https://vnexpress.net/phau-thuat-thanh-cong-khoi-u-tuyen-giap-khong-lo-4519198.html, https://youmed.vn/dat-kham/bac-si/n

Bác Sĩ Khánh Quang, 604 Nguyễn Chí Thanh, Cho Lon (2026)

05/03/2026

KHÔNG THỂ VÀ CÓ THỂ?
Khi nào không và khi nào có?

U phổi trên phim có thể trông như xâm lấn nhưng thực ra chỉ là áp sát và dính viêm.
Không thể kết luận xâm lấn thật chỉ dựa vào ranh giới mờ hay mất lớp mỡ trên CT.
Có thể vẫn mổ triệt để nếu staging đầy đủ, không di căn xa, hạch trung thất chưa xác lập, và vào mổ đánh giá trực tiếp thấy chỉ là dính.

05/03/2026

NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ – LỖI HỆ THỐNG HAY LỖI CÁ NHÂN?

Nhiễm trùng vết mổ (Surgical Site Infection – SSI) là biến chứng “cũ” nhưng chưa bao giờ là chuyện nhỏ. Nó kéo dài nằm viện, tăng tái nhập viện, tăng chi phí, và quan trọng nhất: làm chậm phục hồi – làm xấu kết cục.

Câu hỏi gây tranh luận nhất trong ngoại khoa không phải “SSI có nguy hiểm không”, mà là:

SSI là lỗi hệ thống hay lỗi cá nhân?

Câu trả lời học thuật và công bằng: SSI thường là kết quả của hệ thống; cá nhân là một mắt xích trong hệ thống đó. Và chỉ khi tách rõ hai phần, ta mới giảm SSI một cách bền vững.

1) SSI THƯỜNG GẶP ĐẾN MỨC NÀO?

Tỷ lệ SSI dao động rất rộng theo loại phẫu thuật, mức độ sạch–nhiễm, thời gian mổ, bệnh nền, và năng lực kiểm soát nhiễm khuẩn của từng cơ sở.

Một phân tích gộp toàn cầu (systematic review & meta-analysis) ghi nhận tỷ lệ mắc SSI gộp khoảng 2,5%, và khác biệt đáng kể theo vùng địa lý.
Điều này nhắc một ý rất quan trọng: SSI không chỉ là “tay nghề” — nó phản ánh cả hạ tầng, quy trình, tuân thủ bundle, giám sát và văn hóa an toàn.

CDC trong guideline 2017 cũng nêu ước tính rằng khoảng một nửa SSI có thể phòng ngừa nếu áp dụng đầy đủ chiến lược dựa trên bằng chứng.

Nếu “một nửa có thể phòng”, thì SSI không thể là định mệnh. Nó là bài toán quản trị chất lượng.

2) “LỖI CÁ NHÂN” CÓ TỒN TẠI KHÔNG?

Có — nhưng hiếm khi đứng một mình.

Trong SSI, “lỗi cá nhân” thường rơi vào các điểm có bằng chứng mạnh:
• Kháng sinh dự phòng sai thời điểm / sai lựa chọn / không redose khi cần
• Vô khuẩn không chuẩn trong thao tác
• Chuẩn bị da không đúng (đặc biệt vai trò dung dịch sát khuẩn có alcohol khi không chống chỉ định)
• Không kiểm soát thân nhiệt, đường huyết, cầm máu, dead space (những yếu tố làm mô thiếu oxy và giảm miễn dịch tại chỗ)

Nhưng kể cả những “lỗi” này, nếu nhìn sâu, thường quay lại câu hỏi hệ thống:
• Có checklist bắt buộc “antibiotic time-out” không?
• Có protocol redosing theo thời gian mổ/mất máu không?
• Có audit phản hồi từng kíp mổ không?
• Có nhắc liều tự động trên hệ thống gây mê/EMR không?

Nếu không có, cá nhân rất dễ thất bại — dù giỏi và cẩn thận.

3) “LỖI HỆ THỐNG” TRONG SSI LÀ GÌ?

SSI thường là sản phẩm của chuỗi nhiều điểm gãy (failure chain). Một hệ thống yếu chỉ cần 1–2 mắt xích lỏng là đủ tạo SSI.

3.1. Lỗi hệ thống trước mổ
• Sàng lọc và tối ưu yếu tố nguy cơ: đái tháo đường, hút thuốc, béo phì, suy dinh dưỡng…
• Quy trình tắm sát khuẩn/khử khuẩn da, loại bỏ lông đúng cách (nếu cần)
• Chuẩn hóa “thời điểm kháng sinh dự phòng”

WHO Global Guidelines (2016, cập nhật 2018) đưa ra 29 khuyến cáo trên 23 chủ đề, nhấn mạnh cách tiếp cận đa giai đoạn: trước–trong–sau mổ.

3.2. Lỗi hệ thống trong mổ
• Kỷ luật vô khuẩn của cả phòng mổ (không chỉ surgeon)
• Kiểm soát nhiệt độ, đường huyết, oxy hóa mô, thời gian mổ
• Môi trường phòng mổ: luồng di chuyển, ra vào, chuẩn dụng cụ

CDC guideline 2017 khuyến nghị tích hợp các biện pháp dựa trên chứng cứ vào chương trình cải tiến chất lượng SSI, chứ không phải để từng cá nhân “tự nhớ”.

3.3. Lỗi hệ thống sau mổ
• Chăm sóc vết mổ, thay băng, vệ sinh tay
• Theo dõi sớm dấu hiệu SSI và quy trình xử trí
• Hệ thống phát hiện SSI sau xuất viện (rất nhiều SSI xuất hiện sau khi bệnh nhân về nhà)

4) VÌ SAO “ĐỔ LỖI CÁ NHÂN” THƯỜNG KHÔNG GIẢM SSI?

