Phân môn Phẫu thuật Thần kinh, Bộ môn Ngoại - Bệnh viện Xanh Pôn

05/11/2017

http://www.mediafire.com/file/3gq6tulnmz3bcc9/Practical_Handbook_of_Neurosurgery_From_Leading_Neurosurgeons.pdf
Thêm một sách về Phẫu thuật thần kinh cho các bạn sinh viên.

03/11/2017

26/10/2017

Quy trình thi nhóm 2 tổ 10
Bốc bệnh án lúc 7h.
Thi bắt đầu lúc khoảng 10h, như vậy sinh viên có 3h để khám 1 bệnh nhân

20/08/2017

Sách tham khảo về u não.
http://www.mediafire.com/file/kdufo2mjkqd2coz/Getting-Ready-for-Brain-Tumor-Surgery.pdf
Với mục đích để nhiều bạn tiếp cận được với những kiến thức, thì mọi người nhận sách xong về có thể chia sẻ hoặc gửi thêm cho những bạn khác.

19/08/2017

Kết quả thi lần đầu trên phần ứng dụng mới. Tuy còn nhiều bỡ ngỡ nhưng các em sinh viên đã cố gắng hoàn thành tốt.
Hy vọng lần sau các em sẽ trả lời tốt hơn.
THÔNG BÁO LỊCH THI TUẦN 2 là thứ 5 ngày 24/8.
Nội dung thi bệnh lý u não, CTSN, và giãn não thất

13/08/2017

Giáo trình Phẫu thuật thần kinh, và Ngoại khoa chung
Các bạn sinh viên muốn nhận sách vui lòng để lại mail, xin cảm ơn.

13/08/2017

Mục tiêu học lâm sàng của sinh viên Y4 tại khoa PTTK, BV Bạch Mai
1. Giải phẫu học não ( đặc biệt động mạch não, phân chia vùng chức năng theo Brodmann)
2. Triệu chứng học thần kinh ( theo giáo trình Thần kinh học Y5)
3. Chẩn đoán hình ảnh trong thần kinh học.
4. Xuất huyết não trong TBMMN
5. Phình mạch não
6. Dị dạng động tĩnh mạch não
7. Giãn não thất
8. U não
9. Chấn thương sọ não

Lịch lượng giá sinh viên trên Kahoot.it
Tuần 1: Đại cương PTTK( Giải phẫu, sinh lí học, Triệu chứng học)
Tuần 2: Bệnh lý u não và CTSN, Giãn não thất
Tuần 3: Bệnh lý mạch máu não, CĐHA thần kinh

13/08/2017

Sáng mai các bạn sinh viên y4 học tập tại khoa PTTK liên hệ với thầy Kiên(097 9219269) để phổ biến nội quy học tập tại khoa, chương trình học của các em nhé.

11/08/2017

Sử dụng trang Kahoot.it trong lượng giá kiến thức sinh viên học tập tại khoa. Một hình thức đánh giá có độ tương tác cao, thuận lợi cho học tập
Sinh viên sử dụng smartphone truy cập để thi
Kết quả hiển thị ngay sau mỗi câu hỏi.

