15/09/2021
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÓNG MẶT
1. ĐỊNH NGHĨA
Chóng mặt là một ảo giác hoàn toàn trái ngược về mặt vận động hoặc về tư thế của người bệnh. Từ chóng mặt dùng để chỉ tất cả những cảm giác mất thăng bằng có nguồn gốc từ cơ quan tiền đình. Chóng mặt có thể biểu hiện dưới dạng những cảm giác quay đảo của chính người bệnh hoặc đồ vật xung quanh hoặc cả hai. Khi không có hiệntượng quay, người bệnh thường dùng từ mất thăng bằng. Cảm giác mất thăng bằng cũng là một triệu chứng có nguồn gốc do rối loạn chức năng cơ quan tiền đình mà cảm giác quay chỉ là một biểu hiện đặc biệt của cảm giác mất thăng bằng.
2. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân chóng mặt được chia thành ba nhóm:
2.1. Do bệnh lý mê đạo
a. Bệnh lý thạch nhĩ
− Chóng mặt kịch phát lành tính.
− Thiểu sản thạch nhĩ.
b. Nhiễm độc tiền đình
Do thuốc, kháng sinh aminozid. Tổn thương trực tiếp vào cơ quan tiền đình, các tế bào giác quan tiền đình có lông chuyển. Tổn thương tai trong cũng có thể gián tiếp do thuốc làm suy giảm chức năng thận.
c. Rò ngoại dịch tai trong
− Chấn thương: chủ yếu do vỡ xương đá.
− Rò ngoại dịch tự phát thường xảy ra vào những đợt có tăng áp lực nội dịch tai trong.
− Do sang chấn vào vùng khớp bàn đạp tiền đình như thay thế xương bàn đạp bằng một trụ dẫn quá dài.
− Sau viêm mê nhĩ do lao, giang mai.
− Kích thích âm thanh quá mạnh.
− Cholesteatoma.
d. Bệnh chuyển hóa
− Thuốc lợi tiểu.
− Bệnh rối loạn chuyển hóa toàn thể làm tăng lipid máu gây tăng xơ hóa nội mạch cung cấp máu cho tiền đình.
− Rượu.
e. Bệnh viêm tai
− Viêm tai mạn tính: gây viêm mê nhĩ thanh dịch, viêm mê nhĩ mủ cấp, viêm mê nhĩ mạn tính.
− Viêm tai giữa cấp tính: gây viêm mê nhĩ thanh dịch, viêm mê nhĩ hủy hoại.
− Viêm tai thanh dịch: gây rối loạn áp lực tai giữa làm biến đổi áp lực giữa hai cửa sổ tròn và bầu dục.
− Viêm tai giữa cholesteatoma: gây viêm mê nhĩ cấp và viêm mê nhĩ mạn tính có kèm theo rò mê nhĩ.
− Viêm tai do lao.
− Bệnh Wegener.
− Sau phẫu thuật tai: có thể do rò mê nhĩ, viêm mê nhĩ, rối loạn thông khí vòi nhĩ.
f. Bệnh xốp xơ
g. Bệnh lỏng khớp bàn đạp - tiền đình
− Hiện tượng Tulio: Tulio kinh điển, Tulio thạch nhĩ.
− Hiện tượng Hennebert
− Hội chứng tăng chuyển động xương bàn đạp.
h. Hội chứng Ménière
2.2. Do nguyên nhân sau mê đạo
− Viêm dây thần kinh tiền đình: nguyên nhân hiện nay người ta đều cho là do viêm ngược dòng bởi virus
− U dây VIII: khởi đầu là triệu chứng tiền đình sau đó là suy giảm thính lực từ từ kèm theo ù tai âm cao do chèn ép dây thần kinh ốc tai.
− U góc cầu tiểu não: u màng não, phình mạch, u nang..
2.3. Do nguyên nhân ở trung tâm tiền đình hành não và trên hành não
a. Bệnh lý mạch máu não
− Thiểu năng tuần hoàn động mạch cột sống - thân nền: là nguyên nhân thường gặp của triệu chứng chóng mặt ở người trên 50 tuổi do có hiện tượng thiếu máu mê đạo hay thiếu máu vùng thân não. Các triệu chứng bao gồm: ảo giác hoặc nhìn không rõ, song thị, giảm trương lực cơ, rối loạn ngôn ngữ. Các triệu chứng này có thể xuất hiện cùng với đợt chóng mặt hay riêng biệt. Nguyên nhân do xơ vữa động mạch dưới đòn hoặc cột sống thân nền.
− Hội chứng Wallenberg: do tắc động mạch đốt sống dẫn tới thiếu máu cục bộhoặc nhồi máu ở góc bên hành não, sau trám hành gây nên tổn thương các nhân tiền đình giữa và dưới.
b. Bệnh lý u não
− U tiểu não hoặc áp xe tiểu não
− U hành cầu não
− U củ não sinh tư
− U trên lều tiểu não
c. Bệnh thần kinh trung ương
− Bệnh xơ cứng rải rác
− Bệnh rỗng hành não
− Bệnh Tabès
− Bệnh thất điều gia truyền
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Các rối loạn tiền đình tự phát
a. Chóng mặt
Chóng mặt do thương tổn ở phần tiền đình ngoại biên (mê nhĩ) có đặc điểm sau:
− Cảm giác bị quay tròn hoặc lắc qua lắc lại. Có thể thấy mọi vật xung quanh quay đảo hoặc chạy qua trước mắt theo một hướng nhất định. Hướng quay có thể ngang hoặc có thể dựng đứng.