Vì nó giải quyết phần “dễ nhìn thấy” chứ không giải quyết “nguồn gốc”.

SSI giảm bền vững thường đạt được khi bệnh viện triển khai bundle (gói can thiệp đa thành phần), kèm theo giám sát tuân thủ và phản hồi dữ liệu.

Ví dụ, các can thiệp dạng bundle trong kiểm soát nhiễm khuẩn (đúng người–đúng thời điểm–đúng quy trình) đã được nhiều tổng quan y văn ghi nhận có thể giảm SSI đáng kể ở một số nhóm phẫu thuật.

Điểm mấu chốt: bundle hiệu quả không phải vì “hay trên giấy”, mà vì biến kiến thức thành hành vi bắt buộc của hệ thống.

5) VẬY KẾT LUẬN: HỆ THỐNG HAY CÁ NHÂN?

Nếu phải trả lời bằng một câu chặt chẽ:
• SSI là kết quả của hệ thống.
• Cá nhân là điểm hệ thống thể hiện ra.

Một kíp mổ xuất sắc có thể “cứu” hệ thống yếu trong vài ca.
Nhưng chỉ một hệ thống mạnh mới làm tỷ lệ SSI giảm ổn định qua hàng nghìn ca.

Đúng tinh thần ngoại khoa hiện đại: trừng phạt không tạo an toàn; chuẩn hóa và đo lường mới tạo an toàn.

6) 5 CHỈ SỐ THỰC DỤNG (RẤT “CHẤT NGOẠI KHOA”) ĐỂ BIẾT SSI ĐANG LÀ VẤN ĐỀ HỆ THỐNG
1. Tỷ lệ kháng sinh dự phòng đúng thời điểm (% đúng)
2. Tỷ lệ chuẩn bị da đúng khuyến cáo (audit)
3. Tuân thủ kiểm soát thân nhiệt và đường huyết trong mổ
4. Tỷ lệ SSI theo từng loại phẫu thuật (risk-adjusted nếu có)
5. Tỷ lệ SSI phát hiện sau xuất viện (đừng chỉ nhìn SSI nội trú)

Nếu không có dữ liệu 1–5, việc “kết luận lỗi cá nhân” thường chỉ là cảm giác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
• WHO. Global guidelines for the prevention of surgical site infection (2016; cập nhật 2018).
• CDC Guideline for the Prevention of SSI (2017) – JAMA Surgery.
• Systematic review/meta-analysis về tỷ lệ SSI toàn cầu (2023).

Nguyễn Khánh Quang
Bác sĩ Phẫu thuật Lồng Ngực – Tuyến Vú
Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM – Cơ sở 2
201 Nguyễn Chí Thanh, Phường Chợ Lớn, TP.HCM

04/03/2026

BÁC SĨ NỘI TRÚ NGOẠI KHOA THỜI NAY

ĐÀO TẠO CHUYÊN SÂU HAY GÁNH NẶNG VẬN HÀNH HỆ THỐNG

Nội trú ngoại khoa từ lâu được xem là con đường rèn luyện khắt khe để tạo ra lớp bác sĩ có năng lực thực hành cao, tư duy lâm sàng vững và bản lĩnh xử trí biến chứng. Giá trị ấy không đến từ danh xưng, mà đến từ một cơ chế đào tạo đúng nghĩa thầy kèm trò, có lộ trình tăng dần trách nhiệm, có phản hồi sau ca, có tiêu chuẩn năng lực đo được.

Vì vậy, khi cộng đồng đặt câu hỏi nội trú là đào tạo hay là nhân lực giá rẻ, câu hỏi này không nhằm phủ định công lao của các thầy và các kíp. Câu hỏi này nhắm vào thiết kế hệ thống. Nếu thiết kế đúng, sự khắc nghiệt trở thành rèn luyện. Nếu thiết kế lệch, sự khắc nghiệt biến thành hao mòn.

NỘI TRÚ ĐƯỢC THIẾT KẾ ĐỂ TẠO RA ĐIỀU GÌ

Quy chế đào tạo bác sĩ nội trú của Bộ Y tế xác định mục tiêu đào tạo là hình thành bác sĩ chuyên khoa có kiến thức khoa học cơ bản vững, kiến thức chuyên ngành hệ thống, kỹ năng thực hành cao và chủ động giải quyết thành thạo các vấn đề chuyên môn cơ bản của chuyên ngành.

Quy chế cũng mô tả nội trú là đào tạo chính quy tập trung, thời gian 3 năm, học viên phải thường trú tại bệnh viện hoặc cơ sở thực hành phù hợp để học tập và làm việc thường xuyên.

Điểm then chốt nhưng hay bị quên là cấu trúc thầy kèm trò được ghi rõ bằng tiêu chuẩn nhân lực đào tạo. Mỗi học viên phải có một giảng viên đủ tiêu chuẩn phụ trách trực tiếp, và mỗi giảng viên cùng lúc phụ trách không quá 3 học viên.

Nếu ba trụ cột này được vận hành thật, nội trú là đào tạo. Nếu một trụ cột bị suy yếu, nội trú dễ trượt sang vận hành.

VÌ SAO NỘI TRÚ NGOẠI KHOA DỄ BỊ CẢM NHẬN NHƯ NHÂN LỰC GIÁ RẺ

1) Thân phận kép tạo ra vùng xám trách nhiệm

Nội trú vừa là học viên vừa tham gia chăm sóc người bệnh thật, trực thật, ra quyết định trong bối cảnh có áp lực thời gian. Khi biến cố xảy ra, xã hội nhìn nội trú như bác sĩ chịu trách nhiệm. Nhưng nhiều cơ chế nội bộ lại đối xử nội trú như người học, khiến quyền lợi và bảo vệ nghề nghiệp không luôn tương xứng với mức độ trách nhiệm thực tế.