22/07/2017

LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
ThS. BS. Phạm Quỳnh Trang
Thuật ngữ phình động mạch có nguồn gốc từ Hy Lạp: ana - phía trên, euros:
mở rộng ra, anaeuros: kéo dãn. Một biến thể khác của từ này là aneurynein có nghĩa là giãn. Từ này sau đó được chuyển thành aneurysma. Người ta nghĩ rằng Galien là ngừoi đầu tiên sử dụng thuật ngữ ngày trong các tài liệu nghiên cứu về sự giãn của động mạch. Thuật ngữ này đã được đưa vào những từ điển y khoa chính chức vào năm 1656. Lịch sử điều trị phình động mạch não và phẫu thuật phình động mạch não gắn liền với các khám phá trong y học và các đổi mới trong điều trị. Đặc biệt là những tiến bộ về kỹ thuật trong chẩn đoán, kỹ thuật ngoại khoa và các khám phá mới trong lĩnh vực phân tử. Người Ai Cập cổ đại đã chú ý tới phình mạch từ rất lâu. Những tài liệu lâu đời nhất về phình mạch có thể có từ thời Papyrus. Chỉ đến những năm 1600, một số nhà giải phẫu bệnh khọc và giải phẫu học mới tìm ra và mô tả hệ thống động mạch não và sau đó là những bệnh lý mạch máu não. Từ những tài liệu đầu tiên mô tả về tuần hoàn mạch não và các bệnh lý trong những năm đầu thế kỷ XVII cho đến phương pháp thắt động mạch cảnh trong những năm cuối cùng thế kỷ XVIII, từ phim chụp mạch não lần đầu tiên vào năm 1926 cho đến khi hoàn thiện kỹ thuật vi phẫu trong những năm 1950-1960 và sự phát triển của kỹ thuật dựng hình 3D và các can thiệp nội mạch trong những năm 1990, các phương pháp điều trị phình mạch não đã tiến một bước tiến mới vượt bậc. Những học viên phẫu thuật mạch máu não thời nay có thể học được rất nhiều kinh nghiệm từ các bậc tiền bối, những người có rất nhiều kiến thức về bệnh học, dịch tễ học, phương pháp điều trị, chỉ định cũng như các kỹ thuật về ngoại khoa thần kinh. Ngày nay điều trị ngoại khoa phình mạch não đóng vai trò quan trọng song song với gây mê hồi sức, chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật phân tử.
1.Lịch sử nghiên cứu
1.1. Sự khám phá ra vòng tuần hoàn, tác phẩm của Thomas Willis, bản mô tả phẫu tích xác đầu tiên
Cũng giống như trong các bản mô tả y khoa khác, cũng như chẩn đoán các bệnh lý khác, chẩn đoán phình mạch não cũng bắt đầu bằng các thăm khám lâm sàng. Bởi vì trước đây các bệnh nhân đột quị thường có dấu hiệu chảy máu mũi thì chẩn đoán vỡ phình mạch được đặt ra trên hết. Khi việc mổ xác trở nên phổ biến trong
những năm 1500 và 1600, chẩn đoán khẳng định dựa vào hàng loạt những mẫu tử thi được mổ. Mổ tử thi đã giúp phát hiện những mối liên quan giữa các bất thường về giải phẫu, triệu chứng và các dấu hiệu lâm sàng. Trong ấn phẩm của William Harvey, có một sự thay đổi lớn về cấu trúc tuần hoàn và mạch máu não “........”. Tác phẩm này nghiên cứu về sinh lý tuần hoàn, xuất bản năm 1628. Dựa trên nền tảng là những quan sát của Galien vào thế kỷ thứ II, Harvey đã đưa ra những quan điểm mới được hoan nghênh và những bằng chứng không thể không thể chối cãi về sinh lý và giải phẫu của tuần hoàn máu và chứng minh là không có không khí trong hệ thống tuần hoàn. Tác phẩm của ông là nguồn cảm hứng cho rất nhiều tác phẩm sau này về tuần hoàn não. Giulio Casseri (1561 - 1616) là người thực hiện những phác hoạ đầu tiên về những các vòng nối mạch máu não trong tác phẩm Tabulae anatomyke vào năm 1627. Trong tác phẩm này có những hình ảnh minh hoạ các vòng nối động mạch của nền sọ. Năm 1664, Thomas Willis xuất bản nghiên cứu đầy đủ đầu tiên về giải phẫu mạch máu não và ông đã được vinh danh vì sự sâu sắc của tác phẩm này. Trong tác phẩm “cerebri anatome” (cerebral anatomy), Willis đã mô tả mạng lưới đa giác động mạch ở nền sọ và hiện nay đa giác này được mang tên ông. Từ đó người ta nhận thấy rằng có thể cung cấp máu và oxy cho tất cả các phần của não cùng một lúc. Johann Jacob Wepfer (1620 - 1695) là tác giả đầu tiên mô tả sự liên giữa giải phẫu mạch máu não và các bệnh lý thần kinh. Từ tác phẩm đầu tiên năm 1658 đến rất nhiều các tác phẩm được xuất bản trong y văn, các công trình của Webfer nổi bật nhờ những nghiên cứu về nguyên nhân của đột quị. Trong ấn bản Historiae apoplecticorum: ..... xuất bản năm 1924, ông đã mô tả rất chi tiết về nguồn gốc của đột quị. Trong các tác phẩm của mình thì Webfer đã tiếp nối một cách hoàn hảo các công trình của Casserio cho đến Vesling và Gregor Nymann (1594 - 1638). Webfer đã vinh danh Neymann với mô tả đầu tiên của đột quị xảy ra sau tắc mạch não. Các tác phẩm này cũng bao gồm các phát hiện về bệnh lý của chảy máu não (ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não) và mối quan hệ với các triệu chứng lâm sàng.
Vào thế kỷ XVII ở Anh, người ta có xu hướng mô tả về giải phẫu cho tất cả các bệnh lý. Lần đầu tiên thuật ngữ phình mạch được sử dụng với quan niệm cho rằng đó là một khối u mọc ra từ mạch máu não. Điều này được mô tả trong tác phẩm “the compleat pratice of physick” vào năm 1656. Trong tác phẩm này John Smith đã viết:
“có thể điều trị được những phình mạch mới, còn những phình mạch cũ thì không điều trị được”. Richard Wiseman (1622-1676) là người đầu tiên mô tả một cách hoàn thiện phình động mạch não. Wiseman, phẫu thuật viên, trung uý của Charles đệ nhị đã trở nên nổi tiếng trong lịch sử y khoa với các tác phẩm mô tả tác dụng của the royal touch để chữa bệnh lao hạch (còn có tên là con quỉ của nhà vua). Ngoài các tác phẩm mang tính mê tín như trên, ông còn xuất bản rất nhiều các tác phẩm có tên “các phương pháp điều trị ngoại khoa” vào năm 1676 bao gồm các mô tả giải phẫu bệnh lý một cách đầy đủ nhất thời bấy giờ. Vào năm 1671, Giovani Battista Morgagni (1682-1771) xuất bản bộ sách 5 tập “De sedibus, et causis morborum” (the seat and cause of disease) tác phảm này mô tả những phẫu tích xác trong suốt cả sự nghiệp của ông. Báo cáo phẫu tích xác đầu tiên đã mô tả bệnh lý phình mạch não nằm trong cuốn sách “the disorders of the head”. Ông đã mô tả triệu chứng lâm sàng của phình mạch não : “đau đầu dữ dội” tới mức mà “người bệnh muốn lao đầu xuống đáy giếng”. Có rất nhiều phần mô tả triệu chứng lâm sàng của abces, não úng thuỷ và u não, tuy nhiên tập 2 và tập 3 bao gồm rất nhiều phần mô tả bệnh lý đột quị máu não. Morgagni mô tả chảy máu dưới nhện, chảy máu não thất, ông viết rằng máu chảy vào trong não thất và lan ra quanh bán cầu đại não xuất phát từ một túi lớn chứa máu của tuần hoàn não bị vỡ do căng giãn. Morgagni đã mô tả một cách chi tiết những gì ông quan sát được khi phẫu tích xác “mạch máu bị căng giãn và chứa đầy máu, não thất bên phải cũng đầy máu, và máu mầu đen và đông đặc như lòng trứng”. Các quan sát của Morgagni là một trong những ấn phẩm đầu tiên về thăm khám bệnh lý phình mạch não, tuy vậy chẩn đoán xác định vẫn chưa rõ ràng. Cùng thời với Morgagni, Francisco Biumi ở Milan cũng đã đưa ra định nghĩa đầu tiên về phình động mạch não vỡ dựa trên phẫu tích xác.
Vào năm 1800, Gilbert Blane (1749-1834) đã đưa ra mô tả đầu tiên có tính thuyết phục về phình mạch não trong một trường hợp phẫu tích xác. Blane đã mô tả một bệnh nhân có biểu hiện đột quị kêu đau đầu nhìn mờ và nhìn đôi. Trong phẫu tích xác, hai động mạch cảnh có túi phình có túi phình kích thước khoảng nửa inch ở hai bên của hố yên. Blane đã kết luận rằng sự bất thường này có thể là do những chỗ yếu bẩm sinh trên thành mạch não hoặc có nguyên nhân di truyền nhưng không tìm được nguyên nhân cụ thể. Khoảng 100 năm sau, các chẩn đoán pháp y phình động mạch
não được chỉnh sửa lại và các bác sỹ có thể chẩn đoán được nguồn gốc, nguyên nhân và sinh lý bệnh của phình mạch não.
Trong suốt thế kỷ XIX, các báo cáo giải phẫu bệnh đại thể bắt đầu chú ý đến các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân và các chẩn đoán ban đầu của phình mạch não. Sir William Withey Gull (1816 - 1890) nghi ngờ rằng tất cả các bệnh nhân trẻ tuổi bị đột quị và có phình động mạch não tương tự như trong các mô tả của Morgagni. Johnathan Hutchinson vào năm 1861 đã trở thành người đầu tiên chẩn đoán lâm sàng động mạch não hình túi không có nguyên nhân chấn thương; 11 năm sau chẩn đoán này đã được chẩn đoán xác định bằng việc mổ xác. Vào năm 1869, Adams đã mô tả phình động mạch não xoang hang có thể gây nên liệt thần kinh sọ III, IV, VI. Tuy nhiên vào năm 1907, Cecil Fowler Beadles dựa trên nghiên cứu hồi cứu 555 trường hợp phình mạch não trong phẫu tích xác đã kết luận rằng không có tiêu chuẩn chẩn đoán xác định phình mạch não khi bệnh nhân còn sống. Năm 1923, Harvey Cushing đã biết rằng phình động mạch cảnh trong ở những bệnh nhân trẻ tuổi đột quị 1 hoặc nhiều lần vỡi những cơn đột quị khởi phát một cách bất ngờ. Sir Charles Symonds (1890 - 1978) đã được vinh danh vì đã chỉ ra cho Cushing rằng chẩn đoán phình động mạch não có thể được đặt ra dựa trên 1 loạt các triệu chứng lâm sàng.
2. Những đường mổ đầu tiên
2.1 Thắt động mạch cảnh hay là mở nắp sọ
John Abernethy (1764 -1831) là người đầu tiên thắt động mạch cảnh cho 1 bệnh nhân chấn thương do bò húc trong khi đang làm việc trên cánh đồng. Phẫu thuật đã thất bại, tuy nhiên Abernethy đã gợi ý rằng phương pháp này có thể là một lựa chọn cho những bệnh lý thần kinh. Tiếp theo đó trong thế kỷ XIX, thắt động mạch cảnh đã được lựa chọn trong điều trị 1 số bệnh lý như động kinh, đau dây V, co giật nửa mặt, lồi mắt, bệnh tâm thần, chấn thương động mạch cảnh và phình mạch não. Năm 1805, Astley Paston Cooper (1768 - 1841) đã thực hiện thắt động mạch cảnh chung cho phình động mạch cảnh. Bệnh nhân xuất hiện liệt nửa người 8 ngày sau đấy tử vong. Trường hợp thứ 2 được thực hiện năm 1808 đã thành công. Năm 1885 Sir Victor Horseley là người đầu tiên thực hiện thắt động mạch cảnh để điều trị phình động mạch não. Đây là một túi phình động mạch cảnh trong khổng lồ đã được chẩn đoán trước mổ và chẩn đoán xác định trong mổ. Cả hai động mạch cảnh đã được làm
tắc và bệnh nhân vẫn còn sống. Tại Đức, năm 1911, Zeller đã lần đầu tiên thực hiện thắt động mạch cảnh để điều trị phình mạch tuy nhiên sau đó bệnh nhân đã chết. Cùng năm đó Cushing đã mô tả việc sử dụng clip để kẹp động mạch. Giống như những người khác, ông cũng rất bi quan về các phương pháp điều trị phình động mạch não vì tỷ lệ tử vong cao. Để làm giảm tỷ lệ tử vong, các phẫu thuật viên đã sáng tạo ra các phương pháp phẫu thuật mới như phương pháp thắt động mạch cảnh từng phần của William Halsted vào năm 1905. Bên cạnh đó, Rudolph Matas giới thiệu phương pháp ép động mạch cảnh trước mổ để đánh giá khả năng thích nghi của bệnh nhân. Phương pháp này về sau được mang tên ông.
Norman Dott(1897-1973) là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật phình động mạch não một cách trực tiếp vào năm 1931 ở Edinburgh. Trong phẫu thuật này, ông bọc cơ xung quanh động mạch cảnh trong ở vị trí ngã ba. Bệnh nhân diễn biến tốt và sống khoẻ mạnh cho tới khi mất vì nhồi máu cơ tim 12 năm sau. Phẫu thuật này đã đánh dấu cho sự phát triển của phẫu thuật phình động mạch não hiện đại. Năm 1933, Dott cũng là người đầu tiên phẫu thuật phình động mạch não dựa trên phim chụp động mạch não qua động mạch cảnh. Dott nhận xét rằng tất cả các phình động mạch não đều xuất phát từ chỗ chia nhánh của động mạch và đều đi kèm thành mạch yếu. Nếu túi phình gần với đa giác Willis, ông gợi ý nên thắt động mạch cảnh. Nếu túi phình xa đa giác Willis, nên phẫu thuật mở và sử dụng cơ để bọc. Phương pháp bọc cơ được thực hiện trong suốt những năm 1930. Ví dụ vào năm 1934, Tonis đã thành công trong việc bọc toàn bộ bề mặt túi phình động mạch thông trước bằng cơ. Tương tự như vậy, vào năm 1936, McConnell đã thành công trong điều trị phẫu thuật túi phình động mạch cảnh trong đoạn trên giao thoa thị giác sử dụng phương pháp bọc cơ. Ông mở túi phình và nhét cơ vào túi phình. Thị giác của bệnh nhân sau mổ được cải thiện rõ rệt.
Bước tiến quan trọng tiếp theo là phẫu thuật kẹp túi phình bằng clip và kẹp động mạch mang được thực hiên năm 1936 và 1937. Walter Dandy (1886-1946) ở Baltimore là người thực hiện thực hiện đầu tiên cả 2 phương pháp này. Năm 1936, ông phẫu thuật một trường hợp túi phình nằm sát xoang hang bằng cách thắt động mạch cảnh ở đoạn sát với cổ túi phình bằng đường trong sọ sau đó kẹp túi phình. Henry Schwartz thông báo trường hợp đầu tiên kẹp túi phình của hệ sống nền vào
năm 1948. Năm 1937, Dandy giới thiệu phương pháp dùng clip kẹp túi phình và bảo toàn động mạch mang. Ngày 23 tháng 3 năm 1937, ông phẫu thuật kẹp túi phình thông sau bằng clip bạc ở một bệnh nhân nam 43 tuổi có biểu hiện lâm sàng là liệt dây thần kinh sọ III. Dandy đã viết báo cáo về trường hợp này như sau: kẹp cổ túi phình vào sát động mạch cảnh, sau đó dùng dao điện để lấy cục máu đông ra khỏi lòng túi phình. Ông nhận xét rằng sau khi kẹp clip, túi phình trở nên mềm và không đập nữa. Vào năm 1944, Dandy đã báo cáo một số lượng lớn phẫu thuật phình động mạch não và xuật bản cuốn sách đầu tiên mô tả các phương pháp phẫu thuật phình động mạch não: phình động mạch trong sọ.
3. Các phương tiện chẩn đoán mới