− Chóng mặt thường xuất hiện thành từng cơn, nhất là khi cử động hoặc thay đổi tư thế đầu. Ngoài cơn, người bệnh có thể đi lại được.
− Chóng mặt thường xuất hiện cùng với các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật: buồn nôn, nôn, da xanh tái, huyết áp hạ..
− Chóng mặt có thể kèm theo ù tai, điếc tiếp nhận và các triệu chứng này hợp thành hội chứng tiền đình.
b. Động mắt
* Động mắt tự phát: là hiện tượng hai nhãn cầu cùng bị giật về một hướng. Động mắt. Bao gồm hai động tác chiều hướng trái ngược nhau: hướng giật chậm và hướng giật nhanh.
Người ta qui ước mọi hướng giật nhanh là hướng động mắt. Động mắt tự phát là động mắt xuất hiện khi bệnh nhân ngồi mắt nhìn thẳng về phía trước, mở mắt hoặc nhắm mắt. Động mắt thường có ba chiều hướng: hướng ngang, hướng đứng và hướng chéo.
Động mắt tự phát chia làm ba loại:
- Động mắt tiền đình: có đủ hai pha giật nhanh và chậm, là loại động mắt ngang. Động mắt này có đặc điểm là tốc độ pha chậm của động mắt sẽ bị chậm lại khi mở mắt trong ánh sáng và nhìn cố định vào một điểm so với khi nhắm mắt. Bất cứ loại động mắt nào không có ít nhất từ một trong ba tính chất trên thì đó là loại động mắt trung ương hoặc động mắt thị giác.
− Động mắt trung ương: không có ba tính chất của động mắt tiền đình nêu trên.
− Động mắt thị giác là động mát có tính chất nghề nghiệp như động mắt của người thợ mỏ…
* Động mắt tư thế: chỉ xuất hiện khi thay đổi tư thế của đầu đơn thuần hoặc cả thân mình, chia làm hai loại:
− Động mắt tư thế tĩnh: xuất hiện khi người bệnh nằm ngửa, nghiêng phải hoặc trái. Động mắt này kéo dài nếu người bệnh vẫn giữ nguyên tư thế nằm.
− Động mắt tư thế kịch phát: chỉ xuất hiện khi thay đổi tư thế đột ngột và biến mất sau 30 giây đến 1 phút.
c. Lệch ngón tay: có hai nghiệm pháp.
− Nghiệm pháp chỉ thẳng ngón tay: người bệnh không thể giữ cho hai ngón tay của mình thẳng với ngón tay thầy thuốc khi họ nhắm mắt. Nếu bệnh nhân có thương tổn mê nhĩ thì hướng lệch của ngón tay sẽ đối lập với hướng động mắt gọi là mê nhĩ ngoại biên.
− Nghiệm pháp đặt lại ngón tay chỉ: bệnh nhân và thầy thuốc ngồi đối diện nhau. Bảo bệnh nhân nhắm mắt và dùng ngón tay trỏ phải chỉ vào đầu gối mình và chỉ vào ngón tay cái trái của thầy thuốc. Sau đó lại dùng ngón tay trỏ trái chỉ đầu gối mình và chỉ ngón tay cái phải của thầy thuốc. Trong trường hợp bệnh lý, người bệnh sẽ chỉ ngang sang phải hoặc sang trái.
d. Mất thăng bằng
Nghiệm pháp Romberg: bệnh nhân đứng thẳng, hai chân chụm lại, nhắm mắt. Nếu có rối loạn thăng bằng, bệnh nhân sẽ nghiêng người về một bên hoặc ngã về một bên.
− Nghiệm pháp Foix-The'venard: để bệnh nhân đứng thẳng trong tư thế “nghiêm”, thầy thuốc dùng ngón tay đẩy khẽ vào ngực bệnh nhân làm cho bệnh nhân mất thăng bằng. Bình thường cơ cẳng chân trước và cơ duỗi chung ngón chân sẽ co lại và làm cho các ngón chân nhấc lên khỏi mặt đất. Nếu bệnh nhân bị giảm trương lực cơ thì các ngón chân sẽ không nhấc lên và nếu đẩy mạnh hơn bệnh nhân sẽ ngã về phía sau.