2) Quá tải hệ thống làm mục tiêu vận hành lấn mục tiêu đào tạo

Ngoại khoa không chỉ nằm ở phòng mổ. Ngoại khoa nằm ở hồi sức, hậu phẫu, biến chứng, bàn giao, và quyết định đúng thời điểm. Khi khoa quá tải, khối lượng giấy tờ, quy trình và công việc vận hành thường nuốt thời gian học có cấu trúc. Hậu quả là kỹ năng không tăng đều theo năm, dù số giờ có mặt tại bệnh viện rất dày.

3) Đãi ngộ và hỗ trợ không theo kịp cường độ trực và rủi ro nghề nghiệp

Quy định về phụ cấp thường trực theo Quyết định 73/2011/QĐ-TTg nêu mức phụ cấp trực 24 trên 24 giờ, ví dụ 115.000 đồng một phiên trực tại bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt, 90.000 đồng tại hạng II, 65.000 đồng tại các bệnh viện còn lại, kèm các hệ số khi trực hồi sức, trực cuối tuần, lễ tết, cùng hỗ trợ tiền ăn và chế độ nghỉ bù.

Những con số này có ý nghĩa như một chỉ dấu. Khi mặt bằng chi phí sinh hoạt và chi phí cơ hội tăng mạnh, hệ quy chiếu tài chính cũ sẽ làm cảm giác bất tương xứng càng rõ, nhất là ở ngoại khoa nơi trực nặng và rủi ro cao.

4) Bài toán học phí và sinh hoạt phí là điểm chạm nhạy cảm

Nội trú là đào tạo chính quy tập trung, thường trú bệnh viện, nghĩa là thời gian làm thêm bên ngoài bị hạn chế tự nhiên. Khi học phí và sinh hoạt phí trở thành gánh chính, nội trú dễ bị nhìn như một mô hình mà người học vừa đóng phí vừa góp sức vận hành.

Trong bối cảnh đó, việc TP HCM ban hành chính sách hỗ trợ học phí và chi phí sinh hoạt cho bác sĩ nội trú là tín hiệu đáng chú ý theo hướng giảm áp lực kinh tế và giữ người giỏi trong hệ thống công.

ĐIỀU GÌ CÓ THỂ THAY ĐỔI CUỘC CHƠI

Các chính sách vĩ mô gần đây cũng bắt đầu chạm vào bài toán nhân lực. Nghị quyết 261/2025/QH15 nêu việc bác sĩ được xếp lương từ bậc 2 khi được tuyển dụng vào chức danh nghề nghiệp tương ứng, cùng các nội dung liên quan phụ cấp ưu đãi nghề cho một số lĩnh vực.

Tuy nhiên, đây chủ yếu là lớp chính sách sau tuyển dụng. Khoảng trống lớn vẫn nằm ở giai đoạn nội trú, khi nội trú đang chịu gánh trực, rủi ro nghề nghiệp, và áp lực đào tạo cùng lúc. Muốn nội trú trở lại đúng nghĩa là đào tạo, cần chỉnh ngay cơ chế trong thời gian đào tạo.

BẢY ĐIỂM THEN CHỐT ĐỂ NỘI TRÚ TRỞ LẠI ĐÚNG NGHĨA
1. Chuẩn hóa địa vị pháp lý và quyền lợi tối thiểu của bác sĩ nội trú
2. Tách rõ thời gian đào tạo được bảo vệ và thời gian vận hành khoa, có lịch học lâm sàng có cấu trúc và có đánh giá
3. Áp dụng logbook và chuẩn năng lực theo năm, đo được vai trò trong mổ, hồi sức, hậu phẫu và xử trí biến chứng
4. Thiết lập cơ chế phản hồi sau ca và sau biến chứng, phản hồi đúng kỹ thuật và đúng tư duy
5. Giữ đúng tinh thần thầy kèm trò theo quy chế, mỗi giảng viên phụ trách trực tiếp số học viên hữu hạn, không để đào tạo thành tự học trong guồng trực
6. Cập nhật cơ chế trực, nghỉ bù, bảo hộ và an toàn nghề nghiệp theo đúng thực tế rủi ro, đồng thời rà soát tính phù hợp của các mức phụ cấp hiện hành so với cường độ lao động
7. Liên thông lộ trình sau nội trú để giữ người giỏi trong hệ công, gắn hỗ trợ đào tạo với cơ hội việc làm và môi trường hành nghề đủ an toàn

KẾT

Nội trú ngoại khoa vẫn là con đường tạo ra những bác sĩ giỏi nhanh nhất nếu hệ thống giữ đúng bản chất của đào tạo: có người dạy, có lộ trình, có phản hồi, có tiêu chuẩn năng lực, và có bảo vệ quyền lợi tối thiểu tương xứng với trách nhiệm.

Thầy cô và các kíp ngoại khoa đã và đang gánh rất nhiều để duy trì đào tạo trong điều kiện quá tải. Vì vậy, việc nói thẳng các điểm nghẽn không phải để phê phán cá nhân. Đó là cách tôn trọng nghề và tôn trọng người học, bằng cách sửa cơ chế để sự khắc nghiệt trở thành rèn luyện, không trở thành hao mòn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quyết định 19/2006/QĐ-BYT ban hành Quy chế đào tạo bác sĩ nội trú.
2. Quyết định 73/2011/QĐ-TTg về phụ cấp thường trực, hỗ trợ tiền ăn, nghỉ bù và hệ số khi trực hồi sức, ngày nghỉ, lễ tết.
3. Nghị quyết 261/2025/QH15 về một số cơ chế, chính sách đặc biệt cho công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân, gồm nội dung xếp lương từ bậc 2 khi tuyển dụng.
4. Thông tin TP HCM hỗ trợ học phí và chi phí sinh hoạt cho bác sĩ nội trú.