Các tiến bộ trong phẫu thuật phình động mạch não chủ yếu dựa vào các tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh. Roentgen đã tìm ra phương pháp chẩn đoán hình ảnh bằng X quang vào năm 1895. Tuy nhiên phải đến năm 1905, Xquang mới được sử dụng để chụp sọ. Heuer và Dandy là người đầu tiên mô tả hình ảnh canxi hoá túi phình trên xquang vào năm 1916. Phình động mạch não lần đầu tiên được quan sát thấy trên phim chụp động mạch não vào năm 1933. Phương pháp chụp động mạch não do Antonio Caetano de Egas Moniz (1874-1955) thực hiện lần đầu tiên vào năm 1927 trên người. Năm 1926, ông đã thử nghiệm chụp động mạch não trên chó. Ông đã nhận giải Nobel năm 1949 cho phương pháp cắt thuỳ trán. Sau đó, ông đã thử nghiệm nhiều cách để hoàn thiện phương pháp chụp động mạch não để quan sát được toàn bộ hệ thống động mạch não bằng cachs thử nghiệm nhiều loại thuốc cản quang khác nhau trên động vật và trên người. Loại thuốc cản quang đầu tiên được sử dụng là halide-phenolphtalein vì phenoltetraodophtalein cho kết quả tốt nhất trên xquang. Tuy nhiên, lúc đầu Moniz không thành công vì bệnh nhân bị ngộ độc thuốc cản quang. Tháng 6 năm 1927, ở bệnh nhân thứ 9, Moniz đã thành công khi sử dụng tiêm iode 25% tiêm trực tiếp vào động mạch cảnh sau khi gây mê bằng morphine và atropine. Năm 1931, Moniz xuất bản ấn phẩm đầu tiên mô tả phương pháp chụp động mạch não bằng thorium oxide (Thorotrast), phương pháp của ông có thể quan sát được cr 2 động mạch cảnh và hệ thống tĩnh mạch.
Dandy đã sử dụng phương pháp chụp động mạch não để chẩn đoán phình động mạch não. Tuy nhiên, nhiều phẫu thuật viên còn ngần ngại khi ứng dụng phương pháp này
một cách rộng rãi vì tỷ lệ tử vong do bộc lộ động mạch cảnh khá cao. Năm 1936, Loman và Myerson lần đầu tiên thực hiện chụp động mạch cảnh bằng cách tiêm vào động mạch cảnh trực tiếp qua da mà không cần bộc lộ động mạch cảnh. Vào năm 1953, Seldinger hoàn thiện phương pháp tiêm vào động mạch đùi để chụp động mạch cảnh. Tiếp theo vào năm 1956, Odman đã thực hiện thành công phương pháp luồn catheter qua động mạch dưới đòn. Năm 1950, diatrizoate (Hypaque) là một loại thuốc có độ cản quang cao và an toàn được đưa vào sử dụng. Sau khi đã được chứng minh là an toàn, chụp động mạch não đã nhanh chóng trở thành "tiêu chuẩn vàng" để chẩn đoán phình động mạch não. Kỹ thuật này trở nên hiệu quả hơn sau khi xuất hiện phương pháp xoá nền bằng kỹ thuật số. Chụp động mạch não cho phép chẩn đoán chính xác vị trí đặc điểm túi phình cũng như cấu trúc các mạch máu xung quanh. Vấn đề khó khăn trong chẩn đoán phình động mạch não suốt thế kỷ 19 và nửa đầu thế kỷ 20 đã được giải quyết.
3. Phương pháp và các tiến bộ kỹ thuật giữa thế kỷ 20
3.1. Các loại clip mới, các tiến bộ kỹ thuật, các tranh luận về hiệu quả điều trị và sự phát minh ra kính vi phẫu
Loại clip đầu tiên Dandy sử dụng vào năm 1937 là loại clip bạc Cushing-MacKenzie do Cushing phát minh ra năm 1911. Phẫu thuật viên không thể tháo clip này ra sau khi đã kẹp. Cho nên phẫu thuật phải rất chi tiết và có độ chính xác rất cao. Herbert Olivercrona đã nhận ra được hạn chế này và đã phát minh ra một loại clip mới có thể tháo ra và chỉnh sửa được. Đây chính là nguyên tắc chung của tất cả các loại clip hiện tại. Frank Mayfield đã có những cải tiến rất quan trọng trong việc thiết kế ra các loại clip với kích cỡ và hình dạng khác nhau. Điều này tạo cơ hội cho các phẫu thuật viên thần kinh có nhiều lựa chọn và thoải mái hơn trong mổ. Sau này, Gazi Yasargil vqf Kenichiro Sugita đã giới thiệu một loạt clip mới bằng hợp kim không mòn và lực đóng đã định trước. Các loại kim loại này còn không gây nhiễu khi chụp cộng hưởng từ. Từ đây mở ra một tầm cao mới cho phẫu thuật phình động mạch não.
Mặc dù với sự xuất hiện của các loại clip phình mạch, trong thập kỷ 1940 và 1950, nhiều phẫu thuật viên vẫn lựa chọn phương pháp thắt động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ hoặc động mạch cảnh chung. Tuy nhiên điều này đã làm xuất hiện một nghiên cứu chung vào thập niên 1960 với tham vọng là tiến hành một nghiên cứu đa
lĩnh vực điều trị chảy máu dưới nhện bằng nhiều phương pháp khác nhau. Nghiên cứu phối hợp đầu tiên không được thiết kế hoặc tiến hành để trả lời những câu hỏi đặc hiệu bằng các phương pháp thống kê. Thay vào đó, nó được tiến hành dựa trên đánh giá về tình trạng bệnh nhân, kết quả điều trị. Mặc dù vậy, nghiên cứu này cũng là một bước đi tiên phong cho một loạt các nghiên cứu phối hợp đa trung tâm sau này nhằm mục tiêu vượt qua được những hạn chế của các nghiên cứu nhỏ lẻ do các cá nhân phẫu thuật viên tiến hành.
Có một số tiến bộ về kỹ thuật khác đã tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật phình động mạch não. Đó là sự ra đời của dao điện lưỡng cực do Leonard Malis phát minh ra và việc tiến hành hạ thân nhiệt kèm theo sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể do Bottrell, Lougheed và cộng sự tiến hành lần đầu tiên tại Toronto năm 1956. Dao điện lưỡng cực giúp phẫu thuật viên cầm máu nhanh chóng và không gây tổn thương nhu mô não xung quanh. Hạ thân nhiệt tạm thời giúp phẫu thuật viên tránh các biến chứng liên quan đến kẹp tạm thời động mạch cảnh trong. Mặc dù kỹ thuật này rất có hiệu quả và được quan tâm tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp là không cần thiết. Hạ thân nhiệt sâu, gây ngừng tim và sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể được sử dụng vào những năm 1960 cho phép phẫu tích túi phình dễ dàng hơn. Tuy nhiên, nó có thể gây nên các biến chứng rối loạn đông máu và các biến chứng nặng nề khác. Cùng với sự phát triển của các thuốc bảo vệ thần kinh và các thuốc khống chế huyết động về sau này, các phẫu thuật viên đã từ bỏ phương pháp sử dụng thân nhiệt và tuần hoàn ngoài cơ thể. Ví dụ thuốc hạ áp được sử dụng trong mổ để việc phẫu tích và kẹp túi phình được dễ dàng hơn. Tuy nhiên, việc hạ thân nhiệt sâu và sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn có ích trong những trường hợp phình động mạch ở vị trí phức tạp. Các phương pháp can thiệp nội mạch sử dụng polymer, kim loại, bơm bóng..vv..vv đã được sử dụng trong những năm 1950, 1960 nhưng vẫn không thay thế được vai trò của phẫu thuật.
Bước tiến quan trọng tiếp theo trong phẫu thuật phình động mạch não là kính vi phẫu. Lần đầu tiên các phẫu thuật viên có được phẫu trường đủ ánh sáng và nhìn rõ được túi phình. Kính vi phẫu được sử dụng đầu tiên trong phẫu thuật tai năm 1921 do phẫu thuật viên Nylen. Pool và Colton đưa ra thông báo đầu tiên về sử dụng kính vi phẫu năm 1966. Năm 1969, tiếp theo báo cáo của Lougheed, Marshall và Yasargil mô tả
kính vi phẫu và vi phẫu thuật, tiến bộ này đã nhanh chóng trở thành nền tảng căn bản của phẫu thuật phình động mạch não. Yasargil, học trò của Hugo Krayenbuhl ở Zurich, đã trửo thành một biểu tượng của sự phát triển các kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật mạch máu não và phẫu thuật thần kinh nói chung. Các ý tưởng về vi phẫu thuật cho phẫu thuật mạch máu não của ông được ra đời khi ông làm việc tại la bô của Peter Donaghy ở Burlington, Vermont. Các phát minh kính vi phẫu hình ảnh nổi, dụng cụ vi phẫu, các loại clip hình dạng kích thước khác nhau và các loại kìm mang clip chỉ là một trong vài cống hiến của Yasargil đã mang dấu ấn không thể thay thế được trong phẫu thuật phình động mạch não hiện đại. Cống hiến có giá trị nhất của Yasargil có thể là phương pháp mở bể dịch não tuỷ ở nền sọ và các phương pháp phẫu tích khoang dưới nhện không gây chảy máu.
4. Sự bắt đầu của kỷ nguyên mới của phẫu thuật mạch máu não
Chụp cắt lớp vi tính, chỉ định phẫu thuật sớm và các phương pháp điều trị chống cp thắt mạch
Phẫu thuật thần kinh đã bước vào một kỷ nguyên mới với sự xuất hiện của chụp CLVT vào những năm 1970. Hình ảnh từ máy Hounsfield còn hạn chế nhiều so với các máy CLVT hiện nay tuy nhiên đã cung cấp một phương tiện chẩn đoán không xâm lấn cho các trường hợp chảy máu dưới nhện và chảy máu trong não. Hơn thế nữa, CLVT cho phép xác định các cấu trúc thần kinh và nhanh chóng thay thế cho phương pháp chụp não thất bằng bơm khí. Chất cản quang được đưa vào sử dụng khi chụp CLVT đã cho phép chẩn đoán xác định phình động mạch. Các phương tiện chẩn đoán phát triển dẫn tới các hiểu biết sâu sắc hơn về sinh lý bệnh của vỡ phình mạch não như độ lâm sàng, chảy máu lại, thời gian phẫu thuật và co thắt mạch. Hunt & Hess năm 1968 đã đưa ra bảng phân độ đơn giản để giúp dự báo được kết quả phẫu thuật dựa trên tình trạng tri giác của bệnh nhân sau khi chảy máu. Trong những năm 1970 và những năm đầu 1980, phẫu thuật viên thần kinh có xu hướng phẫu thuật ở giai đoạn muộn. Sử dụng bảng phân độ lâm sàng của Hunt & Hess, các phẫu thuật viên cố gắng lựa chọn bệnh nhân trước mổ và cố gắng dự báo được nhứng bệnh nhân nào có tình trạng lâm sàng xấu có thể cải thiện được tốt nhất sau mổ.
Để tránh biến chứng chảy máu lại, bệnh nhân thường được dùng thuốc an thần hoặc thở máy cho đến khi giai đoạn phù não và các hậu quả của lần chảy máu đầu giảm
bớt. Lúc đó bệnh nhân mới được phẫu thuật. Nguyên tắc phẫu thuật muộn này cũng đã được chính các phẫu thuật viên xem xét lại, điển hình là Drake, mặc dù ông chính là một trong những người tiên phong của quan điểm phẫu thuật muộn. Trong những năm đầu 1980, một số nghiên cứu ở Nhật bản, bắc mỹ và châu âu đã đưa ra kết quả khá tốt khi phẫu thuật sớm, đặc biệt trong những bệnh nhân có độ lâm sàng tốt. Việc này đã dẫn đến một nghiên cứu đa trung tâm thứ hai, một nghiên cứu tiến cứu về dịch tễ học so sánh kết quả phẫu thuật ơr những bệnh nhân được mổ sớm và những bệnh nhân mổ muộn (COSTAS). Kết quả của nghiên cứu này là không có sự khác biệt giữa mổ sớm và mổ muộn. Tuy nhiên, nghiên cứu đã đi đến kết luận phẫu thuật sớm không làm tăng tỷ lệ biến chứng như các phẫu thuật viên vẫn quan niệm trước đây. Các bác sỹ ở Bắc Mỹ tham gia vào COSTAS đã đi đến kết luận phẫu thuật sớm cho kết quả tốt hơn. Những kết quả này kèm theo kinh nghiệm của các phẫu thuật viên thần kinh lớp kế tiếp liên quan đến các kỹ thuật mở bể dịch não tuỷ ở nền sọ, các phương pháp chống phù não và tránh dùng van vén não, trong nhưngx năm cuối thập kỷ 80, chỉ định phẫu thuật được đặt ra cho những bệnh nhân độ lâm sàng thấp ở giai đoạn sớm và những tổn thương phức tạp được mở rộng.
Trong những năm 1989, các phẫu thuật viên thần kinh đã nhận ra rằng co thắt mạch là một biến chứng của chảy máu dưới nhện và có thể làm thay đổi hoàn toàn kết quả phẫu thuật. Nhiều loại thuốc đã được sử dụng để điều trị co thắt mạch. Một nghiên cứu tiến cứu mù kép đã được tiến hành để đánh giá kết quả của nimodipine trên những bệnh nhân chảy máu dưới nhện. Trong những năm1980, "liệu pháp 3H"( tăng huyết áp, tăng khối lượng tuần hoàn, pha loãng máu) đã trở thành tiêu chuẩn điều trị mặc dù hiệu quả của liệu pháp này chưa được chứng minh trong các nghiên cứu ngẫu nhiên. Điều này dẫn đến xu hướng phẫu thuật sớm để có thể tiến hành điều trị theo nguyên tắc tăng khối lượng tuần hoàn và tăng huyết áp mà không có nguy cơ vỡ lại ở những túi phình chưa được phẫu thuật.
5. Các bước tiến của thế kỷ 21
Các tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh, can thiệp nội mạch, cuộc cách mạng sinh học phân tử
10 năm trở lại đây đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị như chụp cắt lớp vi tính đa dẫy dựng hình mạch, các kỹ thuật can thiệp nội mạch và các tranh cãi về chỉ
định phẫu thuật của những túi phình chưa vỡ. Chẩn đoán hình dựa vào cắt lớp vi tính ngày càng phát triển. Ví dụ, sự phát triển của cắt lớp vi tính xoắn trôn ốc đã làm cho việc chụp CLVT nhanh hơn và có độ nhạy cao hơn. Từ CLVT xoắn ốc dẫn đến sự ra đời của kỹ thuật CLVT 3 chiều và dựng hình mạch máu não. Từ tiến bộ này, những bệnh nhân nghi ngờ có phình mạch có thể được chẩn đoán dựa vào chụp CLVT mà không cần phải bắt buộc chụp động mạch não. Tuy nhiên chụp động mạch não vẫn đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán các phức hợp giải phẫu mạch máu xung quanh phình mạch. Sự phát triển của các kỹ thuật không xâm lấn như CT hoặc CHT đã làm tăng khả năng sàng lọc đối với những bệnh nhân đột quỵ, phình động mạch hoặc chảy máu.
Vai trò điều trị dự phòng của phẫu thuật đối với những túi phình chưa vỡ vẫn còn đang được đặt ra câu hỏi. Hiện này, các phẫu thuật viên vẫn đang tiến hành nhưngx nghiên cứu tiến cứu với mục tiêu trả lời câu hỏi trên, mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị phình động mạch não.
Trong khoảng 25 năm cuối thế kỷ 20, các phẫu thuật viên mạch máu thần kinh đã cải thiện đáng kể kết quả phẫu thuật do có sự hoàn thiện các kỹ thuật vi phẫu , các đường mổ mới và các tiến bộ về gây mê hồi sức. Những tiến bộ đáng kể về kỹ thuật cũng như các kiến thức về giải phẫu, sinh lý được các phẫu thuật viên thần kinh chào đón như Drake, Spetzler, Dolenc, Samson và Yasargil. Lúc đầu, chỉ có một số lượng nhỏ các phẫu thuật viên ở những trung tâm phẫu thuật thần kinh ứng dụng các phương pháp điều trị cũng như kỹ thuật mới. Tuy nhiên, trong 15 năm gần đây, thế hệ phẫu thuật viên thần kinh mới đã ứng dụng triệt để và cải tiến các phương pháp phẫu thuật của thế hệ đi trước. Sưj cải tiến về kỹ thuật vi phẫu kèm theo sự xuất hiện của các phương pháp điều trị mới như can thiệp nội mạch do Serbinenko khởi xướng, tiếp theo đó Debryn, Djindjan, Lasjaunias, Berenstein, Higashida và những người khác. Năm 1991, Gugliemi giới thiệu loại coil mang tên ông, từ đó phương pháp can thiệp can thiệp nội mạch bằng bóng bị từ bỏ.

