (xạ trị + hóa trị + miễn dịch gián đoạn)
• Theo dõi sát – điều chỉnh phác đồ phù hợp từng thời điểm
• Điều trị triệu chứng – chăm sóc giảm nhẹ chuyên sâu
• Phẫu thuật cho giai đoạn chọn lọc (oligometastatic)

Chi phí thấp hơn nhiều, hiệu quả thực tế không hề thua đối với nhóm bệnh nhân phù hợp.

Nhưng rất nhiều bệnh nhân không được nghe đến những lựa chọn ấy, vì hệ thống truyền thông y tế quá thiên lệch về thuốc.

🔍 Điều Quan Trọng Nhất Mà Nhiều Bệnh Nhân Không Biết

Ung thư phổi không phải là cuộc chạy đua “thuốc đắt nhất thắng”.

Nó là một quá trình gồm:

✔ chọn đúng bệnh nhân

✔ đúng thời điểm

✔ đúng phương pháp

✔ đúng khả năng tài chính của gia đình

Một phác đồ 20 triệu/tháng nhưng phù hợp đôi khi tốt hơn phác đồ 120 triệu/tháng không phù hợp.

🛑 Không ai nên phải chọn giữa tương lai gia đình và cơ hội sống của người thân

Có bệnh nhân nói một câu khiến bất kỳ bác sĩ nào cũng nghẹn lại:

“Không phải tụi em không muốn cứu ba. Nhưng tụi em không đủ tiền để cứu.”

Ung thư phổi không nên là một bài toán kinh tế.

Nó phải là một bài toán y khoa + nhân văn + thực tế.

🌟 Hy Vọng Không Nên Là Đặc Quyền

Ung thư phổi không chọn người giàu.
Nó chọn người lao động – thợ hồ, công nhân, lái xe, người dân sống trong ô nhiễm.

Vậy thì tại sao điều trị lại không hướng đến họ?

Chúng ta cần:
• Hệ thống tư vấn minh bạch
• Điều trị đa mô thức phù hợp túi tiền
• Xạ trị – phẫu thuật – hóa trị – chăm sóc giảm nhẹ được đầu tư đúng
• Giảm lệ thuộc vào thuốc đắt tiền
• Trao lại quyền được biết cho bệnh nhân

Vì đôi khi, thông tin chính xác còn giá trị hơn bất kỳ loại thuốc nào.

Nguyễn Khánh Quang
Bác sĩ phẫu thuật Lồng Ngực
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM - Cơ sở 2
201 Nguyễn Chí Thanh, phường Chợ Lớn, TPHCM

21/11/2025

KEYNOTE-671: Bước ngoặt lớn của liệu pháp miễn dịch chu phẫu trong điều trị ung thư phổi giai đoạn sớm

Trong thập kỷ qua, điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) giai đoạn sớm đã trải qua một hành trình thay đổi sâu sắc. Từ mô hình “phẫu thuật ± hóa trị bổ trợ” kéo dài suốt hơn 20 năm, chúng ta bước vào kỷ nguyên mới – nơi liệu pháp miễn dịch không chỉ dành cho giai đoạn tiến xa mà còn được đưa vào trước và sau phẫu thuật, với hy vọng cải thiện sống còn dài hạn. Trong số các nghiên cứu then chốt, KEYNOTE-671 nổi bật lên như một cột mốc lâm sàng quan trọng nhất, lần đầu tiên chứng minh rằng miễn dịch chu phẫu có thể cải thiện sống còn toàn bộ (OS) ở bệnh nhân NSCLC có thể phẫu thuật.

1. Thiết kế nghiên cứu – chặt chẽ, mạnh mẽ

KEYNOTE-671 là một nghiên cứu phase III, ngẫu nhiên, đa trung tâm, tuyển bệnh nhân NSCLC giai đoạn IB (≥4 cm) đến IIIA, có thể cắt được.
Các bệnh nhân được phân nhóm:
• Nhóm can thiệp: Pembrolizumab kết hợp hóa trị tân bổ trợ (4 chu kỳ), sau phẫu thuật tiếp tục pembrolizumab bổ trợ trong 13 chu kỳ.
• Nhóm chứng: Hóa trị tân bổ trợ + giả dược, sau mổ tiếp tục giả dược bổ trợ.

Điểm cuối chính gồm sống còn không bệnh (EFS) và sống còn toàn bộ (OS).

Thiết kế “peri-operative immunotherapy” (miễn dịch chu phẫu) giúp tấn công khối u ở nhiều thời điểm:
• Trước mổ: kích hoạt đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ khi còn nguyên “khoáng khối u” để tạo trí nhớ miễn dịch.
• Sau mổ: kiểm soát vi tế còn sót và giảm tái phát xa.