Nguyễn Khánh Quang
Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM, cơ sở 2
201 Nguyễn Chí Thanh, phường Chợ Lớn, TP HCM

04/03/2026

U VÚ KHI NÀO CẦN SINH THIẾT

NGUYÊN TẮC CÁ THỂ HÓA DỰA TRÊN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ NGUY CƠ CÁ NHÂN

U vú là một dấu hiệu, không phải một chẩn đoán. Cùng là một khối u, nhưng bối cảnh có thể hoàn toàn khác nhau: tuổi còn trẻ hay đã mãn kinh, đang mang thai cho con bú hay không, có tiền căn ung thư vú hay không, gia đình có nhiều người ung thư hay không, có nguy cơ di truyền cao hay không.

Vì vậy, câu hỏi đúng không phải có u là sinh thiết ngay hay theo dõi. Câu hỏi đúng là u này, ở người này, trong bối cảnh này, nguy cơ thật sự là gì và con đường an toàn nhất để chốt chẩn đoán là gì.

1) NGUYÊN TẮC NỀN

TRIPLE ASSESSMENT VÀ TƯ DUY PHÙ HỢP GIỮA LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ MÔ HỌC

Một quyết định sinh thiết chuẩn thường dựa trên 3 trụ cột
• Khám lâm sàng
• Chẩn đoán hình ảnh phù hợp theo tuổi và tình huống
• Lấy mô khi có chỉ định, ưu tiên sinh thiết dưới hướng dẫn hình ảnh

Và có một nguyên tắc rất quan trọng
• Hình ảnh âm tính không được dùng để phủ định một khối sờ thấy có tính chất nghi ngờ trên khám, và ngược lại

2) KHI NÀO NÊN SINH THIẾT

CÁC TÌNH HUỐNG CÓ TÍNH QUYẾT ĐỊNH

A) Sinh thiết gần như là chỉ định chuẩn
• Tổn thương được phân loại BI-RADS 4 hoặc BI-RADS 5 trên siêu âm, nhũ ảnh, hoặc cộng hưởng từ
• Tổn thương dạng nang phức tạp hoặc khối nang đặc phối hợp có thành phần đặc nghi ngờ
• Vi vôi hóa nghi ngờ trên nhũ ảnh cần sinh thiết theo hướng dẫn phù hợp

Lý do
• Ở BI-RADS 4 và 5, hình ảnh học đã xác định mức nghi ngờ đủ cao để cần mô học nhằm chẩn đoán xác định

B) Sinh thiết dù hình ảnh chưa quá nghi ngờ, khi có bất tương hợp lâm sàng
• Sờ thấy khối cứng, bờ không rõ, kém di động, tăng nhanh, hoặc kèm thay đổi da núm vú nhưng hình ảnh lại đọc là lành tính
• Điều trị viêm mà khối không mất hoặc vẫn tồn tại dai dẳng
• Bác sĩ khám đánh giá nghi ngờ cao dù siêu âm và nhũ ảnh chưa ghi nhận rõ

Nguyên tắc
• Khi lâm sàng và hình ảnh không khớp, ưu tiên lấy mô để tránh bỏ sót

C) Sinh thiết sớm hơn hoặc ngưỡng thấp hơn ở nhóm nguy cơ cao

Ở đây là phần bắt buộc phải nhấn mạnh cá thể hóa. Cùng một tổn thương BI-RADS 3 ở hai người có thể cho hai chiến lược khác nhau.

Nhóm thường cân nhắc ngưỡng sinh thiết thấp hơn
• Có tiền căn ung thư vú hoặc từng điều trị u vú
• Gia đình có nhiều người ung thư vú, ung thư buồng trứng, ung thư tuyến tụy, ung thư tiền liệt tuyến ác tính cao
• Nghi ngờ nguy cơ di truyền cao hoặc đã biết mang đột biến di truyền liên quan ung thư vú
• Từng xạ trị vùng ngực khi còn trẻ
• Tổn thương mới xuất hiện ở vú đã từng phẫu thuật hoặc vùng sẹo, đặc biệt khi diễn tiến thay đổi

Trong nhóm này, theo dõi đơn thuần đôi khi không đủ tạo cảm giác an toàn cho cả lâm sàng lẫn người bệnh, và sinh thiết có thể là lựa chọn hợp lý hơn để chốt chẩn đoán sớm.

3) KHI NÀO THƯỜNG CHƯA CẦN SINH THIẾT NGAY

ĐỂ TRÁNH LẠM DỤNG THỦ THUẬT
• BI-RADS 3 thường được quản lý bằng theo dõi ngắn hạn theo lịch chuẩn, vì đây là nhóm có khả năng lành tính cao và nguy cơ ác tính thấp
• Nang đơn thuần trên siêu âm thường không cần sinh thiết, chỉ chọc hút khi đau, căng, hoặc ảnh hưởng sinh hoạt
• U lành điển hình, ổn định theo thời gian, có thể theo dõi tùy tuổi và bối cảnh

Nhưng cần nhấn mạnh lại yếu tố cá thể hóa
• BI-RADS 3 ở người nguy cơ cao, hoặc tổn thương tăng kích thước, hoặc xuất hiện dấu hình thái mới, thường không còn thuộc nhóm theo dõi đơn thuần

4) SINH THIẾT BẰNG CÁCH NÀO

CHỌN KỸ THUẬT PHÙ HỢP VỚI LOẠI TỔN THƯƠNG

Nguyên tắc chung
• Ưu tiên sinh thiết ít xâm lấn dưới hướng dẫn hình ảnh để lấy đúng tổn thương và đủ mô