22/07/2017

GIẢI PHẪU VI PHẪU TUẦN HOÀN TRƯỚC -ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
ThS. BS. Phạm Quỳnh Trang
Kiến thức giải phẫu vi phẫu của tuần hoàn não và mối liên quan với hệ thống mạch não là điều rất quan trọng với các phẫu thuật viên thần kinh, đặc biệt là các phẫu thuật viên mạch máu. Hướng của mạch máu, các biến đổi giải phẫu, vị trí, các nhánh xiên, các cấu trúc giải phẫu liên quan là các yếu tố cần thiết khi mổ phình động mạch não. Các kiến thức căn bản về giải phẫu giải phẫu vi phẫu rất quan trọng trong việc xác định dòng máu não và hướng bác sỹ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp: phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch. Giải phẫu vi phẫu tuần hoàn trước sẽ được phân tích trong chương này, đặc biệt nhấn mạnh vào các giải phẫu các nhánh xiên và mố
ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
Phân loại các đoạn của động mạch cảnh trong vẫn còn là vấn đền đang bàn cãi. Năm 1938, lần đâu tiên Fischer mô tả các đoạn của động mạch cảnh trong dựa trên phim chụp động mạch não, từ C1-C5. Tuy nhiên, các đoạn của động mạch cảnh theo thứ tự ngược với chiều dòng máu. Phân loại này không liên quan đến các cấu trúc giải phẫu đặc biệt nào và khó ứng dụng trong thực tế lâm sàng cũng như phẫu thuật trừ đoạn động mạch cảnh ngoài sọ. Năm 1981, Gibo và cs, bằng sự nghiên cứu giải phẫu một cách chi tiết, đã phân đoạn động mạch cảnh trong từ C1 đến C4, theo chiều dòng chảy của máu và bao gồm toàn bộ chiều dài động mạch cảnh từ đoạn cổ đến ngã ba. Tuy nhiên, phân loại này không mô tả các đặc điểm giải phẫu của đoạn mỏm yên trước. Năm 1996, Bouthilier và cs đã đưa ra một phân đoạn mới, mô tả động mạch mạch cảnh trong, bao gồm cả các đặc điểm giải phẫu của từng đoạn cùng với mối liên quan với các cấu trúc giải phẫu vi phẫu. Phân đoạn này bao gồm đoạn động mạch cảnh quanh mỏm yên trước và thêm vào một đoạn khác là đoạn lỗ rách nằm ở giữa xương đá và xoang tĩnh mạch hang. Đoạn này liên quan đến mặt trong của hạch thần kinh V và có thể được gọi là đoạn thần kinh sinh ba. Tên này có vẻ hợp lý hơn vì lỗ rách là một giới hạn điển hình trong phẫu thuật.
Trong chương này, chúng ta sẽ chia và mô tả 5 đoạn động mạch cảnh là: Đoạn cổ. Đoạn xương đá, đoạn xoang hang, đoạn quanh mỏm yên trước, đoạn trên mỏm yên trước. Đoạn trên mỏm yên trước lại được phân chia thành 3 đoạn là đoạn mắt, đoạn thông sau và đoạn đám rối mạch mạc, theo phân loại của Gibo và cs. Giải phẫu vi phẫu từng đoạn sẽ được phân tích trong chương này
5.1. Đoạn cổ
Động mạch cảnh trong bắt nguồn từ ngã ba động mạch cảng chung ở bờ trên của tamg giác cảnh ở đoạn cổ. Lúc đầu động mạch nằm ở nông, khi đi đến giữa cơ ức đòn chũm và tĩnh mạch cảnh trong. Sau đó, động mạch đi vào trong và sâu, đi qua giữa bụng sau của cơ hai bụng. Bên dưới cơ hai bụng, ở vị trí của hành cảnh, động mạch cảnh trong bị thần kinh hạ thiệt, đám rối thần kinh cổ, tĩnh mặt lưỡi và tĩnh mạch mặt bắt chéo. Phía trong cơ nhị đầu, cơ trâm móng, động mạch chẩm và động mạch nhĩ sau bắt chéo động mạch cảnh trong. Phía trên cơ nhị đầu, động mạch cảnh trong được chia rẽ khỏi động mạch cảnh ngoài bằng mỏm trâm và các cơ bám vào mỏm trâm. Mỏm trâm là một cấu trúc xương hình g*i nhọn xuất phát từ xương nhĩ hướng xuống hố dưới thái dương. Đây là chỗ bám của cơ trâm hầu, trâm thực quản và trâm móng. Nó nằm ngay phía trước lỗ trâm chũm của xương thái dương, nơi thoát ra của thần kinh mặt. Khi lấy bỏ mỏm trâm và kéo toàn bộ các cơ bám vào nó xuống dưới, có thể nhìn thấy được động mạch cảnh trong đoạn đi vào lỗ cảnh phía trong xương nhĩ. Đoạn đầu động mạch cảnh ngoài nằm phía trong và trước động mạch cảnh trong. Sau khi rời khỏi tam giác cảnh, động mạch cảnh ngoài chạy ra sau và nằm ở nông hơn so với động mạch cảnh trong. Trên đường đi lên trên hướng về hộp sọ, động mạch cảnh trong nằm phía trong thần kinh X và tĩnh mạch cảnh trong. Mặc dù còn đang có nhiều tranh cãi, tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng động mạch cảnh trong được bao quanh bởi một lớp mô liên kết dầy ở chỗ đi vào lỗ cảnh và được thần kinh hạ thiệt phân tách khỏi tĩnh mạch cảnh trong ở vị trí của thần kinh này thoát ra khỏi sọ.
Hình 3.1(trang 28). Hộp sọ trái nhìn bên. Xương hàm dưới đã được lấy bỏ. Lỗ cảnh được mở ra. Xương chũm đã được lấy bỏ để lộ lỗ bán nguyệt. Lỗ cảnh nằm ở phía trướcntrong so với hố tĩnh mạch cảnh và hố trâm chũm. Đoongj mạch cảnh trong được bao quanh bởi một lớp tổ chức xơ dày khi nó đi vào ống động mạch cảnh. Sau khi đi vào ống động mạch cảnh, đoạnh xương đá đôngh mạch cảnh đi thẳng từ dưới lên trên có liên quan mật thiết với xương nhĩ (đã được lấy bỏ) và hòm nhĩ. 1.động mạch cảnh trong đoạn cổ. 2. Động mạch cảnh trong đoạn xương đá đoạn chạy thẳng từ dưới lên trên. 3. Tĩnh mạch cảnh trong. 4. Hành cảnh. 5. Xoang sigma.6. Màng cứng hố sau. 7. .... và lỗ bán nguyệt. 8. Màng nhĩ và....9. Thần kinh nhĩ.10. Hố chân bướm hàm.11. Củ khớp của phần gò má xương thái dương.12. Thần kinh mặt ở hố trâm chũm. 13. Động mạch hầu lên. 14. Động mạch đốt sống. 15. Vòng xơ xung quanh động mạch cảnh trong.16. Mỏm chũm.
Phần xương đá của động mạch cảnh trong
Động mạch cảnh trong đi vào hộp sọ bằng cách đi xuyên qua phần màng xương của phần đá xương thái dương, nằm trước và có mối quan hệ mật thiết với lỗ tĩnh mạch cảnh trong. Tổ chức mô liên kết nằm xung quanh động mạch cảnh dày và bám chặt vào thành động mạch ở chỗ vào của nó làm cho động mạch ở đoạn này di chuyển rất khó khăn. Phần đá của động mạch cảnh trong có liên quan mật thiết với ống thần kinh mặt, ống tai trong và ốc tai, hạch gối, thần kinh mặt, thần kinh đá lớn và thần kinh đá bé, thần kinh v, tai giữa, vòi Eustache, động mạchmangf não giữa, cơ căng màng nhĩ. Nếu không cẩn thận, những cấu trúc giải phẫu này có thể bị thương tổn trong quá trình phẫu tích đoạn đá của động mạch cảnh.
Đoạn đá của động mạch cảnh trong chia thành 2 đoạn nhỏ: phần dọc hay còn gọi là phần đứng, và đoạn ngang, hai đoạn này hợp với nhau ở gối động mạch cảnh. Đoạn dọc có chiều dài trung bình là 10,5mm (từ 6-15 mm). Nó chạy thẳng từ dưới lên trên trước khi vòng ra trước và vào trong đến gối động mạch cảnh để hình thành nên đoạn nằm ngang. Hố cảnh nằm ở phía sau, vòi Eustchace ở phía trước, xương nhĩ ở trước ngoài là những cấu trúc có liên quan đến đoạn dọc. Đoạn ngang dài khoảng 20,1 mm (15-25,1 mm) và bắt dầu từ đoạn gối, nó chạy ra trước và vào trong, phía trước ốc tai. Ốc tai thường nằm phía sau và phía sau trên đoạn gối. Khoảng cách giữa gối tới nền của ốc tai khoảng 2,1mm (0,6-10mm). Cấu trúc này có thể bị thương tổn trong quá trình bộc lộ động mạch cảnh trong đoạn xương đá. Phần phía trong của mái của phần nằm ngang của ống động mạch cảnh được tạo nên bởi màng cứng hoặc 1 lớp xương mỏng ngăn cách động mạch cảnh trong và hạch Gasser.
Vòi Eustache và cơ căng màng nhĩ nằm phía trước và song song với đoạn ngang, bên dưới nền sọ giữa và được ngăn cách với đoạn nằm ngang bởi một vách xương mỏng có kích cỡ thay đổi. Vòi Eustache đi vào lỗ tai giữa nằm trực tiếp phía trước và trên đoạn gối. Thần kinh đá nông lowns xuất phát từ hạch gối chạy ra trước và vào trong bên dưới màng cứng của nền sọ giữa, hướng đến mặt dưới của hạch thần kinh sinh ba và sau đó đến lỗ bướm hàm. Thần kinh đá nông lớn thường xuyên chạy phía trên và song song với đoạn ngang. Thần kinh này thường dính với phần màng cứng phủ lên trên nó của nền sọ giữa. Bên trên hạch gối thường không có xương. Ống tai giữa nằm phía sau bên của đoạn gối và đoạn dọc. Phần nối giữa ống thần kinh mặt và ống tai nằm khoảng 2,3mm (2-2,8 mm) bên dưới bề mặt của sàn sọ giữa và có thể được bộc lộ bằng cách xác định hạch gối và đi theo thần kinh mặt vào giữa hướng đến lỗ tai. Phần đầu của ống thần kinh mặt nằm khoảng 6,6mm (4-10mm) từ đoạn gối . Đoạn này thường ít xảy ra thương tổn thần kinh mặt trong khi phẫu tích động mạch cảnh vì 2 thành phần này nằm cách xa nhau và ốc tai cùng với bao của nó nằm giữa đoạn gối và thần kinh mặt . Tuy nhiên cũng nên cẩn trọng khi bộc lộ nền sọ giữa để tránh vén vào thần kinh đá nông lớn và hạch gối vì có thể gây liệt mặt sau mổ. Thần kinh đá nông lớn cần được bộc lộ và cắt trong quá trình phẫu thuật.