− Nghiệm pháp Babinski-weill (nghiệm pháp đi hình sao): bệnh nhân nhắm mắt đi thẳng và giật lùi 6 lần, mỗi lần 8 bước từ điểm A đến điểm B. Nếu người bình thường sẽ đi thẳng đến điểm B và lùi về đúng điểm A. Người bệnh sẽ đi lệch về phía bên mê nhĩ bị tổn thương. Đường đi của người bệnh sẽ vẽ thành hình ngôi sao trên mặt đất.
e. Đánh giá kết quả
− Tổn thương tiền đình ngoại biên: động mắt đánh về bên tai đối diện, các nghiệm pháp tiền đình tự phát lệch về bên tai bệnh. Các nghiệm pháp này đều xuất hiện một cách đầy đủ. Người ta gọi tập hợp các triệu chứng xuất hiện như vậy là đầy đủ và hài hòa.
− Tổn thương tiền đình trung ương: các triệu chứng tiền đình tự phát xuất hiện không đầy đủ và không hài hòa chẳng hạn động mắt lại đánh về cùng bên với hướng ngã trong nghiệm pháp Romberg hoặc lệch ngón tay chỉ.
3.2. Các nghiệm pháp kích thích tiền đình
Các nghiệm pháp tiền đình tự phát có giá trị định tính đối với các cơ quan tiền đình thì các nghiệm pháp khám kích thích cơ quan tiền đình mang tính định lượng.
a. Nghiệm pháp nhiệt: người thử nghiệm nằm trên bàn khám, đầu được nâng lên 30 độ. Tai phải và tai trái của người thử nghiệm lần lượt được bơm nước 44o và 30o mỗi lần bơm cách nhau 15 phút, khối lượng nước bơm là 200ml trong 30 giây. Những thông số được đánh giá: thời gian tiềm tàng (bình thường 20-30 giây); Thời gian động mắt (bình thường 60-90 giây).
b. Nghiệm pháp quay giao động: người thử nghiệm ngồi trên ghế quay, đầu cố định trong tư thế cúi 30o và đeo kính Frenzel. Ghế sẽ quay sang phải rồi sang trái với biên độ giảm dần (dao động tắt dần kiểu con lắc). Động mắt xuất hiện sẽ được ghi lại bằng máy điện động nhãn kế (Electronystagmographe).
c. Thử nghiệm OKN (Optokinéticus nystagmus: động mắt thị vận) là nghiệm pháp gây kích thích động mắt bằng ánh sáng. Các sọc sáng chuyển động được chiếu lên một màn ảnh sẽ gây ra động mắt cho người thử nghiệm khi quan sát sự chuyển động của các sọc sáng đó và được gọi là động mắt OKN.
4. ĐIỀU TRỊ
Mục đích điều trị là cắt cơn chóng mặt.
4.1. Điều trị nội khoa
a. Điều trị cơn chóng mặt cấp
Người bệnh được đặt trong phòng tối yên tĩnh, tránh các cử động, các kích thích tâm lý.
− Thuốc: huyết thanh ngọt ưu trương.
− Thuốc chống nôn: atropin, metoclopramid, dimenhydrinat..
− Thuốc chống chóng mặt: tanganil..
− Thuốc an thần: seduxen..
b. Điều trị chặn cơn chóng mặt kịch phát:
− Tránh các kích thích tâm lý, tránh di chuyển bệnh nhân, thay đổi tư thế đột ngột, nơi ồn ào nhiều ánh sáng, tránh tắm lạnh.
− Chế độ ăn: tránh ăn socola, lạp xường, xúc xích, mì chính, tránh uống rượu, cocacola, café.
− Thuốc: lợi tiểu, tanakan, duxil, cinarizin, serc, kháng histamin, steroid, an thần, aspirin…
c. Điều trị nguyên nhân
Tùy theo nguyên nhân chóng mặt mà chọn phương pháp điều trị thích hợp. Điều trị cơn chóng mặt kịch phát lành tính: điều trị bảo tồn dùng phương pháp đổi thế nằm đưa thạch nhĩ về vị trí ban đầu hoặc phẫu thuật bít lấp ống bán khuyên sau không cho thạch nhĩ rơi vào vùng này (nếu điều trị bảo tồn không mang lại kết quả).
Điều trị nguyên nhân nhiễm độc: ngừng ngay các tác nhân gây nhiễm độc, huyết thanh ngọt ưu trương (Glucose 30%) tiêm truyền tĩnh mạch. Sử dụng thuốc steroid, lợi tiểu, thuốc phục hồi tế bào, thần kinh tiền đình (Nevramin, B1, B12 liều cao).
Rò ngoại dịch tai trong do chấn thương: phẫu thuật bít lấp đường rò.
Viêm tai trong có mủ: khoét mê nhĩ hủy diệt tiền đình kết hợp kháng sinh liều cao.
Viêm tai giữa: phẫu thuật giải quyết bệnh tích viêm kết hợp bít lấp rò ống bán khuyên.
4.2. Điều trị ngoại khoa
a. Phẫu thuật thần kinh sọ não: phình mạch, mảng vôi hóa thành mạch hoặc thoái hóa đốt sống cổ gây chèn ép động mạch đốt sống
b. Phẫu thuật thuộc phạm vi tai mũi họng: điều trị bệnh Ménière như mở túi nội dịch, cắt dây thần kinh tiền đình, phẫu thuật hủy diệt mê nhĩ