2. Kết quả – mạnh mẽ và nhất quán

2.1. Cải thiện OS – điểm sáng mang tính lịch sử

Lần đầu tiên, một thử nghiệm miễn dịch chu phẫu chứng minh được cải thiện OS:
• OS HR ≈ 0.72
→ giảm ~28% nguy cơ tử vong so với tiêu chuẩn hiện tại.

Đây là bằng chứng đột phá, củng cố miễn dịch chu phẫu trở thành “standard mới”.

2.2. Cải thiện EFS – mức độ vượt trội
• EFS HR ~0.58
→ giảm hơn 40% nguy cơ tái phát, tiến triển hoặc tử vong.

Cả hai nhóm phân tầng (theo PD-L1, giai đoạn, kiểu mô học) đều có lợi ích nhất quán.

2.3. Đáp ứng bệnh lý xuất sắc

Liệu pháp tân bổ trợ mang lại đáp ứng đáng kể:
• pCR ~18% (so với ~4% ở nhóm chứng)
• MPR ~30% (gấp gần 3 lần nhóm chứng)

Điều này chứng minh pembrolizumab kích hoạt tốt đáp ứng miễn dịch tại u ngay từ trước mổ.

3. Ý nghĩa lâm sàng – thay đổi chuẩn mực điều trị

3.1. Xác lập mô hình điều trị mới

KEYNOTE-671 cung cấp bằng chứng mạnh nhất cho việc:

“Miễn dịch – hóa trị tân bổ trợ + phẫu thuật + miễn dịch bổ trợ”
là chiến lược ưu tiên cho NSCLC giai đoạn IB–IIIA có thể cắt.

3.2. Tiến gần đến mục tiêu cải thiện OS thật sự

Trong nhiều năm, rất ít nghiên cứu ở giai đoạn sớm có thể chứng minh tăng OS.
KEYNOTE-671 là nghiên cứu hiếm hoi đạt được mục tiêu này.

3.3. Tác động tới guideline 2024–2025
• NCCN dự kiến đưa pembrolizumab peri-operative thành Preferred Regimen.
• Thay đổi cách lựa chọn bệnh nhân mổ: xu hướng mổ sau khi đã có downstaging miễn dịch.

4. So với các nghiên cứu khác – vì sao KEYNOTE-671 nổi bật nhất?

Nghiên cứu Thuốc Mục tiêu đạt được Ghi chú
KEYNOTE-671 Pembrolizumab OS, EFS, pCR Đột phá, nổi bật nhất năm
AEGEAN Durvalumab EFS, MPR Chưa có OS
CheckMate 77T Nivolumab EFS, pCR OS chưa đủ dữ liệu
NADIM II Nivolumab pCR cao Sample nhỏ
ADAURA Osimertinib OS Chỉ EGFR+

→ KEYNOTE-671 là trụ cột vì có OS + EFS + MPR đồng thời, trên quần thể rộng hơn (không phụ thuộc genotype).

5. Kết luận

KEYNOTE-671 là nghiên cứu tạo bước ngoặt lớn nhất trong điều trị ung thư phổi giai đoạn sớm những năm gần đây.
Bằng chứng cải thiện sống còn toàn bộ đã mở ra một mô hình điều trị hoàn toàn mới, trong đó miễn dịch chu phẫu không còn là thử nghiệm mà đang dần thành tiêu chuẩn chăm sóc.

Đối với các trung tâm phẫu thuật lồng ngực như ở Việt Nam, đặc biệt là nơi bác đang triển khai nghiên cứu bệnh nhân COPD + NSCLC, chiến lược này đặt ra:
• nhu cầu phối hợp chặt chẽ đa mô thức,
• tối ưu chọn bệnh nhân,
• và chuẩn hóa theo dõi sau mổ.

KEYNOTE-671 không chỉ mang ý nghĩa thống kê, mà còn là minh chứng cho xu hướng điều trị hiện đại: kết hợp phẫu thuật – hóa trị – miễn dịch một cách chiến lược, nhằm kéo dài thật sự thời gian sống còn cho bệnh nhân ung thư phổi.

Nguyễn Khánh Quang
Bác sĩ phẫu thuật Lồng Ngực
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM - Cơ sở 2
201 Nguyễn Chí Thanh, phường Chợ Lớn, TPHCM

Bác Sĩ Khánh Quang

03/12/2025

02/12/2025

01/12/2025

30/11/2025

28/11/2025

24/11/2025

21/11/2025

Address

Telephone

Website

Alerts

Shortcuts

Share

Category