Hạch thần kinh sinh ba tạo thành một ấn ở đỉnh xương đá và nằm phía trên phần giữa của đoạn động mạch cảnh trong xương đá, phân cách với đoạn này bằng một lớp màng cứng hoặc xương mỏng. Chiều dài của đoạn ngang có thể được bộc lộ phía bên cạnh thần kinh V là khoảng 8,9mm (6-12mm). Nếu vén nhánh hàm trên của thần kinh V thì có thể bộc lộ được động mạch nhiều hơn, đến khoảng 20,1 mm chiều dài (17,5-28mm). Điều này đặc biệt quan trọng trong phẫu thuật đi qua đỉnh xương đá. Tách nhánh thần kinh hàm trên ra có thể được sử dụng để bộc lộ rộng rãi trong việc làm các miệng nối mạch máu, kẹp tạm thời các động mạch hoặc di động đoạn dọc hoặc đoạn ngang động mạch cảnh đoạn trong xương đá. Ở phần xa đoạn ngang, động mạch cảnh chạy lên trên và vào trong trong tổ chức xơ sụn lấp đầy lỗ rách, sau đó động mạch thực sự đi vào sọ. Lỗ rách nằm ở giữa phần sau bên của thân xương bướm và đỉnh xương đá.
Động mạch màng não giữa đi vào hộp sọ qua lỗ g*i của xương bướm. Lỗ g*i nằm phía trước trong hạch gối. Đặc điểm này rất quan trọng khi phẫu thuật nền sọ giữa. ... cũng là một mốc giải phẫu quan trọng của nền sọ giữa. Lỗ g*i nằm khoảng 4,7mm (2,5-8mm) phía trước bên của lỗ động mạch cảnh, dọc theo bờ sau của nhánh thứ 3 của thần kinh V.
Bên trong xương đá, động mạch cảnh được bao quanh bởi đám rối tĩnh mạch, phần sau của xoang hang phủ lên đoạn xa của lỗ động mạch cảnh, mạng lưới thần kinh giao cảm từ nhánh cảnh trong của thân giao cảm. Nhánh cảnh trong của hạch giao cảm cổ chia thành 2 phần gần đoạn gối. Nhánh sau cho các rễ đi theo các động mạch não, ốc tai và thần kinh V. Nhánh trước phân ra rễ đá sâu và các rễ cho cơ khép và cho nhánh đầu của thần kinh V.
Các nhánh bên của động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá bao gồm nhánh nhĩ đi vào hòm nhĩ qua một lỗ trên thành xương của đoạn dọc, nhánh bướm hàm hoặc xuất phát từ động mạch hàm trong hoặc thỉnh thoảng từ đoạn ngang động mạch cảnh trong xương đá. Các nhánh này không hằng định trên mọi cá thể, ít tìm thấy khi phẫu tích xác, chỉ thấy trong khoảng 23% trên phim chụp mạch và 38% khi phẫu tích. Phần lớn các nhánh này là nhánh màng xương và động mạch bướm hàm. Động mạch cảnh-nhĩ nếu có thì được coi là một bất thường giải phẫu.
Hình 3.2( trang 29)
Nhìn bên hộp sọ trái và nền sọ giữa. Ống động mạch cảnh được mở toàn bộ và đoạn xương đá của động mạch cảnh được bộc lộ. Sau đoạn dọc, động mạch cảnh uốn một góc 90 độ cong ra sau, ngay phía trước ốc tai. Đoạn ngang chạy vào trong và ra trước
Đoạn trong xoang hang hướng đến xương đá và đoạn gần của rãnh cảnh. Động mạch cảnh trong đi trên lỗ rách, bên dưới và vào trong hạch sinh ba và trở thành đoạn trong xoang tĩnh mạch hang. 1. Đoạn dọc, 2. Vòng cong ra sau, 3. Đoạn ngang, 4. Tĩnh mạch cảnh trong, 5. Thần kinh mặt, GG. Hạch gasser, V1. Nhánh mắt củ tk mặt, V2. Nhánh hàm trên, V3. Nhánh hàm dưới, III. thần kinh vận nhãn, IV.thần kinh vận nhãn ngoài, SOF. khe ổ mắt trên, ITF. Hố dưới thái dương, ACP. Mỏm yên trước.
Hình 3.3. (Trang 30). Nhìn bên nền sọ giữa. Hạch Gasser đã được lấy bỏ, toàn bộ xương đá và một phần động mạch cảnh đoạn xoang hang được bộc lộ. Sau phần nằm ngang, động mạch cảnh hướng ra trước và lên trên, hướng đến xương đá để trở thành phần dọc của đoạn trong xoang hang. Đoạn động mạch cảnh trong xương đá đi ngang qua lỗ rách, bên dưới hạch sinh ba và phía trước đỉnh xương đá. Khi đi qua lỗ rách, động mạch cảnh được bao quanh bởi một lớp mô xơ sụn và..., một phần xương hướng ra sau từ mặt ngoài của đầu gần rãnh động mạch cảnh tới đỉnh xương đá. Thỉnh thoảng, phần xương này được gọi là vòng nhẫn gần hay vòng nhẫn thứ ba, ngược lại với vòng màng cứng xung quanh phần trên mỏm yên trước của động mạch cảnh. Khi đã ở trong xoang hang, động mạch cảnh chạy dọc theo bờ của rãnh động mạch cảnh nông, phía mặt bên của thân xương bướm. Đoạn dọc của động mạch cảnh trong nằm trong xoang hang đi ra trước và vào trong gần đến vị trí của mỏm yên sau, nên còn được gọi là vòng sau của động mạch cảnh trong đoạn xoang hang. Đoạn ngang bắt đầu từ vòng sau, nằm trong phần sau của xoang hang, tiếp theo là đoạn mỏm yên trước nằm dưới và trong mỏm yên trước, ở nửa trước của xoang hang. 1. Phần dọc đi lên trên của đoạn trong xương đá, 2. Vòng sau, đoạn trong xương đá, 3. Phần ngang trong xương đá, 4. Phần dọc đi từ dưới lên trên của đoạn trong xoang hang, 5. Vòng sau của đoạn trong xoang hang, 6. Phần ngang đoạn trong xoang hang, 7. Động mạch cảnh trong phia trong màng cứng, ACP. mỏm yên trước, SOF. khe trên ổ mắt.
Hình 3-4( tr 31)). Bộc lộ động mạch cảnh trong ở nền sọ giữa. Nhìn trên ngoài của nền sọ bên phải. Thuỳ trán đã được lấy,bỏ và thân não đã được cắt ở vị trí cầu não-trung não. Đoạn động mạch cảnh trong xương đá có thể được bộc lộ từ nền sọ giữa, trong tam giác Glasscock. Giới hạn của tam giác Glasscock là một đường thẳng từ lỗ g*i đến lồi bán khuyên ở bên ngoài, thần kinh đá lớn nông ở trong và bờ ngoài của phần sau thần kinh mặt. Việc bộc lộ động mạch cảnh trong ở vị trí này bị hạn chế bởi ốc tai ở phía sau, bên trong là dây thần kinh V và phía trước là vòi Eustache, nằm trước và song song với động mạch cảnh, có thể bộc lộ được khoảng 1cm động mạch cảnh ở đoạn này. GG. hạch Gasser, ON. Thần kinh thị giác, SCA. động mạch tiểu não trên, P*P. mỏm yên sau, AE. lồi bán khuyên, tent. edge. Bờ tự do của lều tiểu não, SOF. khe trên ổ mắt, 1. Động mạch cảnh đoạn trong xương đá, 2. Lỗ g*i và động mạch màng não giữa, 3. Đoạn mỏm yên trước của động mạch cảnh, 4. Động mạch mắt, 5. Phức hơpj tiền đình ốc tai - thần kinh mặt.
Hình 3-5 (tr 32) nền sọ giữa bên phải nhìn từ trên-ngoài. Liên quan giữa động mạch cảnh và các cấu trúc của xương thái dương ở nền sọ giữa. Thuỳ thái dương đã được cắt bỏ và thân não được cắt ở vị trí trung não. Ống tai trong đã được mở, thần kinh V đã được căts bỏ và hạch Gassser được vén ra phía trước. Đoạn đứng của động mạch cảnh trong xương đá nằm trước trong so với ốc tai. Hạch gối và bao....nằm ngoài đoạn đứng của động mạch cảnh nằm trong xương đá và nằm sau ngoài so với lỗ g*i. Cơ căng màng nhĩ và vòi Eustache nằm song song và phía trước phần ngang của đoạn xương đá. Phía trên động mạch có thể không có xương. Chỗ xuất phát của Hạch gối và thần kinh đá nông lớn nằm phía sau bên lỗ g*i. Mỏm yên trước đã được lấy bỏ, bộc lộ đoạn động mạch cảnh trong dưới mỏm yên trước nằm giữa đoạn trong xoang hang và đoạn trên mỏm yên trước. 1. Động mạch cảnh trong đoạn xương đá, 2. Vòng sau của đoạn động mạch cảnh trong xoang hang, 3. Động mạch cảnh trong đoạn mỏm yên trước. 4. Động mạch cảnh trong đoạn trên mỏm yên trước, 5. Hạch gối, 6. Thần kinh đá nông lớn, 7. Lỗ tai trong, 8. Bao..., 9. Cơ căng màng nhĩ và vòi Eustache, 10. Ốc tai, 11. Lỗ g*i và động mạch màng não giữa, 12. Tuyến yên, 13. Vòng màng cứng xa, 14....xương bướm.
Đoạn trong xoang tĩnh mạch hang
Động mạch cảnh trong đoạn trong xoang tĩnh mạch hang bắt đầu khi đoạn đá đi lên trên vào trong lỗ rách, hướng đến mỏm yên sau. Tại điểm này, động mạch được bọc bởi màng xương dọc theo ống động mạch cảnh và tổ chức liên kết xơ cố định động mạch vào nền sọ. Đoạn đầu của động mạch cảnh trong xoang hang được gọi là đoạn đứng sau. Đoạn này hết khi động mạch quay ra phía trước, tạo thành một vòng cong gọi là vòng cong sau, tiếp theo là đoạn ngang của động mạch cảnh đoạn trong xoang hang. Đoạn ngang tiếp tục đi ra phía trước xoang hang tạo một vòng cong hướng lên trên có tên là vòng cong trước. Tiếp theo, động mạch tiếp tục chạy lên trên tạo thành đoạn dọc trước, đi vào phía trong mỏm yên trước, xuyên qua mái xoang hang. Đoạn dọc trước được gọi là đoạn mỏm yên trước.
Các nhánh bên hằng định nhất của đoạn động mạch cảnh trong trong xoang hang là nhánh màng não-tuyến yên, là nhánh bên lớn nhất trong xoang hang, động mạch xoang hang dưới và các động mạch bao McConnell. Ít gặp hơn là động mạch mắt, có thể xuất phát từ xoang hang, đi qua khe ổ mắt để vào ổ mắt. Động mạch tam thoa có thể xuất phát từ đoạn dọc sau của động mạch cảnh trong xoang hang, chạy ra sau, xuyên qua thành sau của xoang hang, nhập vào động mạch thân nền ở đoạn giữa động mạch tiểu não trước dưới và động mạch tiểu não trên. Giải phẫu vi phẫu và các đặc điểm lâm sàng liên quan đến động mạch tam thoa đã được Suttner và cs mô tả.
Động mạch màng não- tuyến yên tách ra từ phần sau của 1/3 giữa của vòng sau kwr vị trí lưng tuyến yên. Nó lại tiếp tục phân thành 3 nhánh: nhánh lều tiểu não, nhánh màng não phần lưng tuyến yên và động mạch tuyến yên dưới. Ba nhánh này có vị trí xuất phát khác nhau: nhánh lều tiểu não, hay động mạch Bernasconi và Cassinari là nhánh hằng định nhất của động mạch màng não-tuyến yên. Nó chạy ra sau bên của mái xoang tĩnh mạch hang, dọc theo bờ tự do của lều tiểu não, cấp máu cho lều tiểu não, màng cứng lưng tuyến yên, thần kinh III và IV. Khi không có động mạch lều tiểu não, một nhánh từ động mạch xoang hang dưới tên là động mạch viền lều tiểu não sẽ chạy ra sau, dọc theo bờ tự do của lều tiểu não. Động mạch màng não lưng tuyến yên chạy ra sau, bên dưới dây chằng xương đá-rãnh trượt (dây chằng Gruber), cấp máu cho phần màng cứng phía trên rãnh trượt và lưng tuyến yên, tạo vòng nối với các động mạch cùng tên bên đối diện. Trên đường đi đến rãnh Dỏrello, nó chia nhánh cấp máu cho cơ dạng ngoài. Động mạch màng não-tuyến yên xuất phát trực tiếp từ động mạch cảnh trong.