Các lựa chọn thường dùng
• Sinh thiết lõi kim dưới siêu âm khi tổn thương thấy rõ trên siêu âm
• Sinh thiết dưới nhũ ảnh hoặc dưới hệ thống chụp định vị khi tổn thương là vi vôi hóa hoặc chỉ thấy trên nhũ ảnh
• Sinh thiết hút hỗ trợ chân không khi cần nhiều mẫu mô hơn, đặc biệt với vi vôi hóa hoặc tổn thương nhỏ
• Chọc hút tế bào phù hợp trong một số tình huống như chọc hút nang hoặc đánh giá hạch, nhưng với khối đặc ở vú thì sinh thiết lõi kim thường cho thông tin mô học đầy đủ hơn

5)MẤU CHỐT CHO NGƯỜI BỆNH

MỖI BỆNH CẢNH LÀ MỘT VẤN ĐỀ MỚI
• Không có một ngưỡng sinh thiết đúng cho tất cả
• Quyết định tốt nhất là quyết định khớp giữa hình ảnh, khám, diễn tiến theo thời gian, và nguy cơ cá nhân, gia đình, di truyền
• Mục tiêu của sinh thiết là chẩn đoán đúng và đủ sớm khi cần, không phải làm thủ thuật cho yên tâm bằng mọi giá

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Image-Guided Percutaneous Biopsy of Palpable and Nonpalpable Breast Lesions.
2. Palpable Breast Masses, ACR Appropriateness Criteria.
3. Breast Cancer Screening and Diagnosis, NCCN Guidelines for Patients.
4. Six-Month Follow-Up Appropriate for BI-RADS 3 Findings.
5. Growing BI-RADS category 3 lesions on follow-up breast ultrasound.

Nguyễn Khánh Quang
Bác sĩ Phẫu thuật Lồng Ngực – Tuyến Vú
Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM – Cơ sở 2
201 Nguyễn Chí Thanh, Phường Chợ Lớn, TP.HCM

03/03/2026

CHỈ ĐỊNH CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ TRONG NHÂN TUYẾN GIÁP

Nguyên tắc dựa trên chức năng tuyến giáp, kiểu hình siêu âm và kích thước

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ là thủ thuật chẩn đoán nhằm phân tầng nguy cơ ác tính của nhân tuyến giáp, từ đó quyết định theo dõi, lặp lại đánh giá, hay can thiệp phẫu thuật. Chỉ định đúng không dựa đơn thuần vào kích thước nhân, mà dựa trên ba trụ cột: chức năng tuyến giáp, nguy cơ hình ảnh trên siêu âm, và bối cảnh nguy cơ của người bệnh.

1) ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU TRƯỚC KHI QUYẾT ĐỊNH CHỌC
- Định lượng hormon kích thích tuyến giáp
- Nếu hormon kích thích tuyến giáp giảm, cân nhắc xạ hình tuyến giáp để xác định nhân tăng chức năng
- Nhân tăng chức năng thường có nguy cơ ác tính thấp và đa số trường hợp không cần chọc tế bào, nhưng vẫn phải siêu âm đầy đủ tuyến giáp và hạch cổ

Ý nghĩa thực hành
- Chọc đúng bắt đầu từ phân loại đúng cơ chế, tránh chọc những nhân tăng chức năng chỉ để yên tâm

2) NHỮNG TÌNH HUỐNG CẦN CHỌC ƯU TIÊN, KỂ CẢ KHI NHÂN NHỎ

Kích thước không còn là yếu tố chi phối khi có dấu hiệu gợi ý bệnh tiến triển tại chỗ hoặc di căn hạch.
- Hạch cổ nghi di căn trên siêu âm
- Ưu tiên chọc hạch để làm tế bào học
- Nhân có dấu gợi ý xâm lấn ra ngoài tuyến trên siêu âm
- Người bệnh có tiền căn nguy cơ cao
- Xạ trị vùng cổ lúc trẻ
- Tiền sử gia đình ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc hội chứng đa u tuyến nội tiết

Khung chỉ định này được nhấn mạnh trong hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ và Hiệp hội Tuyến giáp Châu Âu.

3) NGƯỠNG CHỌC THEO KIỂU HÌNH SIÊU ÂM THEO HIỆP HỘI TUYẾN GIÁP HOA KỲ 2015

Nguyên tắc
- Kiểu hình siêu âm càng nghi ngờ, ngưỡng chọc càng thấp
- Kiểu hình càng lành, ngưỡng chọc càng cao, hoặc có thể theo dõi

Ngưỡng thực hành thường dùng
- Nhóm nghi ngờ cao: Chọc khi đường kính lớn nhất từ 10 mm trở lên
- Nhóm nghi ngờ trung gian
• Chọc khi từ 10 mm trở lên
• Nhóm nghi ngờ thấp
• Chọc khi từ 15 mm trở lên
• Nhóm nghi ngờ rất thấp
• Cân nhắc chọc khi từ 20 mm trở lên
• Theo dõi không chọc là lựa chọn phù hợp ở nhiều trường hợp
• Nang đơn thuần
• Không chọc để chẩn đoán
• Chọc hút chỉ khi gây khó chịu hoặc vì lý do thẩm mỹ

4) NGƯỠNG CHỌC THEO PHÂN LOẠI ACR TI RADS

Nếu cơ sở áp dụng ACR TI RADS, ngưỡng chọc thường dùng
- Mức nguy cơ rất cao TR5
• Chọc khi từ 10 mm trở lên
- Mức nguy cơ cao TR4
• Chọc khi từ 15 mm trở lên
- Mức nguy cơ trung bình TR3
• Chọc khi từ 25 mm trở lên
- Mức TR1 và TR2
• Thường không chỉ định chọc

Ý nghĩa thực hành: Hệ thống ACR TI RADS hướng tới giảm chọc không cần thiết, nên ngưỡng chọc ở mức TR3 cao hơn rõ so với nhiều hệ thống khác