Động mạch tuyến yên dưới đi vào trong, hướng vào thuỳ sau của tuyến yên, tạo vòng nối với các động mạch cùng tên bên đối diện, cấp máu cho màng cứng sàn hố yên. Thuỳ trước tuyến yên được cấp máu bởi những động mạch tuyến yên trên, là nhánh của động mạch mắt, xuất phát từ đoạn trên mỏm yên trước của động mạch cảnh trong. Động mạch xoang hang dưới xuất phát từ 1/3 giữa, từ mặt dưới hoặc mặt bên của đoạn ngang động mạch cảnh trong trong xoang hang. Nó chạy sang bên, phía trên thần kinh dạng, và xuống dưới, vào trong nhánh mắt của thần kinh V, cấp máu cho màng cứng của thành bên-dưới xoang hang và các thần kinh phụ. Nó còn cấp máu cho vùng xung quanh lỗ ovale và lỗ g*i và có thể tạo thành vòng nối với các nhánh của động mạch màng não giữa. Các động mạch vỏ McConnell xuất phát từ phần giữa đoạn ngang và phân nhánh cấp máu cho phần trước và phần dưới tuyến yên và sàn hố yên.
Hình 3-6(tr 33). Nền sọ giữa bên phải và vùng quanh tuyến yên nhìn từ trên- bên. Bộc lộ xương đá, xoang hang, và động mạch cảnh trong đoạn mỏm yên trước. Thuỳ thái dương đã được cắt bỏ, thân não được cắt ở mức cầu-trung não, hạch Gasser đã bị cắt bỏ để bộc lộ động mạch cảnh đoạn xoang hang và thần kinh dạng. Sau khi tiếp cận mặt bên của thân xương bướm, phía trên lỗ rách, phía trước đỉnh xương đá và phía trong hạch Gasser, động mạch cảnh trong quay lên trên, hướng lên mỏm yên sau. Sau đó, đi ra trước theo hướng nằm ngang để đi vào xoang hang. Phần đầu của đoạn xoang hang là phần dọc phía sau, đi từ chỗ bắt đầu đổ vào xoang hang đến giữa vòng sau động mạch cảnh, trong xoang sau. Vòng sau thường là chỗ xuất phát của động mạch màng não-tuyến yên. Thần kinh dạng bắt ngang phân dọc của động mạch, bên trong xoang hang và dính vào động mạch cảnh nên động mạch cảnh nhận được các sợi dẫn truyền giao cảm chạy dọc theo thần kinh và chạy ra phía trước nhánh mắt của thần kinh V. Đoạn mỏm yên trước của động mạch cảnh được bộc lộ khi lấy bỏ mỏm yên trước. Đoạn này nằm giữa xoang hang và đoạn động mạch cảnh trong màng cứng, giữa hai vòng nhẫn gần và xa. Vòng uốn trước của động mạch cảnh trong xoang hang nằm phía trước, ở đầu xa của rãnh cảnh. Từ đoạn nằm ngang, động mạch cảnh đi lên trên và vào trong và ra sau để đi vào trong màng cứng. Vòng uốn phía trước liên quan với đầu xa của rãnh cảnh và mỏm yên giữa ở trong, ở dưới trong là đầu dưới của khe dưới ổ mắt, dải thị giác ở phía trên, mỏm yên trước ở phía trên và bên ngoài. Đoạn động mạch cảnh trong từ đoạn dọc trong xoang ngang đến chỗ đi vào trong màng cứng được mô tả có hình chữ S, hay còn gọn là syphon động mạch cảnh. SOF. khe trên ổ mắt, P*P. mỏm yên sau, SCA. động mạch tiểu não trên, 1. Động mạch cảnh trong trong xương đá, 2.đoạn dọc của động mạch cảnh trong trong xoang hang, 3. Vòng uốn sau, 4. Đoạn ngang của động mạch cảnh trong trong xoàn hang, 5. Đoạn mỏm yên trước của động mạch cảnh trong, 6. Đoạn trên mỏm yên trước, 7. Động mạch mắt, 8. Vòng nhẫn xa, 9. Rãnh Dorello.
Đoạn mỏm yên trước
Có thể nhìn thấy đoạn mỏm yên trước của động mạch cảnh khi lấy bỏ mỏm yên trước. Động mạch cảnh nằm phía trong mỏm yên trước và được 2 vòng xơ bao quanh. Vòng xơ gần tạo nên mái của xoang tĩnh mạch hang. Tổ chức dây chằng xơ liên kết này được tác giả Nutik mô tả và được Inoue gọi là màng cảnh-thị. Nó trải từ bờ bên của động mạch cảnh trong đến bề mặt trong của thần kinh vận nhãn chung kéo dài ra đến mỏm yên sau. Nó bao quanh mặt trước đoạn dọc động mạch cảnh và phủ lên mặt bên của động mạch cảnh và mặt trong của dây thần kinh vận nhãn trong phần trước của mái xoang tĩnh mạch hang. Màng cảnh thị phân cách khoang tĩnh mạch trong xoang hang với phần khoang ảo trong xoang hang bên dưới mỏm yên trước và liên tiếp với lớp lưới trong, lớp lưới này bao quanh thần kinh IV và nhánh V1 trong thành bên của xoang tĩnh mạch hang.
Phần màng cứng phủ phía trước nền sọ, phía trước của mỏm yên trước, bọc chặt động mạch cảnh ở chỗ đi vào khoang dưới nhện, tạo nên vòng màng cứng xa. Perneczky và cộng sự là người đầu tiên mô tả vòng màng cứng này, gọi tên là vòng nhẫn xơ. Trong phẫu thuật, phần màng cứng liên quan đến vòng màng cứng xa lan toả vào thành của động mạch cảnh, cho nên không thể tách vòng xơ này ra khỏi thành động mạch cảnh được. Tuy nhiên, có thể cắt bỏ nó ở đoạn sát với thành động mạch cảnh. Phần màng cứng xung quanh vòng màng cứng xa liên quan đến các cấu trúc xương như phía sau, phía trên và phía ngoài là mỏm yên trước, bên trước, bên trên và bên trong là ống thị giác, bên dưới và bên trong là mỏm yên giữa. Tuy nhiên, ở mặt trong sau không có xương che phủ. Đoạn xa của rãnh cảnh chạy trong bờ bên của xương bướm và bao xung quanh đoạn động mạch cảnh trong xoang hang và kết thúc ở đầu gần của vòng màng cứng sau. Vòng màng cứng sau không có hướng nằm ngang trên mặt phẳng nằm ngang mà hướng từ sau vào trong, về mặt lâm sàng điều này rất quan trọng. Khi chia thành hai nửa, nửa trong nằm dưới và sau nửa ngoài. Thông tin này rất quan trọng khi lập kế hoạch phẫu thuật phình mạch quanh mỏm yên trước bởi vì chiến lược phẫu thuật phụ thuộc một phần vào mối liên quan giữa túi phình và vòng màng cứng xa.
Trên thực tế, không thể sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để định dạng được vòng màng cứng ở xa. Oikawa và cs trong một nghiên cứu về giải phẫu trên XQ đã nhận xét rằng bờ trong của vòng màng cứng xa nằm cao hơn một chút so với củ yên và bờ ngoài nằm bên dưới bờ trên của mỏm yên trước khi quan sát trên phim XQ sọ nghiêng. Tuy nhiên, trong một vài trường hợp, bờ trong nằm thấp hơn củ yên, trong những trường hợp này phình mạch mặc dù nằm gần gốc nhưng vẫn gây chảy máu dưới nhện. Mối liên quan giữa đoạn gần động mạch cảnh và vòng màng cứng xa rất quan trọng vì thương tổn nằm gần màng cứng màng cứng xa có thể điều trị bảo tồn trong khi phình mạch nằm xa màng cứng xa thường có chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên nằm gần hay xa thường chỉ được xác định trong mổ.
Động mạch cảnh trong đoạn trên mỏm yên trước đi vào khoang dưới nhện phía bên ngoài thần kinh thị giác và phía trong mỏm yên trước. Phần màng cứng tạo thành vòng màng cứng xa đi hướng vào giữa liên tục với hoành yên và phía ngoài liên tục với phần màng cứng phủ lên mỏm yên trước. Mỏm yên trước nằm ở bờ trong của cánh nhỏ xương bướm ở phần trước mái xoang hang và tạo nên thành bên của đầu trong sọ của ống thị giác. Mỏm yên trước thường cứng nhưng cũng có thể là xương xốp, qua khe thị giác có liên quan với xoang bướm ở thành trong xoang hang. Có thể quan sát thấy các tế bào khí trong khi mài mỏm yên trước. Sau phẫu thuật có mài mỏm yên trước, có thể xuất hiện biến chứng rò dịch não tuỷ. Mỏm yên trước có thể thông với mỏm yên sau bằng lớp xơ hay một lớp cầu xương nên rất khó lấy bỏ. Hơn thế nữa, mỏm yên trước và giữa có thể được nối với nhau bằng các cầu xương, tạo thành một lỗ có tên là hố mỏm yên trước- động mạch cảnh, ở đầu xa của động mạch cảnh đoạn mỏm yên trước. Trong quá trình phẫu thuật có liên quan đến xoang tĩnh mạch hang và vùng quanh mỏm yên trước, như là phình mạch xuất phát từ đoạn động mạch mắt, lấy bỏ mỏm yên trước và cắt vòng màng cứng xa là rất quan trọng để khống chế đoạn động mạch não mang. Ngoài ra còn để di động được động mạch cảnh.
Mối quan hệ giữa đoạn mỏm yên trước và xoang hang vẫn còn đang được tranh cãi. Chúng tôi cho rằng đoạn này là ngoài màng cứng. Nghiên cứu cụ thể về giải phẫu chỉ ra rằng xung quanh động mạch cảnh đoạn mỏm yên trước có hệ thống máu tĩnh mạch bao quanh. Vòng màng cứng gần bọc động mạch cảnh đoạn mỏm yên trước theo kiểu quàng khăn quanh cổ nhưng nó không dính chặt vào động mạch, cho phép các tĩnh mạch đi qua giữa thành động mạch và phần "khăn quàng cổ", các tĩnh mạch này chính là phần mở rộng của ra phía trước của xoang hang. Seoane và cs là người mô tả các lớp màng cứng bao quanh động mạch cảnh đoạn mỏm yên trước.
Cụm từ động cảrotid cave được Kobayashi và cộng sự sưr dụng lần đầu tiên năm 1989, mô tả một túi màng cứng nằm phía trong động mạch cảnh, ở mức vòng màng cứng xa. Hitotsumasu đã nghiên cứu giải phẫu vi phẫu của carotid cave ở cả hai bán cầu trên 25 xác. 32% dính chặt vào màng cứng mà không có cấu trúc cảrotid cave xung quanh vòng màng cứng xa. 68% có cấu trúc carotid cave, trong đó 4 trường hợp chỉ phát hiện được dưới kính vi phẫu hoặc sau khi làm giải phẫu bệnh học. Hình thái cave khác nhau ở các cá thể, chia thành 3 nhóm hình thái khác nhau: kiểu khe 34%, kiểu túi 24%, kiểu lưới 10%. Cave nằm ở mặt sau trong của động mạch, nơi vòng màng cứng không bám vào xương. Các tác giả nhận xét rằng túi phình ở vị trí carotid-cave sẽ hướng vào trong và ra sau trong phim chụp động mạch nhìn trước sau và nhìn bên. Cổ túi phình vị trí này thường được bộc lộ bên dưới hoặc gần củ yên trên phim nghiêng. Các động mạch yên trên thường tách ra ở đoạn carotid-cave.