5) NGƯỠNG CHỌC THEO EU TIRADS THEO HƯỚNG DẪN HIỆP HỘI TUYẾN GIÁP CHÂU ÂU 2023

Ngưỡng thường dùng
- EU TIRADS 5
• Chọc khi trên 10 mm
- EU TIRADS 4
• Chọc khi trên 15 mm
- EU TIRADS 3
• Chọc khi trên 20 mm

Ngoại lệ quan trọng
• Nhân EU TIRADS 5 kích thước 5 đến 10 mm vẫn có thể chọc khi có hạch nghi ngờ, nguy cơ xâm lấn ngoài tuyến, hoặc vị trí giải phẫu đáng lo

6) KHI NÀO KHÔNG NÊN CHỌC VỘI
• Nhân chưa đạt ngưỡng kích thước theo phân tầng siêu âm và không có dấu nguy cơ cao
• Nang đơn thuần không triệu chứng
• Nhân tăng chức năng trên xạ hình tương ứng vị trí tổn thương
• Bướu giáp đa nhân
• Không chọc tất cả
• Ưu tiên nhân có kiểu hình nghi ngờ nhất theo hệ thống phân tầng

7) SAU KHI CHỌC, KẾT QUẢ ĐƯỢC BÁO CÁO THEO HỆ THỐNG BETHESDA 2023

Hệ thống Bethesda hiện dùng 6 nhóm chẩn đoán tế bào học, kèm nguy cơ ác tính ước tính và định hướng xử trí.

Cách hiểu theo hướng thực hành
- Không đủ chẩn đoán
• Thường cần chọc lại dưới siêu âm
- Lành tính
• Theo dõi siêu âm theo nguy cơ
- Không điển hình hoặc nghi ngờ tổn thương nang
• Cá thể hóa giữa chọc lại, xét nghiệm phân tử nếu có, hoặc phẫu thuật theo bối cảnh
- Nghi ngờ ác tính hoặc ác tính
• Lập kế hoạch điều trị theo giai đoạn, nguy cơ và mục tiêu bảo tồn phù hợp

TÓM TẮT NGUYÊN TẮC CỐT LÕI
• Siêu âm quyết định mức nguy cơ
• Kích thước quyết định ngưỡng chọc trong từng mức nguy cơ
• Hạch nghi ngờ và dấu xâm lấn thắng mọi con số
• Nhân tăng chức năng thường không phải mục tiêu chọc thường quy

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.
2. ACR Thyroid Imaging Reporting and Data System ACR TI RADS.
3. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for Thyroid Nodule Management.
4. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology.

Nguyễn Khánh Quang
Bác sĩ Phẫu thuật Lồng Ngực – Tuyến Vú
Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM – Cơ sở 2
201 Nguyễn Chí Thanh, Phường Chợ Lớn, TP.HCM

03/03/2026

LÀM THẾ NÀO ĐỂ TRỞ THÀNH BÁC SĨ NỘI TRÚ

Bác sĩ nội trú là một hình thức đào tạo sau đại học đặc thù của ngành y tế, tuyển chọn rất cạnh tranh, mục tiêu tạo ra bác sĩ chuyên khoa có nền khoa học vững và kỹ năng thực hành cao, học tập và làm việc theo mô hình tập trung tại bệnh viện.

Điểm khác biệt nằm ở chỗ. Đây không phải con đường dành cho người muốn học thêm bằng cấp. Đây là con đường dành cho người chấp nhận kỷ luật, cường độ lâm sàng, và một chuẩn mực đánh giá nghiêm ngặt ngay từ đầu sự nghiệp.

1. HIỂU ĐÚNG ĐIỀU KIỆN ĐỂ ĐƯỢC DỰ THI

Theo quy chế đào tạo bác sĩ nội trú của Bộ Y tế, đối tượng dự thi là bác sĩ vừa tốt nghiệp hệ chính quy ngành y tại các cơ sở đào tạo trong nước, tự nguyện đăng ký và chỉ được dự thi một lần ngay sau khi tốt nghiệp.

Trên thực tế, từng trường sẽ cụ thể hóa điều kiện theo từng năm. Ví dụ thông báo tuyển sinh bác sĩ nội trú năm 2025 của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh nêu yêu cầu tốt nghiệp đúng năm tuyển sinh hoặc có giấy chứng nhận tốt nghiệp, đạt loại khá trở lên, không thi lại môn thi tốt nghiệp, không bị kỷ luật từ cảnh cáo trở lên trong quá trình học.

Một điểm nhiều bạn bỏ sót. Nếu đang theo học một chương trình sau đại học ở nơi khác, có trường quy định không được nộp hồ sơ dự thi bác sĩ nội trú.

2. CHỌN ĐÚNG CHUYÊN NGÀNH VÀ ĐÚNG HỆ

Bác sĩ nội trú chia theo chuyên ngành và thường có logic hệ nội, hệ ngoại, hoặc nhóm chuyên ngành đặc thù. Ví dụ trong thông báo tuyển sinh 2025 của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh có liệt kê danh mục chuyên ngành và ghi chú phân nhóm hệ nội, hệ ngoại.

Chọn ngành không nên bắt đầu từ cảm xúc nhất thời. Nên bắt đầu từ ba câu hỏi:
1. Bạn chịu được nhịp trực và áp lực ra quyết định của hệ đó không.
2. Bạn có môi trường thầy và bệnh viện thực hành đủ mạnh để đi đường dài không.
3. Bạn muốn trở thành kiểu bác sĩ nào sau 5 đến 10 năm, lâm sàng thuần túy hay lâm sàng kèm học thuật.

3. NẮM RÕ MÔN THI VÀ CÁCH XÉT TUYỂN

Quy chế của Bộ Y tế nêu khung các môn thi tuyển gồm khoa học cơ bản, khoa học cơ sở, ngoại ngữ và môn chuyên ngành do cơ sở đào tạo quy định.