Hình 3-7(trang 35). Vùng quanh tuyến yên nhìn trên xuống. Thuỳ trán và thuỳ thái dương đã được lấy bỏ. Động mạch cảnh trong và động mạch thân nền, cuống tuyến yên đã được cắt ngang. Ống thị giác phải đã lấy bỏ phần mái bằng cách cắt dây chằng liềm, lấy bỏ phần trước xương bướm (mái của ống thị giác), lấy bỏ phần thân xương bướm (phía trong ống thị giác), lấy bỏ mỏm yên trước và dải thị giác. Dây thần kinh thị giác được vén lên để thấy được chỗ xuất phát của động mạch mắt ở bờ trên trong của động mạch cảnh. Đoongj mạch mắt đi ra ngoài và xuống dưới, bên dưới dây thần kinh thị giác, đi tiếp ra phía dưới ngoài của thần kinh thị giác để vào ống thị giác. ON. Thần kinh thị giác, ACP. Mỏm yên trước, P*P. Mỏm yên sau, III. Thần kinh vận nhãn, III'. Thần kinh vận nhãn bên trong xoang hang, bên dưới ngoài của mỏm yên trước, bên dưới màng cảnh-vận nhãn, 1. Động mạch cảnh trong, 2. Động mạch mắt, 3. Động mạch yên trên, 4. Động mạch màng não giữa, 5. Planum xương bướm, 6. Củ yên.
Động mạch cảnh trong đoạn trên mỏm yên trước
Động mạch cảnh trong đoạn trên mỏm yên trước bắt đầu từ chỗ đi vào khoang dưới nhện và kết thúc ở chỗ phân chia thành động mạch não trước và động mạch não giữa bên dưới chất thủng trước. Nó phân một số nhánh chính và các nhánh động mạch xuyên. Các nhánh chính là động mạch mắt, động mạch thông sau và động mạch mạch mạch mạc trước. Phân đoạn của động mạch cảnh trong phía trên mỏm yên trước dựa vào các nhánh bên chính này.
Đoạn động mạch mắt
Đoạn động mạch mắt là đoạn dài nhất của động mạch cảnh trong phía trên mỏm yên trước ( khoảng 9.6mm), chạy từ mái xoang hang đến chỗ xuất phát của động mạch thông sau. Động mạch mắt và các nhánh xuyên xuất phát từ đoạn này. Số lượng các nhánh xuyên thay đổi từ 1-7 nhánh ( trung bình 3.6). Các nhánh này cấp máu cho cuống tuyến yên, giao thoa thị giác và thỉnh thoảng cho thần kinh thị giác, phần phía trước thể vú của sàn não thất ba và giải thị giác.
Các động mạch yên trên xuất phát từ đoạn này và đi vào cuống tuyến yên. Từ động mạch thông sau cũng có các nhánh cấp máu cho cuống tuyến yên. Có từ 1-5 động mạch yên trên (trung bình 2.2). Trong 50 bán cầu não ở nghiên cứu của Gibo và cs, 39% xuất phát từ mặt sau trong của động mạch cảnh trong phía trên mỏm yên trước, 35% từ mặt trong, 24% mặt sau và khoảng 2% từ mặt khác. Số lượng động mạch cấp máu cho cuống tuyến yên xuất phát từ thông sau ít hơn số lượng động mạch yên trên. Các động mạch yên trên cấp máu cho cuống tuyến yên và tuyến yên, thần kinh thị giác và giao thoa và sàn não thất ba. Các động mạch nào tạo vòng nối với các nhánh cùng tên bên đối diện và các động mạch yên dưới (nhánh của động mạch cảnh trong trong xoang hang) tạo thành đám rối động mạch xung quanh và dọc theo cuống tuyến yên, còn được gọi là hệ thống cửa. Có thể xác định được cuống tuyến yên trong mổ dựa vào các động mạch này.
Động mạch mắt là nhánh chính đầu tiên và là nhánh duy nhất có hướng vào trong. Động mạch mắt thường xuất phát từ 1/3 trong bề mặt của động mạch cảnh trong trên mỏm yên trước, ngay sau chỗ thoát ra khỏi xoang hang, bên dưới thần kinh thị giác và phía trong mỏm yên trước. Nó xuất phát phía trên 1/3 trong của mặt trên động mạch cảnh trong trên mỏm yên trước trong 78%, 22% từ 1/3 giữa. Động mạch mắt tách ra phía trên xoang hang 89%, trong xoang hang 8%, 3% không có động mạch mắt. Nó chạy ra ngoài để đi vào ống thị giác. Trong khi phẫu thuật, khi mở mặt bên của ống thị giác, như trong trường hợp phẫu thuật túi phình động mạch mắt, cần chú ý để không làm thương tổn động mạch này. Động mạch nằm dưới ngoài thần kinh thị giác trong hầu hết các trường hợp. Trong phần nằm trong sọ rất ngắn, nó có thể cho một số nhánh xuyên gọi là các động mạch Dawson, hướng từ trước ra sau cấp máu cho mặt dưới của thần kinh thị giác và giao thoa.
Phần trong ổ mắt của động mạch mắt chia thành 3 đoạn, đoạn đầu tương đối ngắn, bắt đầu từ chỗ động mạch đi vào ống thị giác tới chỗ động mạch bắt chéo thần kinh thị giác. Đoạn 2 bắt đầu từ chỗ động mạch quay lên trên và vào trong so với thần kinh thị giác. Đoạn 3 là đoạn nằm giữa chỗ động mạch đi ngang qua thần kinh và chỗ động mạch bắt đầu phân nhánh. Động mạch mắt phân nhánh thành nhánh nhãn cầu, oor mawts và nhánh ngoài ổ mắt. Các nhánh nhãn cầu bao gồm nhánh trung tâm võng mạc, nhánh thể mi trước và các nhánh thể mi sau, trong, ngoài. Các nhánh ổ mắt bao gồm nhánh lệ và các nhánh cấp máu cho các ở ngoài ổ mắt. Các nhánh ngoài ổ mắt bao gồm các động mạch sàng trước và sàng sau.
Hình 3.8.(tr 37) Trường mổ trước thái dương trái. Bên trái giao thoa được vén ra để bộc lộ cuống tuyến yên và các nguồn cấp máu của nó. 1. Động mạch cảnh trong, 2. Động mạch não trước, 3. Động mạch não giữa, 4. Động mạch cảnh trong phải, 5. Động mạch mắt phải, 6. Động mạch mạch mạc trước, 7. Động mạch thông sau, 8. Các nhánh xuyên vào chất thủng trước, 9. Động mạch yên trên, 10. Cuống tuyến yên, 11. Động mạch quặt ngước Heubner, 12. Tĩnh mạch sylvian sâu, 13. Tĩnh mạch sylvian sâu, 14. Động mạch thông sau phải, ON. thần kinh thị giác, Ch. Giao thoa thị giác, III. thần kinh vận nhãn, P*P. mỏm yên sau.
Đoạn thông sau
Đoạn thông sau của động mạch cảnh trong trên mỏm yên trước nằm giữa động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. Nhánh hằng định nhất của đoạn này chính là động mạch thông sau. Các nhánh xuyên có thể xuất phát từ đoạn thông sau. Trong nghiên cứu của Gibo và cs, có 1 nhánh xuyên chiếm 14%, 2 nhánh xuyên là 12%, 3 nhánh là 6% và có 68% không có nhánh nào. Động mạch thông sau xuất phát từ thành dưới bên, trong bể DNT cảnh. Động mạch thông sau chạy vào sau trong, bên dưới củ xám và phía trên hố yên và thần kinh vận nhãn. Động mạch thông sau tạo vòng nối với động mạch não sau ở bể dịch não tuỷ giữa 2 cuống đại não. Trên đường chạy ra sau để nối với động mạch não sau, động mạch thông sau chạy sát với màng cứng phủ lên mỏm yên sau và có thể dính vào phần màng cứng này. Vì vậy, động mạch thông sau có thể khó di động trong quá trình phẫu thuật. Kích thước động mạch thông sau thay đổi, thường lớn hơn ở trẻ em và nhỏ hơn ở người lớn. Ở người lớn, kích thước thông sau nhỏ hơn động mạch não sau. Tuy nhiên trong một số trường hợp, động mạch thông sau có thể to hơn, như trong thời kỳ bào thai. Hiện tượng này gọi là tuần hoàn phôi thai hoặc động mạch thông sau dạng phôi thai, thường đi kèm thiểu sản của đoạn P1 cùng bên.
Trong phẫu thuật, việc nhận ra động mạch thông sau ở dạng phôi thai là rất quan trọng. Trong trường hợp này, cần phải cố gắng hết sức không làm thương tổn động mạch thông sau vì có thể gây nên thiếu máu não vùng cấp máu của động mạch này. Động mạch thông sau dạng phôi thai chiếm khoảng 8% ở người lớn. Hình thái uốn lượn của động mạch thông sau cũng bị ảnh hưởng bởi tuần hoàn kiểu bào thai. Động mạch thông sau kích thước nhỏ hoặc bình thường sẽ chạy ra sau và vào để liên tục với động mạch não sau ở phía trong thần kinh vận nhãn. Động mạch thông sau dạng phôi thai chạy ra sau ngoài phía trên hoặc bên ngoài thần kinh vận nhãn. Một số bất thường khác ít gặp: không có động mạch thông sau một bên chiếm 3-11%. Ngoài ra còn có bất thường dạng hai động mạch thông sau hoặc động mạch thông sau dạng cửa sổ. Túi phình thường nằm ở ngã ba giữa động mạch thông sau và động mạch cảnh trong. Hướng của túi phình khác nhau trong mỗi trường hợp và có thể gây tổn thương thần kinh vận nhãn. Túi phình nằm trên thân động mạch thông sau hiếm gặp.
Nhiều động mạch xuyên xuất phát từ động mạch thông sau có tên gọi là các động mạch xuyên đồi thị trước. Các động mạch này cấp máu (theo thứ tự từ nhiều đến ít) phần trước thể vú của sàn não thất ba, chất thủng sau và hố liên cuống đại não, dải thị giác, cuống tuyến yên và giao thoa thị giác. Sau đó các động mạch này tiến đến đồi thị, vùng dưới đồi, vùng trên đồi và bao trong. Một trong những động mạch này luôn đi vòng ra trước thể vú và được gọi là động mạch trước thể vú hoặc động mạch đồi thị-củ xám. Các động mạch xuyên xuất phát từ nửa đầu của động mạch thông sau chiếm 54%, nửa sau chiếm 25% và phân bố đều trên toàn bộ động mạch thông sau chiếm 21%. Vì vậy, nếu phải thắt động mạch thì chỗ thắt càng gần với động mạch não sau càng tốt và không nên kẹp vào các động mạch xuyên, để đảm bảo cấp máu. Không có nhánh cấp máu cho chất thủng trước bắt nguồn từ động mạch thông sau mà là từ động mạch mạch mạc trước, động mạch não giữa, não trước và động mạch cảnh trong. Các động mạch xuyên đồi thị có thể nhìn thấy trên trục đốt sống nhưng có thể bị lẫn với các nhánh của động mạch não giữa.