Từng trường sẽ công bố cấu trúc đề và hình thức thi. Ví dụ Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2025 nêu hình thức thi trắc nghiệm, trong đó có môn ngoại ngữ và các môn theo hệ nội, hệ ngoại, cùng một môn tổng hợp cơ sở gồm các phần như giải phẫu, sinh lý, hóa sinh, y sinh học di truyền.

Về ngưỡng điểm, quy chế Bộ Y tế nêu nguyên tắc các môn phải đạt từ mức tối thiểu và môn chuyên ngành có yêu cầu cao hơn khi xét trúng tuyển.
Ví dụ cụ thể tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2025, các môn thi phải đạt từ 5 điểm trở lên và môn chuyên ngành phải đạt từ 7 điểm trở lên.

4. CHUẨN BỊ HỒ SƠ THEO ĐÚNG CHECKLIST

Hồ sơ thường gồm đơn đăng ký, ảnh, sơ yếu lý lịch xác nhận, giấy khám sức khỏe, bằng tốt nghiệp hoặc giấy chứng nhận tốt nghiệp, bảng điểm, và các giấy tờ theo yêu cầu từng cơ sở.

Với ngoại ngữ, nhiều trường cho phép miễn thi nếu có chứng chỉ đạt chuẩn tương đương theo khung năng lực ngoại ngữ Việt Nam hoặc chứng chỉ quốc tế trong thời hạn quy định. Ví dụ phụ lục ngoại ngữ năm 2025 của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh liệt kê các chứng chỉ và mức quy đổi tham chiếu.

5. XÂY CHIẾN LƯỢC ÔN THI NHƯ ÔN MỘT CA MỔ

Thi nội trú không chỉ kiểm tra nhớ. Nó kiểm tra cách bạn tư duy y học nền và cách bạn xử lý câu hỏi tích hợp.

Một chiến lược ôn thi có hiệu quả thường gồm 3 trục:
1. Trục cơ sở tích hợp: giải phẫu, sinh lý, hóa sinh, di truyền theo hướng lâm sàng hóa, làm câu hỏi theo chủ đề và tổng hợp.
2. Trục chuyên ngành: làm ngân hàng câu hỏi theo guideline và tình huống thường gặp, ưu tiên các quyết định chẩn đoán và xử trí.
3. Trục kỷ luật thời gian: luyện đề theo đúng thời lượng, phân tích sai, ghi lại lỗi tư duy lặp lại.

Nếu bạn chỉ học thuộc, bạn sẽ thua câu hỏi tích hợp. Nếu bạn chỉ làm đề, bạn sẽ hổng nền. Nội trú cần cả hai.

6. NHỮNG YẾU TỐ TẠO LỢI THẾ, DÙ KHÔNG NẰM TRÊN ĐỀ THI
1. Nền lâm sàng thật từ năm cuối, đi buồng, đọc bệnh án, tự đặt câu hỏi và tự trả lời.
2. Thói quen đọc tài liệu chuẩn, vì tư duy nội trú thiên về lập luận hơn là mẹo.
3. Năng lực ngoại ngữ đủ dùng, không chỉ để miễn thi mà để sống được trong môi trường cập nhật.

7. HIỂU TRƯỚC CUỘC SỐNG NỘI TRÚ ĐỂ KHÔNG VỠ MỘNG

Nội trú là đào tạo tập trung, cường độ cao, thường kéo dài 3 năm theo kế hoạch từng trường.
Quy chế đào tạo cũng nêu chương trình có tỷ trọng thực hành lớn và có luận văn tốt nghiệp, cùng yêu cầu thi tốt nghiệp gồm bảo vệ luận văn và các phần chuyên ngành.

Điều này có nghĩa. Bạn không chỉ học để đậu. Bạn học để vận hành an toàn trong bệnh viện, dưới giám sát, với trách nhiệm tăng dần.

8. 8 ĐIỂM DỄ NHỚ ĐỂ BẮT ĐẦU ĐÚNG
1. Xác định trường và chuyên ngành mục tiêu từ sớm, theo dõi đúng thông báo tuyển sinh từng năm.
2. Kiểm tra điều kiện dự thi của trường, nhất là yêu cầu tốt nghiệp, xếp loại, kỷ luật, và các ràng buộc chương trình đang học.
3. Nắm cấu trúc môn thi, ưu tiên phần cơ sở tích hợp và môn chuyên ngành.
4. Lập checklist hồ sơ và làm sớm để tránh thiếu giấy tờ phút cuối.
5. Chuẩn bị ngoại ngữ như một năng lực thật, không chỉ để miễn thi.
6. Ôn theo hệ thống, làm đề có phân tích sai, không học theo cảm hứng.
7. Đi lâm sàng đều, vì nội trú đánh giá năng lực tư duy và thực hành, không chỉ kiến thức.
8. Tự hỏi mình có sẵn sàng cho nhịp sống nội trú không, vì đây là cam kết dài và nặng.

Nguyễn Khánh Quang
Bác sĩ phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, cơ sở 2
201 Nguyễn Chí Thanh, phường Chợ Lớn, TPHCM

02/03/2026

BÁNH MÌ VÀ TĂNG CÂN

5 CÁCH ĂN BÁNH MÌ THÔNG MINH ĐỂ VẪN NGON MÀ KHÔNG NẶNG NỀ

Sáng sớm chạy nhẹ một vòng, mồ hôi vừa kịp thấm áo, đầu óc vừa kịp trong lại. Rồi trên đường về, mùi bánh mì nóng từ một góc phố bỗng kéo mình chậm lại. Một hàng bánh vàng ruộm, thơm đến mức chỉ nhìn thôi cũng thấy bụng mình trả lời. Cái khoảnh khắc ấy rất thật. Nó không phải yếu đuối. Nó chỉ là cơ thể đang tìm phần thưởng sau vận động.