Hình 3.9 (tr 38). Chất thủng trước nhìn từ dưới lên. Chất thủng trước là bề mặt dưới của hạch nền, nằm ở bề mặt của thuỳ trán sát nền sọ. Nó nhận các nhánh xuyên từ động mạch não trước, động mạch thông trước, động mạch quặt ngược Heubner, động mạch mạch mạc trước và động mạch não giữa. Không có nhánh nào cấp máu cho chất thủng trước từ động mạch thông sau. Chất thủng trước được giới hạn trước bởi vân khứu giác trong và ngoài, phía trong bởi dải thị giác, phía ngoài bởi liềm thuỳ đảo và phía sau là móc hồi hải mã của thuỳ thái dương. 1. Động mạch cảnh trong, 2. Động mạch não trước, 3. Động mạch não giữa, 4. Động mạch mạch mạc trước và các nhánh, 5. Động mạch thông sau, 6. Động mạch não sau, P1, 7. P2, 8. Động mạch xuyên đồi thị trước, 9. Động mạch xuyên đồi thị sau, 10. Các động mạch thị vân, 11. Gối động mạch não giữa, 12. Nhánh thái dương động mạch não giữa, 13. Viền thuỳ đảo, ON. Thần kinh thị giác, OT. Giải thị giác, I. Thần kinh khứu, III. Thần kinh vận nhãn, APS. Chất thủng trước.
Hình 3.10. (Tr 39). Móc hồi hải mã trái nhìn từ trong. Đường cắt dọc bên đi qua não thất III và thân não. Trung não đã được lấy bỏ để bộc lộ rõ mối liên quan giữa động mạch thông sau, động mạch mạch mạc trước, móc hồi hải mã và các bể dịch não tuỷ. Động mạch thông sau xuất phát từ mặt dưới ngoài của động mạch cảnh trong, chạy ra sau vào trong và xuống dưới. Nó tiếp nối với động mạch não sau ở chỗ giao giữa P1 và P2 của động mạch não sau. Động mạch này Liên quan ngoài với móc hồi hải mã. Chỗ xuất phát của động mạch não sau nằm trong bể dịch não tuỷ cảnh và chạy hướng về bể dịch não tuỷ liên cuống đại não. Động mạch mạch mạc trước xuất phát từ thành trong dưới của động mạch cảnh trong, chạy hướng vào trong, lên trên, lúc đầu nằm trong bể dịch đôngj mạch cảnh và sau đó đi vào bể dịch não tuỷ crural rồi xuyên qua sừng trán thái dương não thất bên ở một điểm gọi là điểm mạch mạc, ở đầu khe mạch mạc. Động mạch này liên quan đến phần trước trên của móc hồi hải mã. 1. Dưới đồi, 2. Cầu não, 3. Móc hồi hải mã, 4. Động mạch cảnh trong, 5. Động mạch não trước, 6. Động mạch thông sau, 7. Động mạch mạch mạc trước, 8. P1, 9. P2, 10. Các động mạch xuyên đồi thị sau, 11. Cột trụ, 12. Hồi thẳng, 13. Phần đuôi của thể trai, 14. Động mạch não giữa, 15. Dải khứu, 16. Đồi thị.
Động mạch cảnh trong đoạn mạch mạc
Đoạn mạch mạc của động mạch cảnh trong trên mỏm yên trước đi từ động mạch mạch mạc trước đến ngã ba động mạch cảnh trong. Có rất nhiều nhánh xuyên xuất phát từ đoạn này. Các nhánh xuyên xuất phát từ đoạn giữa động mạch thông sau và đông mạch mạch mạc trước cấp máu cho chất thủng trước, giải thị giác và móc hồi hải mã. Gibo và cs đã thấy đoạn này là chỗ xuất phát hay gặp nhất của các nhánh xuyên. Các nhánh xuyên thường xuất phát từ mặt sau động mạch cảnh.
Động mạch mạch mạc trước cấp máu cho đám rối mạch mạc, cho các nhánh đến trung não và các cuống đại não và bán cầu đại não. Nó đóng vai trò quan trọng trong việc cấp máu cho các vùng chức năng thị giác và vận động. Đường kính khoảng 1.2mm, khoảng một nửa động mạch thông sau ở chỗ xuất phát của động mạch này. Động mạch mạch mạc trước được chia thành 2 đoạn: đoạn trong bể dịch não tuỷ và đoạn đám rối. Đoạn đầu xuất phát từ mặt sau ngoài động mạch cảnh, đi vào bể dịch não tuỷ động mạch cảnh rồi đi vào khe mạch mạc. Đoạn này được chia thành 2 phần trước và sau ở bờ trước của thể gối ngoài. Động mạch chạy sát giải thị giác và bể dịch não tuỷ crural. Chỗ xuất phát của động mạch là bên ngoài dải thị giác, chạy ra sau và vào trong. Sau đó, động mạch chạy xuống dưới và dọc theo bờ trong của dải thị giác để đi tới bờ ngoài của cuống đại não. Ở bờ trước của thế gối ngoài, động mạch mạch mạc trước một lần nữa chạy ngang của dải thị giác, từ trong ra ngoài, chạy qua phía dưới ngoài của bể dịch crural và đi đến bờ trên trong của móc hồi hải mã. Sau đó động mạch đi qua khe mạch mạc để vào đám rối mạch mạc trong sừng thái dương của não thất bên. Đoạn này động mạch có thể phân thành một vài nhánh. Trong lòng ngã ba não thất gần sừng thái của não thất bên, động mạch mạch mạc trước tạo vòng nối với động mạch mạch mạc sau, là một nhánh của động mạch não sau. Động mạch mạch mạc sau cấp máu cho một phần đám rối mạch mạc ở não thất bên cho tới lỗ Monro và não thất ba.
Từ động mạch mạch mạc trước có nhiều nhánh xuyên đi ra. Các nhánh chia ra ở các bể dịch não tuỷ và ở các đám rối mạch mạc. Kiểu phân chia các nhánh xuyên này rất phức tạp. Các nhánh trên cao đi vào chất thủng trước và chất thủng sau và dải thị giác. Các nhánh xa đi đến thể gối ngoài hoặc sau hơn, đi xuyên qua tổ chức não để đến cấp máu cho nửa dưới của cánh tay sau của bao trong, dải thị sau của bao trong và nơi xuất phát của các tia thị. Các nhánh bên và dưới chạy đến thuỳ thái dương và móc hồi mã sau đó đi qua tổ chức não cấp máu cho nhân hạch, phần trước hồi hải mã và hồi răng. Các nhánh giữa bao gồm nhóm gần và xa. Các nhánh gần đi xuyên qua cuống đại não và các nhánh xa đi vào thể gối ngoài. Các nhánh gần đi vào chất đen, một phần nhân đỏ, một phần vùng trên đồi thị và thỉnh thoảng đến phần ngoài của nhân đồi thị phía trước và phía ngoài não thất. Các nhánh xa cấp máu cho nửa trước ngoài của thể gối ngoài.
Rhoton và cs đã quan sát thấy động mạch mạch mạc trước và các nhánh của động mạch cảnh trong gần đó cùng cấp máu cho một vùng, có sự thay đổi về cấp máu qua lại giữa hai nguồn này. Vùng bao trong cũng có hiện tượng cấp máu qua lại giữa động mạch não sau, động mạch thông sau và động mạch não giữa. Khi động mạch thông sau nhỏ, động mạch mạch mạc trước có thể tăng lượng cấp máu cho thể gối và 1/3 trước của bao trong. Ngược lại, nếu động mạch mạch mạc trước nhỏ, động mạch thông sau có thể tăng cường cấp máu cho phần lớn cánh tay sau của bao trong.
Hình 3.11 (tr 40). Đa gia Willis nhìn từ dưới nền. Giao thoa thị giác được kéo xuống dưới để bộc lộ phức hợp động mạch não trước, thông trước. Tuần hoàn não trước tạo vòng nối với tuần hoàn sau thông qua động mạch thông sau và nối với bên đối diện qua động mạch thông trước. Động mạch thông trước nối với động mạch não trước ở bể dịch giao thoa thị giác, phía trên giao thoa. Các động mạch này cho các nhánh xuyên tới vùng hạ đồi (các động mạch hạ đồi) và chất thủng trước. Động mạch thông sau nối giữa động mạch cảnh trong và chỗ giao giữa P1 và P2 của động mạch não sau, trong hố giữa cuống đại não. 1. Động mạch cảnh trong, 2. Động mạch não trước, 3. Động mạch não giữa, 4. Động mạch thông trước, 5. Các động mạch dưới đồi, 6. Động mạch thông sau, 7. Động mạch mạch mạc trước, 8. Các động mạch thị vân, 9. Động mạch não sau, 10. Động mạch đồi thị-thể gối, 11. Hồi thẳng, 12. Thể gối ngoài, 13. Thể vú, ON. Thần kinh thị giác, I. Dải khứu, III. thần kinh vận nhãn.
Hình 3-12 (tr 41). Tương tự hình 3.11. Động mạch quặt ngược Heubner thường xuất phát từ đoạn gần của động mạch não trước đoạn A2. Sau đó, nó chạy ra trước và lên trên A1, xuyên vào phần bên của chất thủng trước. 1. Động mạch cảnh trong, 2. Động mạch não trước, 3. Động mạch thông trước, 4. Động mạch não giữa, 5. Đoạn A2 của động mạch não trước, 6. Động mạch quặt ngược, 7. Động mạch thông sau, 8. Các động mạch đồi thị- thể gối, 9. Động mạch não sau, 10. Động mạch mạch mạc trươcs, 11. Động mạch thị vân, 12. Hồi thẳng, ON. Thần kinh thị giác, I. Dải khứu, III. Thần kinh vận nhãn, APS. Chất thủng trước.
Hình 3-13(tr 41). Trường mổ trước thái dương trái. Động mạch cảnh trong được vén vào trong để bộc lộ được động mạch thông sau, đoạn từ động mạch cảnh trong đến bể dịch giữa cuống não. 1. Động mạch cảnh trong, 2. Ngã ba động mạch cảnh trong, 3. Động mạch não giữa, 4. Động mạch thông sau, 5 đoạn M1, 6. Các nhánh thái dương của động mạch não giữa, 7. Động mạch tuberomammillary, 8. Màng Lilliequist, 9. Lá tận cùng, 10. Tĩnh mạch Sylvian sâu dẫn máu đến xoang hang, 11. Tĩnh mạch Sylvian nông, ON. Thần kinh thị giác, P*P. Mỏm yên sau.
Hình 3.14 (tr 42). Đường mổ pterional phải. Khe Sylvian phải đã được phẫu tích và các bể dịch ở nền sọ đã được mở. Động mạch cảnh trong phải đã được vén sang bên để bộc lộ động mạch thông sau kiểu phôi thai. 1. Động mạch cảnh trong, 2. Ngã ba động mạch cảnh trong, 3. Động mạch não giữa, 4. Động mạch não trước, OT. Dải thị giác.