Nhưng chính ở khoảnh khắc đó, nhiều người bước vào cái bẫy quen thuộc. Tập xong thì cho phép mình ăn thoải mái. Rồi tự nhủ mình đã đốt được nhiều. Rồi ngày hôm đó trôi qua với một tổng năng lượng cao hơn bình thường, dù cảm giác vẫn là mình sống lành.

Sự thật công bằng hơn. Tăng cân không xảy ra vì một ổ bánh mì. Tăng cân là kết quả của một đường dài, nơi năng lượng nạp vào lặng lẽ vượt năng lượng tiêu hao ngày này qua ngày khác. Bánh mì chỉ là một lát cắt. Nó trở thành vấn đề khi đi kèm pate dày, bơ, sốt, thịt chế biến sẵn, và một ly nước ngọt. Khi đó bữa ăn không còn là bánh mì. Nó là một gói năng lượng đậm đặc, lại dễ làm đường huyết lên nhanh rồi tụt nhanh, kéo theo đói sớm và thèm ăn tiếp.

Ăn bánh mì thông minh là thoát khỏi vòng lặp đó. Không cần cấm đoán. Chỉ cần đặt ổ bánh vào đúng vị trí trong bữa ăn.

1) GIẢM BÁNH, ĐỪNG GIẢM NO

Rất nhiều người giảm cân thất bại vì giảm bánh mà không giảm đói. Đói là thứ gõ cửa mạnh nhất, và khi đói đủ lâu, ta sẽ ăn bù bằng những thứ khó kiểm soát hơn.
- Chọn ổ nhỏ hoặc nửa ổ
- Nếu thích cảm giác nhai, giảm bớt ruột bánh
- Bù bằng đạm và rau để bữa ăn vẫn đầy, vẫn no

Giảm bánh là giảm năng lượng. Giữ no mới là giữ được kỷ luật.

2) THÊM ĐẠM, VÌ NO LÂU LÀ MỘT DẠNG TỰ DO

Tinh bột nhanh cho cảm giác no nhanh rồi kéo theo đói nhanh. Đạm thì khác. Đạm làm bữa ăn chậm lại, làm dạ dày yên hơn, làm cái đầu bớt nghĩ về ăn.
- Ưu tiên trứng, thịt nạc, ức gà, cá
- Đạm giúp bạn ít bị kéo về quầy snack lúc giữa buổi
- Đạm khiến bữa sáng có thể đi cùng bạn đến trưa mà không cần thêm một vòng ăn vặt

Muốn ăn bánh mì mà không tăng cân, hãy để đạm đứng lên làm trụ cột.

3) THÊM RAU, VÌ CÁI NO ĐÚNG LÀ CÁI NO NHẸ

Rau không chỉ là chất xơ. Rau là cách làm bữa ăn rộng ra mà năng lượng không phình lên. Rau giúp bạn nhai chậm, nhai lâu, và não có thời gian nhận tín hiệu đủ rồi.
- Thêm dưa leo, xà lách, cà chua, rau thơm
- Tăng rau để giảm nhu cầu thêm bánh và thêm sốt
- Tăng rau để bữa ăn có độ mát, cân bằng lại phần khô của bánh

Bạn không cần ăn ít hơn theo nghĩa khổ sở. Bạn chỉ cần ăn đúng hơn theo nghĩa nhẹ nhàng.

4) CẮT SỐT VÀ NƯỚC NGỌT, VÌ ĐÓ MỚI LÀ NĂNG LƯỢNG ẨN

Bánh mì hay bị mang tiếng vì người ta chỉ nhìn thấy ổ bánh. Nhưng năng lượng hay trú ẩn ở phần không ai để ý.
- Giảm mayonnaise, pate dày, bơ nhiều, tương ngọt
- Tránh nước ngọt, cà phê nhiều đường, trà sữa đi kèm
- Nếu muốn uống, chọn nước lọc, trà không đường, cà phê ít đường

Đây là những thứ làm năng lượng tăng rất nhanh mà cảm giác no lại không tăng tương xứng. Bạn uống xong vẫn muốn ăn. Bạn ăn xong vẫn muốn uống. Và ngày hôm đó, tổng năng lượng bị kéo lên một cách êm ái như không có gì xảy ra.

5) TẬP XONG VẪN ĂN BÁNH MÌ ĐƯỢC, NHƯNG ĐỪNG ĂN ĐỂ TRẢ CÔNG

Tập thể dục là để khỏe. Không phải để đổi lấy quyền ăn quá tay. Cái bẫy lớn nhất sau buổi tập là cảm giác mình đã đốt đủ để tự thưởng vô điều kiện.
- Nếu đã ăn bánh mì, hãy coi đó là bữa sáng thật, không phải bữa tạm
- Ăn chậm, ăn đủ, rồi đi tiếp một đoạn dài mà không snack liên tục
- Nếu đói giữa buổi, chọn một thứ nhỏ có đạm thay vì thêm một vòng tinh bột nhanh

Giảm cân là nghệ thuật của nhịp. Nhịp ăn, nhịp đói, nhịp thèm. Ai giữ được nhịp, người đó giữ được tốt cân nặng.

Bạn vẫn có thể đi bộ về, vẫn có thể đứng trước hàng bánh mì thơm lừng, vẫn có thể chọn một ổ. Chỉ cần chọn theo cách khiến cơ thể nhẹ hơn sau bữa ăn, chứ không nặng hơn sau một lời tự thưởng.

Nguyễn Khánh Quang
Bác sĩ Phẫu thuật Lồng Ngực – Tuyến Vú
Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM – Cơ sở 2

Bác Sĩ Khánh Quang

05/03/2026

05/03/2026

04/03/2026

04/03/2026

03/03/2026

03/03/2026

02/03/2026

Address

Telephone

Website

Alerts

Shortcuts

Share

Category